Donazioni e trapianti di rene

cfr Il trapianto di rene
 

appunti del dott. Claudio Italiano

Donazione di organi.

Essere generosi, perché? Ma nei confronti di chi bisogna essere generosi? Nei confronti dei malati che si trovano nello stadio terminale della malattia renale, e che possono essere malati di rene, cuore, polmone, fegato, tutte le malattie croniche. La patologia cronica è una patologia da cui non si torna indietro; noi siamo come in un imbuto, che più tempo passa e più si stringe, per cui chi deve fare il trapianto di rene è bene che si sbrighi, perché se trova un organo per sé, questo vuol dire andare incontro ad una nuova vita.
Quindi il trapianto è una cosa che veramente può dare vita a questi pazienti.
 

Tipi di trapianto


Ci sono due tipi di donazioni, quindi di trapianto:
-da vivente
-da cadavere

Sapete oggi come oggi si sta tentando di trapiantare qualsiasi organo sia possibile, con risultati incerti o molto sperimentali. Però i trapianti cardine sono i trapianti da vivente: il fegato, che sapete si può trapiantare, è un organo che si rigenera, con un epitelio tubulare; il rene, perché un paziente con un rene solo può vivere tranquillamente e a lungo; le cellule staminali possono essere anche trapiantate.
Poi invece trapianto da cadavere, tutti gli organi possono essere trapiantati: rene, cuore, polmoni, pancreas, le cornee, l’intestino, la mano.
1.Trapianto da vivente
Ci dice un filosofo, che la donazione è un atto di grandezza in quanto nel rapporto entrambi, il donatore e colui che il dono riceve, alla fine hanno qualcosa in più di quello che avevano ed erano.
2 Quindi siamo qui ad alti livelli, perché fare una donazione da vivente è veramente importante, è un passo da cui non si torna poi indietro.
Che cosa ci dice però la legge?  La legge ci dice che un familiare di un paziente affetto da malattia terminale può donare organi, tessuti o cellule. L’errore che facciamo spesso è quello di non capire chi può donare. Il donatore deve essere un parente stretto, cioè può essere sorella, fratello, padre o madre; l’eccezione viene fatta, dopo un certo periodo di tempo per i coniugi, marito o moglie.
 Però ci possono essere delle deroge: per es. anche delle persone amiche possono donare, ma in casi eccezionali. La donazione, come dice la stessa parola, prevede che un organo sia donato: tutto deve essere fatto gratuitamente, motivo per cui, naturalmente, c’è una legge del ‘67, quindi vecchia, che non è stata mai modificata, che ci dice che può avvenire una donazione tra conoscenti, come il caso di amici intimi, però nella realtà dei fatti il trapianto avviene principalmente tra parenti.
Quindi le regole molto rigide, per cui almeno il trapianto da vivente, da noi viene fatto esclusivamente tra consaguinei, con unica eccezione marito-moglie, moglie-marito. Una eccezione è la “donazione tra sconosciuti”, o “donazione samaritana”, cioè un individuo può donare un rene alla comunità, cioè mettere un rene a disposizione di chi ne ha bisogno: tale prassi è regolata da leggi rigidissime. E' una condizione nata in Olanda, in America: il primo trapianto si è avuto nel 2015, in Italia un panettiere di Vicenza ha donato alla comunità un rene, ma si tratta di una situazione regolata da leggi precise e rigide per evitare che qualcuno compia delle azioni illegali, come per es. vendere l'organo ed effettuare una donazione a scopo di lucro.
Ma chi può donare un rene da vivente?  Per quanto concerne l'età che cosa si può affermare? Sicuramente anche un vecchio genitore, come è accaduto di recente, ha donato un rene all'età di 80 anni al proprio figlio, il quale, a distanza di 10 anni, ancora sta bene.  Quindi il concetto di età avanzata è stato ormai superato, ed il limite non è di 50 anni come limite massimo per il trapianto; oggi si è arrivati a 80 anni perchè ci sono tante possibilità che ci permettono di conservare meglio gli organi, la terapia immunosoppressiva è più precisa, e tutto questo ci permette di potere fare  donazioni avanti nel tempo. Naturalmente non sono le donazioni ottimali, però in alcuni casi possiamo aiutare il paziente che ha necessità di avere un organo, ma bisogna fare accurati esami: occorre escludere nel donatore malattie croniche, polmonari, epatiche, vascolari, ipertensione e danno d'organo e l’esame delle urine deve essere nella norma, senza proteinuria, nè microematuria la clearance nella norma.
 

Una volta effettuato il trapianto, che cosa accade?

Il paziente trapiantato viene trattato con farmaci immunosoppressivi che riducono le difese immunologiche: il soggetto viene esposto a rischio di infezione o  tumori perchè è possibile slatentizzare queste patologie nel paziente trapiantato. Il soggetto da trapianto è pertanto screenato per quanto concerne malattie infettive e tumori.
Inoltre il gruppo sanguigno deve essere compatibile  e non ci devono essere nel ricevente presenza di anticorpi, perché in quel caso andiamo incontro a un rigetto iperacuto nella stessa sala operatoria, quindi dobbiamo fare il cross-match, come si fa sempre prima del trapianto per avere la certezza. È successo ad un paziente messinese un anno fa circa: in sala operatoria, ha fatto il prelievo per il cross-match con i linfociti del donatore, ed è risultata una presenza di anticorpi, per cui in quel caso il trapianto non è compatibile. Inoltre quando la clearance arriva ad 1/3 dei valori normali, si può programmare il trapianto e scegliere il potenziale donatore. E' sempre preferibile che il rene sia donato da vivente, per ragioni di durata del trapianto. Altro vantaggio è donare e trapiantare il più presto possibile, cercando di ridurre i tempi tecnici:  tutto questo è fatto per ridurre i rischi di rigetto e nello stesso tempo migliora la sopravvivenza del rene trapiantato.  Le donne sono molto più generose degli uomini nella donazione. Le donne donano in una percentuale del 74% contro il 30% degli uomini;  i mariti alle mogli donano solo nel 24%.

Complicanze del donatore

Le prime complicanze sono correlate con l’intervento chirurgico, perché di un intervento chirurgico in anestesia generale si trappa oppure dipende dal fatto che si vive con un solo rene per tutta la vita ma indubbiamente vediamo che le mortalità di chi è stato donatore sono così basse (0.03%) quindi 3 decessi ogni 10.000 interventi, una percentuale veramente irrisoria, e poi ormai le tecniche chirurgiche sono veramente affinate per cui è difficile avere complicanze strettamente operatorie. La maggior parte delle complicanze sono dovute all’intervento, può succedere:
-una diastasi dei muscoli
-un abboccamento mal riuscito
-pneumotorace
-sanguinamento
-rabdomiolisi
Si tratta però, ribadiamolo, di complicanze davvero molto  basse. Quindi nelle casistiche internazionali tutte documentano che chi ha un solo rene può vivere tranquillamente senza avere nessuna probabilità di malattia futura.
Il donatore, tuttavia, è costretti a fare dei controlli periodici, una vita sana, una alimentazione non troppo proteica, non devono assumere farmaci anabolizzanti, come coloro che fanno body building, non devono sovraccaricare il rene di scorie azotate e devono fare il controllo delle urine per evitare le infezioni delle vie urinarie che possono essere monolaterali

Trapianto da cadavere

In caso di morte cerebrale, la legge consente di prelevare organi o tessuti se in vita il soggetto ha espresso la volontà di donare, o in mancanza di dichiarazione di volontà, con il consenso dei familiari del defunto.
Che cos’è la morte cerebrale?
Quando tutte le funzioni dell’encefalo cessano si parla appunto di "morte cerebrale". Questo è certificato da una legge del ’93 che è stata aggiornata al 2008. Dov’è il passaggio che molte volte sfugge ai profani? Che quelli di cui si parla sono pazienti in coma, non in morte cerebrale.
Il coma che cos’è? E' un’alterazione delle funzioni del cervello, le cellule cerebrali però sono vive: se noi facciamo un elettroencefalogramma (EEG) a questi pazienti, l’EEG ci manda dei segnali, non risulta, cioè, piatto come in caso di morte cerebrale. Naturalmente esistono vari tipi di coma, primo, secondo, terzo stadio ed occorre capire se queste persone sono pazienti vivi  che devono ricevere le cure di noi medici.
Un’altra condizione di cui molte volte si sente parlare è lo stato vegetativo: si tratta di pazienti vivi, che hanno uno stato clinico migliore, in cui hanno una respirazione autonoma, una loro circolazione e cosi via. Quindi ricordiamoci che nel coma c’è uno stato di abolizione della coscienza, cioè un paziente che molte volte vediamo in reparto sta ad occhi chiusi, difficilmente risvegliabile, ma che si risveglia solo quando c'è un dolore, per esempio un pizzico nei capezzoli che è un punto che fa molto male, e allora vediamo che il paziente fa una lieve smorfia, ok? Stiamo parlando di pazienti vivi.
Mentre lo stato vegetativo è una situazione molte volte migliore, il paziente ha gli occhi aperti, anche se non capisce dov’è, non riesce a comunicare con l’esterno. Sono due situazioni di pazienti vivi.
Viceversa nella condizione di morte cerebrale le cellule cerebrali sono completamente morte, con  EEG piatto, a documentare che non vi è attività elettrica cerebrale. Il paziente non può tornare indietro, quindi non riesce a respirare, non ha funzioni cerebrali, non ha le funzioni vegetative, quindi è un paziente che è morto dal punto di vista clinico. Inoltre per stabilire se un paziente è morto dal punto di vista cerebrale, esiste un'apposita equipe: un medico legale, un anestesista, un neurologo e un tecnico che fa l’EEG, che si occupano di porre diagnosi. A parte l'EEG, clinicamente un soggetto dichiarato in "morte cerebrale", non presenta attività muscolare, nè riflessi muscolari e quant'altro possa correlarsi ad attività elettrica encefalica, per cui esistono precisi protocolli medico-legali. Solo allora è possibile effettuare l'espianto di organi. L’unica novità dal ’93 al 2008 è che prima l'accertamento si compiva in 12 ore mentre in atto sono sufficienti 6 ore, perché si è visto che 12 ore erano eccessive e dopo 6 ore di EEG piatto e assenza di riflessi e di respirazione si può fare diagnosi di morte cerebrale. Un'altra condizione è la donazione di organi a "cuore fermo". Vale a dire che è possibile operare espianto d'organi anche in quest'altra evenienza, e cioè se esiste un ECG piatto che possa documentare l'avvenuto arresto cardiaco. Vale a dire che è ancora possibile un accertamento di morte con criteri cardiaci, cioè  un paziente in cui c’è un’assenza di attività cardiaca e di circolo per il tempo necessario per cui si abbia la necrosi encefalica, vale a dire un'assenza di circolo che abbia determinato la distruzione di tutte le cellule dell’encefalo e quindi la morte cerebrale, è una condizione associata con la possibilità di operare un espianto di rene. Questo periodo in Italia dura 20 minuti, mentre negli alti paesi dell’UE può durare da 5 a 10 minuti. In Italia la giurisprudenza è più severa e le disposizioni in materia più rigide, ma ciò è chiaramente da preferire per avere  la certezza che il paziente da espiantare sia veramente deceduto. Successivamente, per evitare danni ischemici, si procede con un’assistenza circolatoria extracorporea, con una riperfusione degli organi. Per tale ragione chi ha deciso di donare organi è tutelato e parimenti le persone care possono avere fiducia piena che si espianta solo da cadavere o da pazienti dichiarati deceduti col sistema che abbiamo descritto.

I donatori

Purtroppo la maggior parte di essi proviene da giovani incidentati, da soggetti con trauma cranico, emorragie encefaliche, ma soprattutto si tratta di soggetti sani, che non presentano infezioni virali o batteriche, non devono avere patologie renali, ipertensione arteriosa, problemi di insufficienza renale, e anche, naturalmente, che non possono essere bambini al di sotto dei 2 anni, perché ancora i nefroni non sono completamente formati. In ogni ospedale c’è una figura che si chiama Coordinatore della Donazione e si occupa dell'espianto. La Spagna era uno degli ultimi paesi, perché all’inizio i nostri trapiantati andavano in Belgio, a Bruxelles, a Lione
La Spagna è diventata il primo Paese in Europa per donazioni e trapianti (oltre il 35% di donazioni).  Un’altro concetto è il significato di " donatore marginale", una persona di età avanzata non hanno dei criteri di esclusione. Sapete cosa molte volte si può fare? Invece di trapiantare un solo rene, si trapiantano entrambi i reni del donatore, perché avendo una funzionalità magari ridotta dovuta all’età, dovuto al fatto che la clearance della creatinina, il filtrato glomerulare dopo i 40 anni scende di 10 ml ogni dieci anni, cioè 1 ml l’anno, possiamo andare incontro verso i 70 anni a una funzionalità renale di 40 ml, quindi abbastanza bassa, e allora in quel caso alcuni centri trapiantano entrambi i reni, sempre col consenso del ricevente.

Oggi, qualcosa sta cambiando, ed i cittadini hanno la possibilità ma non l'obbligo di dichiararsi donatore: è possibile farla attraverso la cartà di identità, da quando i comuni d'Italia hanno accettato di porre sui documenti la possibilità di dichiararsi donatore, quindi facendo leva sulla volontà individuale. Quindi con questo passaggio sulla carta di identità si è ottenuto un grandissimo successo tanto che nel 2016 c'è stato un boom dei comuni che hanno aderito a questa iscrizione sulla carta di identità e c'è stato un incremento quasi del 90 % di persone che hanno accettato la prassi.
In italia ci sono 3 grosse aree divise: Nord-Est, Nord-Ovest, Centro-sud dove uno può mettersi in lista di attesa per un trapianto. Come dicevo prima l'Italia è veramente a buoni livelli dal punto di vista sanitario per i trapianti,in generale, ma anche per la sicurezza. Si contano 2000 trapianti da donatore a cuore fermo mentre contiamo in un continuo aumento di donazioni (3700 trapianti nel 2016 da donatore vivente o da cadavere; la parte più consistente è costituita da donatore da cadavere). C'è stato veramente un aumento importante dei trapianto e le liste di attesa si sono ridotte.

L'intervento di trapianto di rene

E' molto semplice: il rene viene messo in fossa iliaca destra o sinistra ( non viene messo in zona lombare ); viene creata un'anastomosi con l'arteria iliaca e la vena iliaca e la vescica, tramite gli ureteri. Una complicanza temibile è il rigetto che può essere iperacuto, accelerato, acuto e cronico. Iperacuto se accade nella stessa sala operatoria in quanto ci sono gli anticorpi già preformati oppure accelarato perchè si formano nelle 24-48h; il rigetto acuto si forma alcuni giorni o un paio di mesi. Naturalmente molti possono essere prevenuti ( quello iperacuto, accelerato e acuto ) perchè noi abbiamo la certezza del sistema HLA in base alle analisi che facciamo periodicamente per cui è molto difficile che accada rispetto ad una volta. Sapete benissimo che il trapianto del rene aveva una sua durata di 5 anni, poi si è passati a 10 anni, oggi 11 anni. 
 

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