Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Prima dell'avvento della medicina moderna, si riteneva che Giove Pluvio scagliasse un fulmine sulla testa della persona colpita da ictus cerebrale, donde il nome di "ictus" alla patologia che significa letteralmente " persona che è stata colpita", dal verbo latino "iàceo", cioè "scaglio", per esempio "iacere pila", ovvero scagliare i giavellotti e, nel caso nostro, la persona "ictata" è quella che è stata colpita dal fulmine dalla divinità o Diòs, appunto Giove.
Ritornando a noi, cosa consigliare al paziente per evitare questa patologia? Facciamo l'esempio che un paziente, con storia di ictus cerebrale in famiglia, si presenti al suo medico curante. Quali sono i consigli che il medico può dare per prevenire l'evento ictale prima che questo si verifichi?
La cessazione dal fumo di sigaretta riduce il rischio di ictus ed è pertanto
raccomandata nei soggetti di qualsiasi età e sesso e per i fumatori sia moderati
che forti.
L'uso di tecniche multimodali per la cessazione del fumo di sigaretta, inclusi
il counseling, i sistemi di sostituzione della nicotina, i farmaci orali per
l'interruzione del fumo, può risultare utile nel contesto di una strategia
globale per la cessazione stessa.
Lo svolgimento di una regolare attività fisica è raccomandato per la prevenzione
dell'ictus anche in considerazione degli effetti protettivi verso lo sviluppo di
malattie metaboliche e cardiovascolari.
E' raccomandato limitare l'eventuale consumo voluttuario giornaliero di bevande
alcoliche
a non più di 1 unità alcolica per le donne (12 g equivalenti a 125 ml di vino a
media
gradazione) e 2 unità per l'uomo (24 g equivalenti a 250 ml di vino a media
gradazione).
è raccomandato mantenere il peso corporeo entro l'intervallo di normalità (BMI
18,5-25),
prestando una specifica attenzione all'accumulo di grasso viscerale.
E' raccomandato un apporto di fibra alimentare di almeno 25 g/die attraverso il
consumo
di un'adeguata varietà di alimenti di origine vegetale quali frutta, verdura,
cereali integrali
e legumi.
è raccomandato seguire una dieta a ridotto carico glicemico.
è raccomandato mantenere un consumo di sale inferiore a 5 g/die (sodio < 2 g/die)
e un
apporto di potassio uguale o superiore a 4 g/die.
è raccomandato mantenere un'assunzione adeguata di calcio e di magnesio con la
dieta
in relazione all'età (vedi LARN).
Il ricorso alla supplementazione di calcio non è raccomandato eccetto che in
casi particolari, come l'ipoparatiroidismo e l'ipocalcemia sintomatica (cioè con
parestesie,
contrazioni muscolari anomale, alterazioni elettrocardiografiche tipiche).
è raccomandato integrare la carenza di vitamina D
diagnosticata sulla base del
riscontro
di basse concentrazioni plasmatiche di 25-idrossicolecalciferolo.
è raccomandato il consumo di almeno cinque porzioni di
frutta e verdura come
fonte di
fibra alimentare, di minerali (potassio, magnesio), di vitamine (acido folico,
vitamina C) e
di altre sostanze nutritive.
E' raccomandato il consumo regolare di frutta secca a guscio (20-30 g/die).
è raccomandato consumare con regolarità cereali integrali
come fonte di fibra
alimentare,
vitamine, minerali e altre sostanze nutritive.
è raccomandato limitare nella dieta il consumo di
carne rossa e carni
trasformate.
E' raccomandato un regolare consumo di latte e derivati del latte, anche in
ragione del
contenuto di calcio, preferendo i prodotti a ridotto contenuto di grassi e di
sale.
E' raccomandato consumare almeno due volte a settimana
pesce grasso o
semigrasso,
anche per gli effetti globalmente favorevoli sulla
prevenzione cardiovascolare.
L'olio extravergine d'oliva è raccomandato come principale condimento per
l'effetto
protettivo legato soprattutto al contenuto in polifenoli.
è raccomandato preferire il consumo voluttuario di tè (soprattutto tè verde),
caffè o
cioccolato fondente a quello di bevande zuccherate.
è raccomandato preferire un modello alimentare di tipo mediterraneo, ricco di
frutta,
verdura, cereali non raffinati, con moderate quantità di latte e derivati a
basso contenuto
di grassi e di sale, olio extravergine come condimento, frutta secca a guscio,
pesce
azzurro, poche carni rosse o trasformate, e un moderato consumo di vino ai
pasti.
E' raccomandato effettuare screening regolare per il riconoscimento dell'ipertensione
arteriosa sia sistolica che diastolica e instaurare un appropriato trattamento,
che includa
le modificazioni dello stile di vita.
L'obiettivo indicato del trattamento antipertensivo è di raggiungere valori di
pressione
arteriosa sistolica <140 mmHg; nei pazienti anziani fragili il trattamento è
indicato se i
valori di pressione sistolica sono > 160 mmHg con un obiettivo tra 150 e 140
mmHg.
Nell'ambito della terapia antipertensiva è raccomandato l'uso di diuretici,
beta bloccanti, calcio antagonisti, ACE inibitori e antagonisti recettoriali
dell'angiotensina
II, da soli o in
particolari combinazioni.
L'associazione fra ACE inibitore e antagonista recettoriale dell'angiotensina II
non è
indicata.
Nei pazienti anziani con ipertensione sistolica isolata è raccomandato l'impiego
di tutti i
farmaci anti-ipertensivi con tuttavia una preferenza per diuretici e calcio
antagonisti.
Nel paziente con fibrillazione atriale associata a stenosi mitralica reumatica è
raccomandata la terapia anticoagulante orale con farmaci AVK mantenendo un INR
tra
2 e 3 indipendentemente da altri fattori di rischio.
Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare è raccomandato stratificare
il rischio di
ictus con il punteggio CHA2
DS2-VASc.
Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare ad alto rischio di ictus
(punteggio
CHA2
DS2-VASc > 2) è raccomandata la terapia anticoagulante orale con NAO o AVK (per
AVK mantenendo l'INR tra 2 e 3).
Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare a rischio moderato di ictus
(punteggio
CHA2DS2-VASc =1) e basso rischio emorragico è indicata la terapia anticoagulante
orale con NAO o AVK (per AVK mantenendo l'INR tra 2 e 3). Nei pazienti che
rifiutano di
assumere l'anticoagulante o per i quali si ravvisano limitazioni all'uso, è
indicato scegliere
tra la terapia con ASA 100 mg + clopidogrel 75 mg o la sola terapia
antiaggregante con
ASA 325 mg die (meno efficace).
Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare a basso rischio di ictus
(punteggio
CHA2
DS2
-VASc = 0) non è indicata la terapia antitrombotica.
Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare in terapia anticoagulante
orale con AVK
non in grado di mantenere l'INR nel range terapeutico è indicata la terapia con
NAO.
Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare non è indicata la terapia
con dabigatran
o rivaroxaban se la clearance della creatinina è al di sotto di 30 mL/min e con
apixaban se
la clearance della creatinina è al di sotto di 25 mL/min.
Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare e insufficienza renale non
grave è
raccomandato il dosaggio ridotto di NAO come segue:
- rivaroxaban 15 mg una volta al giorno se clearance della creatinina 30-49
ml/min
- apixaban 2,5 mg 2 volte al giorno se creatininemia 1,5-2,5 mg/dl (ma clearance
della
creatinina > 25 ml/min) e almeno uno tra:
• età ≥ 80 anni,
• peso < 60 Kg
Gli RCT che hanno valutato l'impiego dei NAO in pazienti con fibrillazione atriale Non
Valvolare hanno escluso pazienti con clearance della creatinina al di sotto dei
30 ml/min (25 ml/min per apixaban). L'impiego di rivaroxaban in pazienti con clearance
della
creatinina 15-29 ml/min e di apixaban in pazienti con clearance della creatinina
15-24
ml/min è stato approvato sulla base di dati farmacocinetici. Dabigatran non è
indicato in
pazienti con clearance della creatinina al di sotto di 30 ml/min.
Agli effetti della prevenzione primaria dell'ictus è raccomandato il
trattamento dell'ipercolesterolemia con le statine, in aggiunta alle modifiche dello stile
di vita, nei
pazienti coronaropatici o in presenza di altre comorbidità ad alto rischio,
quali ad esempio
il diabete.
Agli effetti della prevenzione primaria dell'ictus, il trattamento con statine
ad alta intensità
(atorvastatina 40 mg o rosuvastatina 20 mg) è raccomandato nei pazienti ad alto
rischio
per patologie vascolari.
Agli effetti della prevenzione dell'ictus, il trattamento con statine a media
intensità
(simvastatina 20-40 mg, atorvastatina 10-20 mg o rosuvastatina 5-10 mg) è
raccomandato
nei pazienti a moderato rischio per patologie vascolari.
Se la terapia con statine a dosaggio pieno non è in grado di raggiungere valori
ottimali di
colesterolo LDL, è indicata l'associazione con ezetimibe.
La diagnosi e la terapia del diabete mellito, unitamente al miglior controllo
della glicemia
a digiuno e post-prandiale, sono indicati per la riduzione del rischio di ictus.
Il follow-up a lungo termine degli studi DCCT/EDIC e UKPDS suggerisce che un
trattamento volto a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 53 mmol/mol
(7,0%)
subito dopo la diagnosi di diabete è associato con una riduzione a lungo termine
del
rischio di complicanze macrovascolari. Un obiettivo di HbA1c pari o inferiore a
53 mmol/mol (7,0%) è generalmente consigliabile per i soggetti adulti con diabete per
prevenire
l'incidenza e la progressione delle complicanze macrovascolari.
Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti (HbA1c ≤64 mmol/mol [≤8,0%])
sono
raccomandati in pazienti con diabete di lunga durata (>10 anni) soprattutto con
precedenti
di malattie cardiovascolari o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico o fragiliper età e/o comorbilità. L'approccio terapeutico deve essere mirato alla prevenzione delle
ipoglicemie.
La terapia antiaggregante con ASA in prevenzione primaria non è indicata nei diabetici a rischio cardiovascolare basso.
La terapia antiaggregante con ASA 100 mg al giorno è indicata in prevenzione cardiovascolare primaria nei diabetici con elevato rischio cardiovascolare (con
fattori di rischio multipli).
Nei soggetti con altri fattori di rischio vascolare, in particolare obesità,
ipertensione,
cardiopatie, è indicata la ricerca sia anamnestica che con le opportune indagini
diagnostiche della sindrome delle apnee ostruttive del sonno.
E' raccomandato il trattamento dell'ipertensione arteriosa per ridurre il rischio di emorragia cerebrale, in quanto tale rischio risulta aumentato da 3,5 a 9 volte in soggetti
con valori
pressori elevati.