Accidenti cerebrovascolari emorragici
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Il 15% circa degli ACV è causato da una emorragia cerebrale, che può essere di tipo
ipertensivo, in genere massiva, o subaracnoidea.
Eziologia e patogenesi
L'ipertensione è la causa più frequente di emorragia cerebrale. È sufficiente
che la pressione arteriosa sia moderatamente aumentata e non è necessario che l'entità
dell'ipertensione sia tale da soddisfare i parametri dell'ipertensione maligna.
Stadio iniziale dell'ipertensione.
Le arteriole e i capillari intracerebrali vengono danneggiati e il sangue fuoriesce
nei tessuti circostanti. Questo ha come effetto un aumento della pressione intracranica
regionale, che provoca la rottura di nuovi vasi di piccolo calibro. In tal modo
si sviluppa una emorragia estesa che si arresta solo quando la pressione intravascolare
e la pressione tissutale si equilibrano.
Ipertensione cronica.
A causa del sovraccarico cronico, i vasi si ispessiscono e si instaurano processi
degenerativi. Si formano così dei piccoli sacchi aneurismatici della parete vascolare
(i cosiddetti microaneurismi), che solitamente rappresentano i punti dove si verifica
la rottura del vaso. Altre cause sono le malformazioni artero-venose e i microangiomi
delle pareti capillari, le metastasi, la terapia con anticoagulanti orali e i traumi.
Localizzazione e manifestazioni cliniche
Le localizzazioni tipiche sono i nuclei della base e la capsula interna, ma si verificano
frequentemente anche emorragie lobari e infratentoriali. Le emorragie in sedi atipiche
non sono caratteristiche dell'ipertensione, ma debbono far sospettare la presenza
di un angioma o di metastasi.
Sintomatologia generale.
Cefalea, nausea e vomito sono presenti praticamente in tutti i casi di emorragia.
La perdita di coscienza (e a volte il coma) è più frequente che nelle ischemie,
soprattutto nei casi in cui l'emorragia invada un ventricolo (in questo caso la
prognosi è decisamente sfavorevole).
Putamen (50% dei casi).
Si osservano emiparesi e perdita di sensibilità a carico dell'emisoma controlaterale.
Lo sguardo subisce una deviazione coniugata verso il lato colpito e la pupilla del
lato affetto, normale nelle fasi iniziali, diviene in un secondo tempo dilatata.
Nelle emorragie di piccole dimensioni a carico del lato sinistro si osserva afasia,
mentre in quelle di grandi dimensioni vi sono alterazioni della coscienza
Midollare di un lobo cerebrale (16%). Nelle emorragie della midollare del
lobo occipitale si verificano un'emiparesi transitoria e un'emianopsia controlaterale,
senza comparsa di reperti a carico di occhio e pupilla.
Talamo (12%). E' caratteristico il riscontro di una lieve emiparesi controlaterale
associata ad un'importante alterazione della sensibilità a carico del medesimo emisoma.
In caso di localizzazione sinistra, si verifica afasia. Le palpebre sono entrambe
retratte, gli occhi sono puntati verso il basso e verso il centro, vi è impossibilità
a dirigere lo sguardo verso l'alto (paralisi dello sguardo verso l'alto); le pupille
di ambo i lati reagiscono alla luce.
Ponte (8%). Vi è rapida perdita di coscienza e i pazienti vanno incontro
precocemente a tetraplegia e coma. Le pupille sono spesso miotiche e il riflesso
alla luce è conservato. La motilità oculare orizzontale è alterata, mentre i movimenti
verticali sono conservati. La prognosi è sfavorevole.
Cervelletto (8%). All'inizio è facile che la sintomatologia cerebellare (atassia
localizzata alle estremità) sia trascurata. Non si osserva emiparesi, la pupilla
del lato colpito è in genere moderatamente miotica e gli occhi sono leggermente
deviati in direzione controlaterale. Vi è una limitazione dei movimenti oculari
in direzione del lato colpito. Vi può essere una paralisi del nervo oculomotore
estemo. Nelle emorragie cerebellari vi è un rischio aumentato di erniazione .
Nucleo caudato (6%). Il quadro generale è aspecifico: prevalgono la cefalea e lo
stato confusionale. È possibile osservare un'emiparesi controlaterale (transitoria)
e miosi pupillare dal lato colpito. Gli occhi sono deviati verso il lato colpito
e vi è una leggera ptosi palpebrale.
Diagnosi
L'emorragia può essere evidenziata mediante la TC, a distanza di un'ora, oppure
mediante RMN. L'emorragia si presenta come una zona iperdensa circondata da un alone
ipodenso (edema). In caso di sospetto di malformazioni artero-venose, è indicato
eseguire una angiografia digitale mediante sottrazione di immagini.
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