Causa, eziopatogenesi delle ostruzioni intestinali
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- Ostruzioni intestinali
- Occlusione intestinale
- Fecalomi
- I movimenti
del colon
- Addome acuto nell'anziano
Appunti del dott. Claudio Italiano
Link correlati al tema svolto:
Un caso di ileo adinamico
Il dolore addominale
L'ostruzione
intestinale acuta è caratterizzata da un'interruzione del flusso anterogrado del
contenuto intestinale. L'interruzione può verificarsi in qualsiasi punto del tratto
gastrointestinale, ed i sintomi clinici possono variare in base al livello di ostruzione.
L'ostruzione intestinale è più comunemente causata da:
a) aderenze intra-addominali, per esempio dopo interventi chirurgici al basso addome,
es. appendicectomie con piastrone,
peritoniti, resezioni di anse ecc.
neoplasie maligne
ernie intestinali
nell’anziano fragile,
allettato.
e) Le ostruzioni distali consentono una "riserva intestinale"
Causa di ostruzione intestinale in percentuale nei
vari casi
Aderenze (60%)
Neoplasie (20%)
Ernie (10%)
Patologie infiammatorie dell'intestino (5%)
Intussuscezione (<5%)
Volvolo (< 5%)
Altre cause (<5%)
Le aderenze derivanti da precedenti interventi chirurgici rappresentano la
causa più importante (60% dei casi) delle ostruzioni che interessano il piccolo
intestino. Gli interventi chirurgici condotti a livello dei quadranti addominali
inferiori, come appendicectomie, interventi chirurgici colon-rettali, interventi
ginecologici, riparazioni di ernie, conferiscono un rischio più elevato di ostruzioni
da aderenze post-chirurgiche. Le cause meno frequenti di ostruzione intestinale
comprendono intussuscezioni intestinali, volvoli, ascessi addominali,
calcoli biliari, presenza di corpi estranei.
Fisiopatologia
I principali rischi associati all'ostruzione intestinale riguardano gli effetti
sull'equilibrio idro-elettrolitico sistemico, principalmente disidratazione con
ipokalemia, nonché gli effetti meccanici della
compressione sulla perfusione intestinale. Prossimalmente al punto di ostruzione
il tratto intestinale si dilata, in quanto si riempie di secrezioni intestinali
e di aria deglutita. L'impossibilità di progressione dei contenuti intestinali determina
la chiusura dell'alvo. Le ostruzioni intestinali possono essere distinte in ostruzioni
del piccolo intestino ed ostruzioni del colon. La perdita di liquidi attribuibile
al vomito, all'edema intestinale ed alla perdita della capacità di assorbimento
intestinale di liquidi può condurre a disidratazione. Il vomito si associa ad una
perdita di ioni potassio (cfr ipokalemia), idrogeno
e cloro presenti nello stomaco; una significativa disidratazione stimola il riassorbimento
di bicarbonato e la secrezione di cloro a livello del tubulo renale prossimale,
con aggravamento dell'alcalosi
metabolica. In aggiunta alle alterazioni dell'equilibrio idro-elettrolitico,
la stasi intestinale può favorire la proliferazione della flora batterica intestinale,
che può condurre a vomito fecaloide. La proliferazione della flora batterica nel
piccolo intestino può inoltre determinare traslocazione batterica attraverso la
parete intestinale. La dilatazione progressiva dell'intestino determina un aumento
delle pressioni luminali. Quando le pressioni luminali superano la pressione venosa,
la perdita della capacità di drenaggio venoso aggrava l'edema e l'iperemia dell'intestino.
Il processo può infine compromettere l'apporto di sangue arterioso all'intestino,
con rischio di ischemia, necrosi e perforazione. In presenza di un'ostruzione "ad
ansa chiusa", in cui una sezione dell'in-testino è ostruita sia prossimalmente sia
distalmente, i processi descritti in precedenza possono avvenire rapidamente, con
una relativa scarsità di sintomi. Il volvolo intestinale, il prototipo di ostruzione
ad ansa chiusa, causa torsione dei vasi arteriosi e venosi, e rappresenta una vera
e propria emergenza chirurgica.
Anamnesi
ed esame obiettivo.
La raccolta anamnestica deve riguardare condizioni associate
ad un aumento del rischio di ostruzione addominale, come neoplasie addominali, er-nie
addominali, interventi per la riparazione di er-nie addominali, patologie
intestinali infiammatorie. I sintomi cardinali dell'ostruzione
intestinale comprendono dolore addominale crampiforme, nausea, vomito, distensione
addominale, chiusura dell'alvo. È importante distinguere tra un'ostruzione intestinale
vera e propria ed altre possibili cause dei sintomi menzionati maggiori; in questi
pazienti il dolore e la distensione addominale risultano più pronunciati rispetto
ad altri sintomi, come ad esempio il vomito. I pazienti con ostruzioni prossimali,
d'altro canto, possono presentare una distensione addominale minima ma un vomito
grave. Ipotensione e tachicardia sono segni indicativi di una grave disidratazione.
La palpazione addominale può evidenziare un addome disteso, timpanico; questi segni
possono tuttavia non essere presenti in pazienti con ostruzione in fase precoce
oppure pros-simale. Nei pazienti con ostruzione in fase precoce l'auscultazione
dell'addome può evidenziare rumori intestinali di tono elevato, mentre i pazienti
con ostruzione in fase tardiva possono presentare rumori intestinali minimi, in
quanto il tratto intestinale diviene ipotonico
Diagnosi differenziale di un paziente con dolore e
distensione addominale, nausea, chiusura dell'alvo
Diagnosi alternative
Ascite e pensare a
peritonite batterica
spontanea
Farmaci (es. antidepressivi triciclici, narcotici)
Ischemia mesenterica
Perforazione di un viscere / sepsi intra-addominale
Ileo paralitico post-chirurgico
Pseudoostruzione
Indizi diagnostici
Insufficienza epatica acuta, storia di
epatite o di alcolismo
Valutazione dei farmaci assunti; diagnosi di esclusione
Storia di vasculopatie periferiche
ipercoagulabilità
angina addominale post-prandiale
;recente uso di farmaci vasopressori.
Febbre, leucocitosi,addome
acuto, aria libera agli esami di imaging
Recente intervento chirurgico addominale, chiusura dell'alvo
Dilatazione acuta del grosso intestino, storia di alterazioni della motilità intestinale,
diabete mellito,
sclerodermia
La presentazione clinica comprende in genere
nausea e vomito, che può diventare nelle ultime fasi,
francamente fecaloide, dolore addominale crampiforme,
chiusura dell'alvo a feci e gas ed
addome timpanico con peristalsi
asimmetrica o peristalsi minima o assente nelle forme di
ileo-adinamico.
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diagnosi