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Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene, passaggio che avviene attraverso un orifizio o un canale anatomico o comunque attraverso una soluzione di continuo. Il termine di ernia, dunque, fa riferimento alle tre cavità del corpo: addominale, cerebrale, toracica.
Un'ernia particolare è quella che si forma dopo un intervento chirurgico, per
cedimento dei muscoli della parete addominale, dopo la laparotomia esplorativa,
cioè dopo che il chirurgo ha inciso i muscoli e le strutture anatomiche della parete
addominale creando un locus minoris resistantiae: si parla di laparocele o di
ernia post-laparotomica o di incisional hernia degli gli autori di lingua inglese.
Nel nostro caso ci preme di parlarvi di ernie addominali, suddivise in congenite
o acquisite: ernie congenite: dell'ombelico che consente il passaggio del cordone ombelicale,
del dotto peritoneo vaginale, dove migra il testicolo che dalla cavità addominale
discende nella borsa scrotale. Se dopo tale passaggio, resta pervio l'orifizio allora
avremo: onfalocele e ernia ombelicale neonatale nel caso dell'ombelico
ernia inguinale congenita quando viene impegnato il dotto peritoneo vaginale residuo
ernie acquisite: sono quelle che si fanno strada attraverso aree di debolezza
della parete addominale.
Nel meccanismo patogenetico dell'ernia è necessario che si verifichino due condizioni:
Nelle ernie da debolezza, una causa predisponente, è la parete addominale che
cede per sua debolezza o perché si assottiglia nel malassorbimento o nelle magrezze
costituzionali , nell'età avanzata, in corso di gravidanza
Nelle ernie da sforzo, la causa scatenante è dovuta all' aumento della pressione endo-addominale: nell'ascite, nelle obesità severe, per la stipsi cronica, per gli
sforzi dovuti alla tosse. Paziente gastroenterologico
A seconda della porta attraversata dall'ernia, possiamo avere:
Si forma in regione inguinale. Predilige il sesso maschile e costituisce in
assoluto l'ernia più frequente. Si riscontra nella prima infanzia (forma
congenita) ma particolarmente nell'età adulta (ernia da sforzo) e nella
vecchiaia (ernia da debolezza)
Ernia crurale
Si forma in regione crurale ed è la seconda in ordine di frequenza.
Colpisce prevalentemente il sesso femminile a causa della conformazione del bacino.
Ernia ombelicale
Impegna l'ombelico. Si riscontra in entrambi i sessi e a tutte
l'età. Molto frequente nelle persone obese ed in presenza di ascite.
Ernia epigastrica.
Si forma lungo la linea alba.
è detta ernia di Spigelio o ventrale laterale per la posizione
che occupa di lato al muscolo retto nel punto in cui i vasi epigastrici incontrano
la linea semilunare di Spigelio.
Si fa strada attraverso il forame otturatorio, alla radice
della coscia.
Da non confondere con le ernie del disco a livello lombare.
Il contenuto è dato dal tipo di viscere mobile, più spesso intestino tenue
ed epiploon, presente nel sacco. In genere il viscere, tranne nel caso in cui
abbia delle sinechie, può rientrare in cavità addominale e l'ernia si dice "riducibile";
se rimane in addome, una volta spinta dalle mani del medico ( manovra di
spremitura, per taxis) si dice "ernia contenibile". In caso contrario, si
definisce rispettivamente "irriducibile" ed "incontenibile".
Si dicono "permagne" le ernie particolarmente voluminose ed irriducibili, come quella
del nostro paziente, perché la quantità di intestino fuoruscito è talmente
grande da aver perduto, come si dice, il diritto di domicilio in addome.
Il paziente, spesso è a conoscenza della sua ernia, o altre volte, non ritiene che
la tumefazione che evidenzia, per esempio, nella borsa scrotale sia correlata ad
una erniazione del viscere.
Le ernie, quando piccole, possono rimanere a lungo asintomatiche.
Altre volte, anche in assenza di tumefazioni evidenti, possono manifestarsi con
sintomi anche rilevanti: dolore a cintura, dispepsia, gastralgia, che richiedono
una diagnosi differenziale con alcune patologie importanti quali la pancreatite
o la malattia peptica. In genere si presenta al pronto soccorso, perché accusa violento
dolore addominale diffuso, per la
stipsi ingravescente, o, per un dolore
prettamente da emergenza chirurgica, se nel frattempo l'ernia si è strozzata. La
sintomatologia dell'ernia si aggrava notevolmente nel caso di complicazioni: è piuttosto rara e comporta la formazione di aderenze tra
i visceri erniati e la parete sacculare, specie se il paziente ha subito un trauma.
Irriducibilità
è caratteristica delle ernie permagne e di quelle che hanno
subito fenomeni infiammatori con formazione di aderenze. Intasamento
è una complicazione tipica delle ernie inguinali, quando la
massa fecale si accumula progressivamente nell'ansa erniata distendendola e ostruendola.
Il conseguente blocco del transito intestinale provoca una
occlusione intestinale meccanica,
patologia che richiede un trattamento tempestivo. Nelle fasi iniziali e in presenza
di situazioni generali particolarmente compromesse (in cui si richiede il rinvio
temporaneo dell'intervento chirurgico) si può tentare anche una riduzione per taxis,
manovra che deve essere eseguita con le dovute cautele, per evitare che una pressione
eccessiva sull'intestino disteso possa determinarne la rottura.
Strozzamento Interviene quando le strutture che formano il colletto del
sacco improvvisamente esercitano un'azione di strangolamento sul segmento di intestino
che lo attraversa e sul peduncolo vascolare contenuto nel suo mesentere con gravi
conseguenze sulla circolazione dell'organo. Questa complicazione è particolarmente temibile perché, se non viene risolta tempestivamente,
porta alla necrosi ischemica con conseguente perforazione della parete intestinale.
In questi casi possiamo avere i segni di peritonite in caso di perforazione con
versamento del contenuto settico in cavità addominale. In questi casi prima si arriva
in ospedale e ci si opera e meglio è, altrimenti c'è il rischio che in cavità addominale
possano spandersi feci o pus, per rottura dell'intestino già sofferente.
quando l'ernia percorre il canale inguinale, quello percorso dal
funicolo spermatico ed dal legamento rotondo della donna, entrando nella regione
inguinale, area triangolare delimitata: in basso da una linea che si identifica con il legamento inguinale,
medialmente dal margine laterale del Muscolo retto dell'addome
da una terza linea ideale che congiunge la spina iliaca anteriore superiore al
margine del muscolo retto . Ma non sempre l'erniazione del viscere è totale,
potendosi avere i quadri della "punta d'ernia", cioè il viscere si
impegna in parte solo nell'orifizio interno del canale inguinale e non è
visibile né apprezzabile.
Oppure abbiamo anche il quadro clinico dell' "ernia interstiziale", se il sacco e quindi l'ernia
hanno invaso il canale inguinale. Non è visibile ma apprezzabile.
Si parla, invece, di vera e propria "ernia inguino-scrotale", se il viscere è erniato
fin dentro la borsa scrotale, forma questa assai avanzata ed evidente. Qui occorre
che il medico ponga diagnosi differenziale con altre patologie del testicolo: varicocele,
idrocele, tumori del testicolo.
Questa
ernia, che colpisce soprattutto le donne per via del loro bacino più largo
che determina un ampiamento della porta della regione crurale. Viene detta anche
"ernia femorale" dal nome del fascio vascolonervoso femorale, cioè l'orizio
crurale fa passare l'arteria e vena femorale, dal cavo addominale verso la coscia.
La diagnosi clinica è semplice nelle forme conclamate e la posizione
della tumefazione che rimane costantemente al di sotto della linea inguinale
di Malgaigne (che idealmente congiunge la spina iliaca anteriore superiore al
tubercolo pubico) serve a distinguerla dalle ernie inguinali in cui la tumefazione
si presenta invece al di sopra. Più problematica è invece la diagnosi differenziale
rispetto alle tumefazioni a carico del linfonodo di Cloquet, un grosso linfonodo
presente in sede crurale e che può essere interessato da varie patologie, anche
gravi.
Rappresenta la terza in ordine di frequenza tra le ernie addominali. Si manifesta
nella regione ombelicale facendosi strada attraverso l'orifizio ombelicale. Si distinguono
varie forme: Ernia embrionale e fetale. Sono entrambe di natura congenita essendo legate ad
un difetto di chiusura della parete addominale presente alla nascita.
Ernia neonatale. Si osserva nel neonato per un difetto di chiusura dell'ombelico
dopo la caduta del cordone ombelicale. Tende a regredire spontaneamente, in genere
entro il primo anno di vita, altrimenti va trattata chirurgicamente. Ernia dell'adulto. Tipica ernia da debolezza si può manifestare a tutte le età
e nei due sessi con prevalenza per quello femminile e per la razza nera. Può diventare
anche molto voluminosa.
è localizzata in regione epigastrica, quindi mediana e sovra-ombelicale. Si fa strada
attraverso le piccole lacune presenti nella linea alba e che servono al passaggio
dei vasi e dei nervi locali. Può contemporaneamente presentarsi in più di un punto.
Raggiunge al massimo il volume di un piccolo uovo e contiene per lo più epiploon.
L'ernia deve essere considerata la classica malattia di pertinenza chirurgica, nel
senso che può e deve essere curata solo operatoriamente.
L'intervento, con le tecniche
attuali semplice e rapido, viene praticato in anestesia locale, in regime di day
hospital (ricovero di poche ore) e consente una rapida ripresa delle proprie attività
sociali e lavorative. I rischi di recidiva sono minimi così come le complicazioni
post-operatorie.
Negli ultimi anni è andato aumentando il numero dei fautori della
tecnica laparoscopica, o mini-invasiva, nel trattamento chirurgico dell'ernia. è
tuttavia evidente che proprio per questa patologia e rispetto alle tecniche open
tradizionali essa risulta invece più invasiva e laboriosa.
Come si formano le ernie?
In ogni caso l'ernia è il risultato dell'impegno dei visceri mobili addominali,
che premendo contro le pareti che li contengono, si spingono dentro orifizi o
canali anatomici della parete interna del cavo addominale, in pratica si
impegnano attraverso le "porte erniarie".
Visita del paziente
Ispezione regione anale
Auscultazione
Palpazione e percussione
I punti dolorosi da repere
Il dolore al fegato
Addome acuto
L'ecografia addominale
Le resistenze addominali
Il paziente splenectomizzato
Le ostruzioni intestinali
Ostruzioni intestinali: diagnostica
Le ostruzioni intestinali: cura
Il falso addome acuto
La palpazione dell'intestino
I movimenti del colon
La distensione addominale
Colica addominale recidivante
Un caso di ileo adinamico
L' addome gonfio - generalità
Addome gonfio - le cause
Il paziente con la nausea
Il paziente con la dispepsia
La peritonite, segni di peritonite
Classificazione della peritonite
Tipi di peritonite
Vasi mesenterici,
La pancia gonfia
Il vomito
Quali sono i tipi di ernia?
Ernia inguinale
Ernia semilunare.
Ernia otturatoria
Ernia lombare
Quali
sono i sintomi e le complicanze dell'ernia?
Quali sono i
tipi di ernie e come si evidenziano?
Ernia inguinale
Ernia crurale
Ernia ombelicale
Ernia epigastrica
Come si interviene
per trattare le ernie?