Nelle ernie esterne i visceri migrano fuori della cavità addominale attraverso zone di minor resistenza della parete. Possono essere congenite o acquisite; riducibili o irriducibili.
Tragitto: può essere un semplice orificio della parete muscolo-aponeurotica (ernie linea alba) od un canale con orificio interno verso la cavità addominale ed esterno affiorante al piano sottocutaneo (ernie inguinali e crurali).
Sacco: estroflessione del peritoneo parietale impegnato nel tragitto ed avvolgente i visceri erniari.
Involucri esterni: sono rappresentati dai diversi piani anatomici della regione respinti in avanti, fino alla pelle.
Contenuto: dipende dalla zona erniaria; abituata, epiploon, intestino tenue, colon; più raramente vescica, annessi uterini, appendice (appendicite erniaria!).
Gli elementi costitutivi fondamentali di un'ernia sono:
•
porta;
• sacco;
• contenuto.
Porta: è l'orifizio o il tragitto attraverso il quale fuoriesce il viscere erniato; essa è rappresentata da un anello muscolo-aponeurotico, i cui margini sono denominati pilastri della porta erniaria.
Sacco: è il rivestimento del viscere erniato, il suo contenitore; esso è
rappresentato da un'estroflessione del peritoneo parietale.
Il sacco presenta 3 parti: il colletto, cioè la porzione in rapporto con i pilastri della porta erniaria, il corpo e il fondo.
Talora il sacco riveste solo parzialmente i visceri erniari, in relazione al fatto che normalmente una parte della superficie di tali visceri è extraperitoneale (per es. cieco); l'ernia viene allora definita da scivolamento (per es. ernia da scivolamento del cieco).
Talora il sacco può mancare completamente (per es. ernia della
porzione extraperitoneale della vescica). A livello del colletto il sacco
presenta degli ispessimenti determinati da flogosi cicatriziale, denominati stigmate di Cloquet;
l'infiammazione e l'ispessimento
del colletto possono ridurlo a un cercine anelastico, che ha importare
nella patogenesi di una grave complicanza dell'ernia: lo strozzarne:-.: :
Contenuto: è costituito dai visceri erniari. Quasi tutti i visceri addominali possono erniare, eccetto quelli saldamente fissi in posizione
extraperitoneale (per es. pancreas).
Particolarmente frequenti sono
tuttavia le ernie delle anse dell'intestino tenue e del grande omento
visceri dotati di maggiore mobilità.
L'ernia viene definita riducibile se è possibile riposizionare nella cavità
addominale il contenuto (si badi bene il contenuto non il sacco), se piuttosto
non è possibile, si definisce "irriducibile".
Rappresenta una delle complicazione più gravi per le erniazioni viscerali.
Essa dipende dalla costrizione serrata dei visceri contenuti nel sacco erniario, con disturbi circolatori immediati, necrosi epiploica, ileo meccanico con possibile peritonite; se l'ansa strozzata essa va in gangrena.
Dipende in gran parte dall'organo strozzato. Strozzamento intestinale più grave di quello epiploico.
Localmente si apprezza una tumefazione erniaria tesa con improvvisa irriducibilità e contemporanea comparsa di dolore; esaminare con attenzione sedi erniarie: sfuggono spesso ad una negligente osservazione le piccole ernie crurali strozzate.
Se lo strozzamento interessa le anse intestinali, può aversi nausea, vomito che prima è alimentare poi biliare, più tardi segni eclatanti di occlusione intestinale con tensione parete addominale, iperperistalsi, polso e respiro frequente ed anche difesa se compare la peritonite; infine il vomito diventa francamente fetido e fecaloide, compare il singhiozzo ed il paziente va in shock settico e collasso.
Se lo strozzamento interessa l'epiploon, avremo gli stessi sintomi, ma meno clamorosi.
Il vomito sarà riflesso, la canalizzazione per lo più conservata; è possibile riscontrare al tavolo operatorio una necrosi omentale, la formazione di ascesso con eliminazione all'esterno di materiale purulento e necrotico, ovvero la propagazione dell'infezione alla cavità addominale con peritonite secondaria.
Terapia. Nelle prime ore si può ancora tentare la riduzione manuale, ma più tempo passa e più il chirurgo deve recitare il suo "Miserere nobis!".
La Chirurgia impone infatti un intervento d'urgenza.
Può dividersi in
- acquisita
- congenita.
In questo caso l'ernia obliqua esterna è l'ernia più comune. Si caratterizza per
la protrusione del contenuto addominale in un'estroflessione
peritoneale (sacco) attraverso il canale inguinale; decorre solitamente (ernia acquisita)
esternamente agli elementi del funicolo.
Se si tratta di ernia congenita, il sacco risulta dalla mancata obliterazione del canale peritoneo-vaginale che accompagna nel maschio la discesa del testicolo e nella femmina la fissazione dell'ovaio: decorre in intima connessione con gli elementi del funicolo all'interno della vaginale comune.
Si parla di:
- punta d'ernia se la parte erniata sporge appena dall'anello inguinale profondo;
- ernia intraparietale se l'impegno è già progredito tra l'anello inguinale profondo ed il superficiale;
- ernia inguino-scrotale se viene raggiunto lo scroto.
Diretta: si forma per cedimento dell'"area debole", corrispondente alla fossetta inguinale media; tragitto più breve e più diretto per raggiungere l'anello inguinale superficiale.
Colletto del sacco abitualmente molto ampio con minori probabilità di strozzamento.
Obliqua interna: più rara delle precedenti, si forma nella fossetta in guinale interna o vescico-pubica e sporge medialmente all'anello inguinale superficiale, ossia nell'area del pube.
L'ammalato si fa visitare di solito per la presenza in sede inguinale di una tumefazione più o meno marcata, molle, indolente, che nei casi tipici scompare in posizione orizzontale e ricompare in stazione eretta od in seguito ad un colpo di tosse o ad uno sforzo.
I caratteri palpatori e plessici del contenuto erniario permettono di stabilire se enterocele od epiplocele.
Comune un senso locale di fastidio e dolenzia, più accentuata nelle ernie di un certo volume e dopo sforzi o marce.
Nella punta d'ernia il dito introdotto nel canale inguinale sente impulso e senso di espansione sotto tosse.
Essa si pone tra le seguenti patologie:
- Adenopatie inguinali, per es. nei
soggetti con linfoadenopatie per neoplasie o emapatie
- idrocele (distinguibile per mezzo della transilluminazione),
- testicolo ectopico,
- cisti sierosa del funicolo dell'uomo,
- cisti del dotto di Nùck
- tumori del legamento rotondo nella donna;
- facile confusione con ernie crurali
per prossimità di sede.
Complicanze: strozzamento.
Terapia.
La riparazione chirurgica è l'unico trattamento efficace e può essere eseguita con minimo rischio a tutte le età.
I cinti e gli atri mezzi non sono che palliativi da riservare a quei casi dove è assolutamente inattuabile un provvedimento chirurgico.
Meno frequente delle precedenti, è più comune nell'età media, si osserva quasi esclusivamente nel sesso femminile.
Esce dall'addome sotto il legamento inguinale in corrispondenza della fossa ovale, diventando sottocutanea nel triangolo, di Scarpa, facendosi strada di regola nello spazio mediale (o debole) della lacuna di Gimbernat; più raramente i visceri possono impegnarsi tra la vena e l'arteria (e. prevascolare) o tra questa e la benderella ileopettinea (e. crurale esterna): talora il sacco è dentro la guaina dei vasi (e. intravasale).
Il colletto del sacco è abitualmente piccolo, non raro pertanto lo strozzamento.
Tumefazione, di solito modica, medialmente ai vasi femorali, alla base del triangolo di Scarpa, con peduncolo che si continua sotto l'arcata femorale, riducibile, con impulso da tosse.
Per le sue piccole dimensioni sfugge facilmente all'osservazione, specialmente nei soggetti obesi.
Nelle ostruzioni intestinali da causa ignota sempre sospettare un'ernia crurale (esplorare le porte erniarie!).
Ernia inguinale nelle donne: osservare linea di Malgaigne,
che congiunge la spina iliaca anteriore-superiore, al tubercolo pubico; l'ernia
crurale è situata inferiormente e, esternamente ad essa, batte l'arteria femorale.
Ascesso ossifluente (ricerca origine vertebrale). Ectasie della safena. Linfoadenite
femorale può simulare ernia crurale strozzata: ricercare lesione infiammazione arti
inferiori, genitali, perineo. Terapia: chirurgica.
Ne esistono due varietà.
Ernia ombelicale dei bambini, congenita, favorita dalla ritardata chiusura dell'anello ombelicale, si manifesta alla caduta del funicolo ombelicale o nelle prime settimane di vita, eccezionalmente più tardi.
Capace di regressione spontanea in rapporto con la conservata capacità di chiusura dell'anello ombelicale.
L'ernia ombelicale dell'adulto, è acquisita, al terzo posto per frequente dopo inguinale e crurale; frequente nelle pluripare anziane ed obese; progressiva, incapace di regressione; spesso irriducibile, per aderenze sacculari, suscettibile di incarcerazione e strozzamento.
Dimensioni molto variabili, da una nocciola all'ernia gigantesca, il cui sacco contiene la maggior parte dell'epiploon e delle anse del tenue. Di facile osservazione l'ernia ombelicale secondaria ad ascite.
Complicanza frequente l'epiploite erniaria per infezione della cute sovrastante, eczematosa, sottile ed aderente al sacco; la tumefazione diventa irriducibile, dolente con arrossamento della cute sovrastante.
Nel bambino: fasciatura compressiva o cinto con
cuscinetto piatto (non conico che ritarda guarigione!) per alcuni mesi; non operare,
se non dopo il quinto anno. Nell'adulto: fasciatura compressiva o cinto in obesi
molto marcati, cardiopatici, età avanzata; altrimenti intervento.
Compare nell'età adulta, nel tratto di linea alba fra processo ensiforme ed ombelico.
Favorita dai piccoli forami di passaggio delle terminazioni degli ultimi vasi e
nervi intercostali: per questa ragione non è mai mediana bensì paramediana. Può
erniare solo il tessuto adiposo properitoneale (e. adiposa) od avere un vero e proprio
sacco a contenuto quasi sempre epiploico.
Tumefazione epigastrica di modica grandezza, visibile nei magri, non sempre riducibile. Spesso disturbi funzionali riflessi imponenti (trazioni sul grande omento o sul legamento rotondo del fegato) simulano un'ulcera peptica, una colelitiasi o dei disturbi cardiaci, il cosiddetto "cuore piatto", per la irregolarità nella comparsa dei sintomi.
Molto rare. Uno o più visceri si impegnano dentro orifici naturali oppure anomali del peritoneo e rimangono cosi dislocati, pur restando nella cavità dell'addome. Possono verificarsi, attraverso il forame di Winslow, nelle fossette paraduodenali (e. di Treitz), attraverso uno iato anomalo del mesocolon, del grande omento o del piccolo omento.
L'anello erniario può essere costituito da lacerazioni omentali o mesenteriali prodotte da precedenti interventi laparatomici.
L'ernia interna deve essere presa
in considerazione nella diagnosi differenziale di una occlusione intestinale.
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