Il paziente diabetico in ospedale: la terapia calcolata

cfr prima

La terapia pratica del paziente diabetico in ospedale, introduzione

Quando giunge un paziente diabetico in ospedale, che cosa fare? Quali terapie ipoglicemizzanti attuare?

Come s'era detto nella pagina a cui vi rimandiamo con la freccia rossa, iIn questi soggetti è sempre indicato eseguire il controllo della emoglobina glicata o HbA1c, allo scopo di comprendere quale possa essere la condizione di compenso glicometabolico antecedente il ricovero, cioè le glicemie degli ultimi tre mesi, ci cui appunto la glicata è espressione.
Tipologia dei pazienti ricoverati.
Diabete mellito noto e preesistente al ricovero;
Diabete mellito di prima diagnosi durante la degenza, persistente dopo la dimissione;
Diabete mellito di prima diagnosi durante la degenza, peristente dopo la dimissione
Iperglicemie correlata alla degenza, cioè persone non diabetiche con un’iperglicemia comparsa per la prima volta durante il ricovero e scomparsa alla dimissione (cfr prevenzione_diabete)

Ci possiamo trovare di fronte all'evenienza di pazienti che:
- non si alimentano
- si alimentano.
che sono diabetici ed in terapia insulinica
che presentano in occasione dello stress che vivono una iperglicemia
che facevano solo ipoglicemizzanti orali e dieta
che sono compensati
che sono scompensati
Insomma è un bel rebus per il povero medico sprovveduto che deve trattare questi pazienti. Come muoverci in queste sabbie mobili?

Il paziente con diabete che non si alimenta.

a) Paziente con diabete di tipo 1 o di tipo 2 o iperglicemia di primo riscontro
Occorre per tali pazienti attuare un trattamento insulinico e praticare una nutrizione parenterale totale, cioè le flebo di soluzioni aminoacidiche-elettrolito-glucosate, con apporto ovviamente di vitamine. In genere si calcola per questi soggetti un apporto di insulina basale sottocute del tipo insulina isofano di 0,2-0,3 Unità per Kg/die, in due somministrazioni ogni 12 ore, oppure determir o glargine ogni 24 ore, aggiungendo dei picccoli boli di insulina di 4-5 unità per riportare la glicemia ai valori corretti intorno a 100 mg/dl se è > di 150 mg/dl, e si integra lo schema con dosaggi di insulina regolare ogni 6 ore. In sostanza con monitoraggio continuo.
b) Paziente con diabete di tipo 2 in trattamento domiciliare con ipoglicemizzanti orali o sola dieta.
In questo caso, si sospendono gli ipoglicemizzanti che ovviamente non si possono somministrare e si inzia la terapia con boli di insulina regolare ogni 6 ore. Si corregge, se del caso, integrando con 1-4 unità di insulina per glicemia naggiori di 50 mg/dl, se glicemia > 150 mg/dl, proseguendo cosi, ogni qualvolta si incrementa la glicemia di 50 mg/dl.

Paziente con diabete che si alimenta.

a) Paziente in terapia con ipoglicemizzanti orali o iperglicemia di primo riscontro.
Se in buon compenso glicometabolico, in assenza di controindicazioni, cioè se viene in ospedale solo per accertamenti, se non vi sono particolari esigenze o condizioni di stress (interventi, cardiopatie acute, infezioni, febbre ecc.) allora potrebbe essere sufficiente la sola terapia con antidiabetici orali.
b) Paziente diabetico di tipo 1 o tipo 2 o iperglicemia di nuovo riscontro severa.
Se, viceversa, il paziente è in condizioni severe, allora necessita una terapia insulinica intensa: si inizia con insulinizzazione basale a 0.2 -0.3 Unità di insulina isofano per chilo di peso/die, da somministrare ogni 12 ore oppure analogo lento (detemir, glargine) da somministrare allo stesso dosaggio ogni 24 ore.
Più
Boli di insulina prima del pasto e cioè a 0.05-0.1 unità pro kilo di peso/pasto es. linsulina lispro, aspart o glulisina (analoghi rapidi)
Più
Boli insulinici di correzione per glicemia > 150 mg/dl da 1 a 4 unità per ogni incremento di 50 mg/dl, sulla base del riscontro personale della sensibilità all'insulina riscontrato nel paziente.

Fallimento e necessità di ritoccare la terapia.

a) Paziente che non si alimenta:
Modificare la dose di insulina basale sc di circa 10-20% ogni 1-2 gg per raggiungere il target glicemico. in caso di risposta insufficiente modificare i boli insulinici di correzione di 1-2 unità ogni 1-2 giorni.
b) Paziente che si alimenta:
Modificare la dose di insulina basale di circa 10-20% ogni 1-2 giorni ed i boli pre-prandiali sc di 1-2 U ogni 1-2 giorni. In caso di risposta inadeguata vanno modificati anche i boli insulinici sc di correzione.

Obiettivi da raggiungere durante il ricovero.

Gli obiettivi glicemici durante il ricovero ospedaliero possono essere differenziati in funzione delle diverse situazioni cliniche:
a) Paziente in situazione critica con valori glicemici più possibile vicini a 110 mg/dl ed in ogni caso > 180 mg/dl.
b) Pazienti in situazione non critica, dove i valori glicemici pre-prandiali possono avvicinarsi il più possibile a 90-130 mg/dl, e post-prandiali a 180 mg/dl.
In alcune situazioni in cui è possibile il rischio di ipoglicemia è opportuno un raggiungimento graduale degli obiettivi prefissati.

Algoritmo dinamico di infusione ev di insulina derivato da quello in uso presso la Yale University, New Haven, CT

Si tratta di uno schema che impiegano in terapia intensiva (RTI).
Il protocollo di infusione è destinato all’utilizzo in pazienti adulti con iperglicemia, nell’ambito di una Unità di Cura Intensiva, ma non è concepito
specificamente per soggetti con emergenze metaboliche, come chetoacidosi diabetica (DKA), o stati iperglicemici iperosmolari. Di fronte a queste diagnosi,
o quando la glicemia (GM) è 500 mg/dl, è necessario consultare un medico per provvedimenti specifici. Inoltre, rivolgersi immediatamente al medico
responsabile se la risposta all’infusione di insulina è insolita o inaspettata, o se comunque insorge una situazione alla quale queste indicazioni non si applicano
adeguatamente. Ogni paziente in infusione di insulina dovrebbe avere frequenti misurazioni degli elettroliti nel siero, specialmente del potassio.

INIZIO DELL’INFUSIONE DI INSULINA

1) INFUSIONE DI INSULINA: miscelare 1 unità di insulina umana regolare per 1 ml di sol. fisiologica 0,9% NaCl (es. 50 U insulina in 50 ml fisiologica).
Somministrare con pompa di infusione (con incrementi di 0,5 U/h).
2) PRIMING: prima di iniziare l’infusione, iniettare 50 ml della soluzione nei tubi di infusione (per saturare i siti di legame insulinico nei tubi).
3) SOGLIA: L’insulina ev. è indicata in ogni paziente in condizioni critiche con glicemia persistentemente 140 mg/dl; il suo utilizzo è da valutare in caso di GM >120 mg/dl.
4) TARGET GLICEMICO: 90-120 mg/dl.
5) BOLO e VELOCITÀ DI INFUSIONE INIZIALE DELL’INSULINA: se glicemia iniziale 150 mg/dl, dividere per 70, poi arrotondare alla più vicina 0,5 U per il bolo e per la velocità di infusione iniziale. Se GM iniziale <150 mg/dl, dividere per 70 per la sola velocità di infusione basale (NON bolo).
Esempi: 1) GM iniziale = 335 mg/dl: 335:70=4,78, arrotondato a 5: praticare bolo ev 5 U, ed iniziare infusione a 5 U/h
2) GM iniziale = 148 mg/dl: 148:70=2,11, arrotondato a 2: iniziare infusione a 2 U/h (NON praticare bolo)

MONITORAGGIO DELLA GLICEMIA (GM)

1) Controllare GM ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni consecutive entro il target). Nei pazienti ipotesi la glicemia capillare (es. da polpastrello) può essere non accurata, ed è preferibile prelevare il sangue da un catetere vascolare a dimora.
2) Successivamente controllare GM ogni 2 h; una volta stabilizzati i valori per 12-24 h, i controlli GM possono essere effettuati ogni 3-4 h, se:
a) non ci sono cambiamenti significativi nelle condizioni cliniche, e b) non ci sono cambiamenti significativi nell’introito nutrizionale.
3) Valutare il ritorno temporaneo a controlli BG ogni ora, fino a una nuova stabilizzazione, se si verifica una delle seguenti eventualità:
a) qualunque cambiamento nella velocità di infusione (quindi GM al di fuori del range di riferimento)
b) cambiamento significativo nelle condizioni cliniche
c) inizio o sospensione di terapia pressoria o steroidea
d) inizio o sospensione di emodialisi o CVVH
e) inizio, sospensione, o modificazione della velocità dell’apporto nutrizionale (NPT, NPP, nutrizione per sonda, ecc.)

Link in tema della terapia per il diabete:

il controllo delle glicemie

Come curare il diabete nel 2010

Come curare il diabete nel 2010, gli obiettivi

pioglitazone

Il diabete: le urgenze

Il diabete: la chetoacidosi, introduzione, segni, clinica

Il diabete: la chetoacidosi, trattamento

Le pericolose

glicemie_ post_prandiali

Le crisi ipoglicemiche

oppure cfr

indice di diabetologia

vedi anche la introduzione al tema: terapia insulinica del paziente in ospedale