La dialisi peritoneale, nella maggior parte dei casi, viene effettuata per tenere sotto controllo una situazione di insufficienza renale in attesa del trapianto di rene.
L'insufficienza renale di solito è causata da una patologia cronica che provoca, con il passare degli anni, un danno ai reni. Sia la dialisi peritoneale sia la emodialisi si basano sul medesimo principio fisico dell'interscambio osmotico per diffusione attraverso la membrana semipermeabile.
La differenza fondamentale è costituita dal fatto che nella dialisi peritoneale si utilizza una membrana biologica in vivo, il peritoneo, invece di una membrana extracorporea di costruzione artificiale, e l'interscambio avviene in un periodo di tempo più lungo, generalmente durante il riposo notturno.
Nella dialisi peritoneale si introduce liquido di dialisi preriscaldato attraverso un catetere inserito nella cavità addominale. Il peritoneo agisce quindi come una membrana semipermeabile. Le sostanze di escrezione disciolte nel sangue attraversano il peritoneo verso il liquido di dialisi che viene eliminato attraverso il catetere di drenaggio.
Le barriere delle membrane semipermeabili sono costituite fondamentalmente dall'endotelio capillare e, secondariamente, dall'interstizio e dal mesotelio intestinale. L'entità della diffusione dipende quindi principalmente dal flusso splancnico e dalle differenze di concentrazione tra il sangue ed il liquido di dialisi.
La dialisi peritoneale è indicata se:
Il paziente non riesce a tollerare i rapidi cambiamenti dell'equilibrio dei fluidi connessi all'emodialisi.
Nel corso dell'emodialisi, infatti, il sangue è pompato
verso un'apparecchiatura che lo filtra, e poi lo fa ritornare nell'organismo.
Il paziente vuole minimizzare l'impatto della terapia sulla propria vita quotidiana
e vuole riuscire a viaggiare o lavorare con maggior facilità.
Il paziente ha profonde cicatrici dovute ad interventi chirurgici nella zona dell'addome.
Il paziente non riesce a prendersi cura di se stesso oppure a domicilio non ha nessuno
che si prenda cura di lui.
Il paziente soffre di malattia infiammatoria intestinale o di episodi frequenti
di diverticolite.
Appareccho per dialisi automatico
In primo luogo bisogna impiantare e fissare un catetere di dialisi peritoneale che permetta un accesso adeguato e facile allo spazio peritoneale; esso viene introdotto fino al cavo di Douglas, ed emerge dalla parte bassa dell'addome attraverso la parete addominale.
Oltre al classico catetere di Tenkhoff, esiste sul mercato un'ampia gamma di cateteri speciali. Al fine di valutare l'efficacia dell'interscambio peritoneale di sostanze, le caratteristiche individuali del trasporto peritoneale si misurano con il test dell'equilibrio peritoneale di Twardowski.
Per eseguirlo, si instilla liquido di dialisi e, a determinati intervalli di tempo, si analizza la concentrazione di creatinina, urea e glucosio. Parallelamente si prelevano campioni di sangue. A seconda dell'andamento dei livelli di tali sostanze nel liquido di dialisi e nei siero, si può valutare la dinamica dei processi di interscambio peritoneale. In funzione dei risultati, si distinguono "trasportatori alti", ovvero pazienti con un elevato tasso di interscambio, "trasportatori intermedi" e "trasportatori bassi". Come la dialisi domiciliare, la dialisi peritoneale è facilmente realizzabile e consente di mantenere una buona tolleranza da parte del paziente. Le condizioni generali non devono però essere compromesse, dal momento che le perdite di proteine con questa procedura sono molto superiori a quelle della emodialisi.
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Esistono tre tipi di soluzione per dialisi peritoneale, chiamate Normotonica, Intermedia ed Ipertonica, differenti tra loro per la concentrazione di destrosio (glucosio), bassa nella normotonica (1,36%), media nella intermedia (2,27%) ed elevata nella ipertonica (3,86%). Maggiore è la concentrazione di destrosio, maggiore sarà la rimozione di liquidi dal sangue. Le diverse soluzioni si identifi cano sull'involucro esterno con i diversi codici o con i diversi colori.
Esistono due forme di dialisi peritoneale:
- la dialisi peritoneale continua
- la dialisi peritoneale automatica
In questa forma di dialisi si mantiene in continuazione un liquido di dialisi nello spazio peritoneale, in genere 2 L, a seconda della corporatura del paziente; si effettuano in generale 4 cambi di liquido ed il paziente tra un intervallo e l'altro è libero di muoversi. In sostanza il liquido viene sostituito quattro volte al giorno e rimane ogni volta dentro il corpo per 4-6 ore e durante la notte fino a 9 ore. Questo procedimento è adatto per "trasportatori intermedi" e "trasportatori bassi", dati i lunghi periodi dialitici.
Dialisi peritoneale, principio
Si avvale di una macchina che svolge automaticamente la funzione dialitica mentre il paziente riposo, generalmente la notte e gli scambi avvengono automaticamente, attuati dall'apparecchio stesso, ogni 30-90 minuti. Mediante l'applicazione di un apparato di interscambio automatico del liquido di dialisi (ricircolatore), si ottiene un interscambio di liquido più intenso. Nella prescrizione lo specialista calcola il carico, il tempo di carico ed il numero degli scambi e la concentrazione di glucosio del liquido di dialisi. Il volume è di 2-3 litri e la concentrazione del glucosio può essere di 1,5%-2,5% - 4.25%
In questo modo si raggiungono maggiori differenze di concentrazioni' tra i livelli ematici e quelli del liquido di dialisi per le sostanze escrete.
L'interscambio peritoneale
di sostanze aumenta e la durata della dialisi si riduce. I pazienti che possono
ottenere i maggiori vantaggi dall'uso di questa tecnica sono i "trasportatori alti".
In questo modo si facilita l'interscambio di liquidi in modo regolare durante la
giornata, permettendo una maggiore libertà al paziente (per esempio la possibilità
di riprendere una normale attività lavorativa
Oltre alle forme classiche sopra esposte, esiste uni serie di procedimenti speciali in cui vengono comminate la DPAC e la DPA, o una DPA in cui si realizzi un interscambio di liquidi molto intenso, ma solo parziale, esclusivamente durante la notte.
La complicanza più frequente è la peritonite, sostenuta da germi che trovano il loro ingresso attraverso il catetere installato nella cavità addominale (per la non corretta osservanza di norme igieniche nelle manovre di connessione delle sacche, ma talvolta anche sostenuta da germi endogeni. Altra possibile complicanza è l'insorgenza di ernie, dovuta al carico di liquidi in addome. In questo caso il paziente potrebbe accusare dolore addominale diffuso e parete addominale poco trattabile; si interviene, allora, in questi casi prelevando un campione di liquido peritoneale che viene analizzato per controllare la carica di germi e la presenza di leucociti che se maggiori di 100/mm3 significa contaminazione del peritoneo. La terapia si avvale della somministrazione di antibiotici a largo spretto, le cefalosporine al dosaggio di 15-20 mg/kg. Nel caso di organismi meticillino resistenti, si impiega vancomicina 30 mg/kg peso ogni 5-7 gg ed una cefalosporina di terza generazione.
Altro problema è rappresentato dal fatto che se un paziente ha subito interventi
addominali, può avere sinechie e sovvertimento nella struttura peritoneale, per
cui gli scambi avvengono male e questo procedimento sarebbe controindicato.
Un'ulteriore possibile complicanza è l'insorgenza di
diabete, legata alla presenza
di glucosio nelle soluzioni dializzanti.
Da segnalare, infine, infezioni del tunnel e dell'emergenza cutanea, drenaggio difficoltoso per catere addominale ripiegato, piccol ernie di parete, dislipidemie.