Lo scompenso, novità nella cura

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cfr su un medico per tutti  novità sugli ARNI
appunti del dott. Claudio Italiano

Come accennato, la grande novità degli ultimi anni recepita dal documento ESC è l'associazione di sacubitril/valsartan, appartenente alla classe degli inibitori del recettore della neprilisina e del recettore dell'angiotensina (ARNI). Lo studio che ha segnato questo passaggio fondamentale è lo studio denominato non a caso PARADIGM-HF, internazionale, multicentrico, randomizzato che ha coinvolto più di 8.400 pazienti (per i l 20 per cento donne, di età media 65 anni) con scompenso cardiaco (classe NYHA II, III o IV) e con frazione di eiezione uguale o inferiore al 40 per cento. Questi soggetti hanno ricevuto sacubitril/valsartan oppure l'ACE inibitore enalapril. Il confronto tra i due farmaci si è risolto decisamente a favore del primo per molti degli endpoint dello studio: mortalità per qualunque causa (17 vs 19,8 per cento; HR =0,84, IC 95 per cento 0,76-0,93); mortalità per cause cardiovascolari (13,3 vs 16,5 per cento; HR = 0,8, IC 95 per cento 0,71 -0,89).
Inoltre, sacubitril/valsartan ha determinato una riduzione del rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca del 21 per cento rispetto a enalapril (p <0,001), ed è stato anche associato a un miglioramento dei sintomi dello scompenso cardiaco (p = 0,001). L'allungamento della vita indotto da questi miglioramenti clinici è stato valutato in un anno e tre mesi.
Sacubitril/valsartan è commercializzato in Italia dall'aprile del 2016 nella formulazione in compressa da assumere due volte al giorno, ed è rimborsato dal Sistema sanitario nazionale dal marzo 2017. L'indicazione terapeutica riguarda i pazienti adulti con scompenso cardiaco cronico sintomatico (classe NYHA II-IV) e frazione di eiezione ridotta.

Come procedere in caso di sospetto per scompenso cardiaco?

RX torace,segni di congestione
polmonare e versamento

VALUTAZIONE DI PROBABILITA' PER SCOMPENSO

1. Valutare la storia clinica del paziente, chiedere se c'è:

Storia di coronaropatia (IM, rivascolarizzazione)
Storia di ipertensione arteriosa
Esposizione a farmaco cardiotossico/radiazione
Uso di diuretici
Ortopnea/dispnea notturna

2. Valutare l'esame fisico del paziente, se vi sono:
Rantoli che possano significare la congestione del circolo polmonare;
Edema bilaterale alla caviglia che indica la ritenzione di liquidi
Soffio cardiaco
Vena giugulare dilatata
Battito apicale dilatato/deviato lateralmente

3. ECG:
Qualunque anomalia

Se sono presenti qualcuno di questi segni di cui sopra, allora è possibile pensare ad un paziente cardiopatico con scompenso. In questo caso la buona pratica clinica suggerisce l'esecuzione del dosaggio dei peptidi natriuretici, che nel caso di elevati valori come appresso specificato, suggeriscono e confermano la presenza di una insufficienza di pompa cardiaca con scompenso.

PEPTIDI NATRIURETICI
NT-proBNP >125pg/ml
BNP >35pg/ml

In questo caso è indicata una ecocardiografia che potrebbe confermare problemi di ipocinesia del ventricolo sinistro.

Trattamento dello scompenso alla luce dei nuovi farmaci.

Iniziare sempre la  terapia con ACE-IC e beta-bloccanti (titolati fino alle massime dosi tollerate sulla base dell'evidenza). E' possibile che con questa cura il paziente riprenda a stare meglio, che riparta la pompa cardiaca e si risolvano i sintomi legati allo scompenso: nel qual caso la cura se la Frazione di eiezione è uguale o superiore a 35%, rimane invariata. Nel caso opposto si procede al 2° step e si aggiunge un antimineralcorticoidedeo (titolato fino alla massima dose tollerata sulla
base dell'evidenza), in genere un antialdosteronico (per es. luvion), prestando attenzione a che il potassio, specie nel paziente con nefropatia, non si implementi oltre 5 mmol/L.

Altro passaggio ed altro step: il paziente non risponde ancora alle cure, nonostante ace e antialdosteronico, allora si può implementare la cura, si può provare ad usare un sartano al posto dell'ACE, per intollerenza e/o passare ai nuovi farmaci ARNI (sacubitril/valsartan); oppure se il QRS al tracciato è > 130 mmsec, si valuta la necessità di aggiungere la terapia resincronizzante o TRC. La TRC è raccomandata se QRS >130 msec
con presenza di blocco di branca sinistra (in ritmo sinusale); La TRC dovrebbe/può essere considerata se QRS >130 msec senza blocco di branca sinistra (in ritmo sinusale) o per pazienti in fibrillazione arteriosa, purché ci sia una strategia per assicurare una cattura biventricolare (decisione personalizzata).

Diversi trial clinici hanno messo in evidenza la capacità delle glifozine in termini di riduzione della mortalità e delle ospedalizzazioni e di miglioramento della qualità di vita dei pazienti con scompenso cardiaco. Dopo la presentazione dei risultati del trial DAPA-HF  al congresso dell’European Society of Cardiology del 2019 infatti, si è dimostrato la capacità di dapagliflozin di ridurre la mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta con o senza diabete, sono poi arrivati altri studi e altre molecole (gli ultimi dati sono stati presentati al congresso 2021 dell’American Heart Association) che hanno confermato le potenzialità di questi farmaci.

 

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