Proviamo ad elencare le cause più frequenti:
Peritonite
E' molto rara , le statistiche ospedaliere ci dicono che dall'uno al due per cento dei pazienti con appendicite hanno più di sessant'anni. Quindi l'evenienza è rara, ma non improbabile. Va tenuto conto del fatto che i pazienti riferiscono al medico sintomi strani che non fanno sospettare l'appendicite, ma altre problemi, o ginecologici o una cistite acuta. Addirittura alcuni pazienti, timidamente, non manifestano i segni di addome acuto, perfino se perforati. Al sottoscritto, per esempio, è capitato di visitare una donna anziana già perforata, con addome acuto e vomito fecaloide, che era tranquilla e con addome perfino dolente ma trattabile. Quindi, il medico deve prestare attenzione. Infatti anche la nausea è rara; la febbre può anche mancare. L'esplorazione rettale fornisce utili informazioni.
L'occlusione del colon secondaria a carcinoma del colon sinistro (e occasionalmente di quello destro) può presentarsi con un quadro a sviluppo graduale. Ad esempio, in un mio caso clinico, il paziente giungeva alla nostra attenzione con un quadro di sub occlusione (cfr anche ileo adinamico) intestinale e con la presenza di feci abbondanti e riduzione del potassio. Ma il quadro non faceva pensare ad un cancro che stava per occludere il lume del sigma e, del resto, nel caso di tumori in tali sedi, il vomito è tardivo. Di solito la malattia viene diagnosticata in virtù del fatto che la peristalsi intestinale del paziente cessa e I'addome comincia a distendersi (ileo adinamico)
Si tratta di una diagnosi difficile in un soggetto anziano, poiché la diagnosi è quasi sempre autoptica e molto spesso il dolore che determina si pensa possa essere correlato ad una sindrome coronarica acuta, anziché pensare ad una patologia gastrointestinale acuta. Ci troviamo di fronte al classico paziente vascolare, che presenta stenosi ed ateromasia di tutti ivasi principali del suo corpo, dalle coronarie ai Tronchi sovra aortici (TSA) alle arterie mesenteriche. Si tratta di un paziente che mangia poco, altrimenti ha dolori intensi, correlati col pasto, che a quest'età poco hanno a che spartire con la sintomatologia dispeptica (cfr dispepsia) dell'ulcera gastrica, dove, appunto, il dolore compare subito dopo mangiato. Sono soggeti che presentano una una stenosi arteriosa funzionale (che di solito coinvolge I'arteria mesenterica superiore), dovuta al rallentamento del flusso ematico piuttosto che a trombosi o embolia. In questi casi la causa dell'ischemia sta nell'ipotensione che si sovrappone a un certo grado di stenosi. L'infarto intestinale conseguente, spesso associato all'infarto e alla perforazione dello stomaco, è un fenomeno agonico o preagonico che sopraggiunge in un momento in cui le manifestazioni soggettive sono gravemente obnubilate dallo shock ingravescente che finisce per assumere un significato determinante per la prognosi “quoad vitam”. La colite ischemica è un quadro clinico particolare di questo problema generale che si riscontra soprattutto nell'anziano (e anche in giovani donne che assumono pillole anticoncezionali). Un segmento colico, di solito prossimo alla flessura splenica, è la sede di un insulto ischemico temporaneo. Il paziente prresenta un quadro subdolo, lamentando per una settimana dolori crampiformi addominali a insorgenza improvvisa, astema generalizzata, dolenzia diffusa, perdita di sangue con le feci; talvolta va incontro a setticemia e shock. Il clisma opaco, che in questi casi è sconsigliabile eseguirlo in acuto (!!), meglio un taglio TAC addome, di solito è o suggestivo o veramente patognomonico. Perfino l'arteriografia del tripode celiaco da poche informazioni. Talora, grazie alla cosiddetta “vis sanatrix naturae”, il quadro, benchè drammatico, si risolve ed il paziente, pur mangiando poco, magari denutrendosi, riesce a tirare avanti, verosimilmente quando il quadro è prettamente funzionale e si risolve con terapia antiaggregante di supporto.
Trattasi qui, classicamente, di una patologia dell'anziano, dove il riscontro di una colecistite acuta è frequente, manifestandosi col quadro ecografico della “colecisti idropica”, cioè la colecisti che si rigonfia, essendo ripiena di fanghiglia biliare e con sovrapposta infezione batterica. Quando il paziente giunge alla vostra attenzione, di solito si interviene d'urgenza, perché nel frattempo si è instaurato il quadro clinico della “ colecistite acuta con gangrena della colecisti”, specie nei pazienti che hanno più di settant'anni dove I'incidenza della necrosi è tre volte maggiore. Verosimilmente in essi la diagnosi è tardiva e I'intervento chirurgico viene differito. Un'altra ipotesi è quella che una colecisti cronicamente infiammata possieda una vascolarizzazione ai limiti della norma e ciò causa la necrosi della colecisti, specie nel diabetico.
La rottura dell'arteria epigastrica profonda (superiore o inferiore) è in grande misura un problema delI'anziano, specialmente se obeso o defedato. Condizioni scatenanti sono: la terapia anticoagulante e I'emodialisi negli uremici. In seguito a uno sforzo apparentemente banale, un urto, un colpo di tosse, si verifica un sanguinamento nei tessuti della parete addominale. Nello spessore della parete si sviluppa una massa dolorosa, che si trova nello spessore della parete addominale, cedevole alla palpazione. La massa può svilupparsi molto rapidamente ma più spesso lo sviluppo è lento, il dolore all'addome medio può essere intenso. Attorno all'ombelico talvolta appaiono gradualmente ecchimosi. Non è indicato intervenire chirurgicamente perché il trattamento è in gran parte conservativo: si può applicare ghiaccio a scopo analgesico. In genere l'ematoma tende a riassorbirsi spontaneamente.
Bisogna sempre controllare I'apparato urinario dell'anziano. Esso è sede di frequente sepsi (cfr infezioni urinarie parte 1 infezioni urinarie parte 2 ). E' probabile che l'urologo veda nell'anziano più quadri dolorosi addominali del chirurgo generale (se soltanto consideriamo le nefrolitiasi, le infezioni acute delle vie urinarie e la ritenzione acuta di urina).Nell'anziano la polmonite, la pleurite e la pericardite possono presentarsi, come può succedere anche nei giovani, con un dolore addominale acuto. Analoga estrinsecazione dolorosa può avere I'acidosi diabetica. E' noto che I'herpes zoster,prima che appaia l'eruzione vescicolosa cutanea, sostiene sovente un dolore addominale acuto inspiegabile. Lo schiacciamento delle vertebre dorsali, dall'VIII alla XII, può provocare un severo dolore addominale. L'ernia inguinale (più spesso crurale nella donna) incarcerata è una patologia comune nell'anziano ma decorre notoriamente in modo silente finché non sopraggiungono le manifestazioni conclamate dell'occlusione. Il nostro paziente aveva un cancro del colon, che determinava una stenosi serrata della giunzione retto-sigma, oltre che una colecistite cronica litiasica.