appunti del dott. Claudio Italiano
Uno dei problemi più complessi nello scompenso cardiaco (SC) è come trattare le aritmie, la cui prevalenza e incidenza, siano esse di tipo atriale o ventricolare, sono particolarmente elevate in questi pazienti. Facciamo un esempio pratico. Supponiamo che un cuore scompensato fibrilli a 130-140 b/m; è chiaro che il cuore spesso avrà delle contrazioni "a vuoto", senza avere il tempo di riempirsi in fase diastolica di sangue da pompare, per come dovrebbe accadere. Ne deriva che la portata della pompa cardiaca si riduce e così pure la capacità di "aspirare" sangue ossigenato dal polmone stesso, con possibilità che si determini congestione del piccolo circolo ed aggravamento dello scompenso cardiaco stesso. Nel caso in questione potrà essere impiegata, per es, un farmaco beta bloccante cardioselettivo la vecchia digitale, per regolare la frequenza cardiaca abbassandola. In questo caso si ripristinerà la portata cardiaca. Però l'impiego di farmaci antiaritmici va affidato a mani esperte, per il rischio di morte improvvisa. Per esempio, anche la digitale può causare pericolose bradiaritmie.
Ecco perchè è fondamentale per il medico impiegare farmaci antiaritmici. Nello SC, prima di introdurre una qualsiasi terapia antiaritmica, è necessario, però, monitorare e correggere eventuali riduzioni nel bilancio del potassio e del magnesio, dato che questi elettroliti possono facilitare la comparsa di aritmie atriali o ventricolari e la tossicità di altri interventi farmacologici (digitale, antiaritmici). Va inoltre valutata, in casi selezionati, la possibilità di ricorrere ad un trattamento ablativo. Il ruolo dei farmaci antiaritmici nello scompenso cardiaco è marginale e resta limitato sostanzialmente all'impiego di beta-bloccanti e di amiodarone. L'uso di altri farmaci (encainide, flecainide, D-sotalolo) risulta pericoloso per gli effetti proaritmici e l'aumentata mortalità (cfr. studio CAST: Cardiac Arrhythmia Suppression Trial e studio SWORD: Survival with Oral-D-Sotalol).
L'impiego degli antiaritmici di classe I, secondo la classificazione di Singh-Vaughan-Williams, dovrebbe essere evitato, per i possibili effetti pro-aritmici (torsione di punta per i farmaci di classe IA e sviluppo di flutter atriale per quelli di classe IC) e per la loro azione negativa sui sintomi, l'emodinamica e la prognosi dei pazienti. Gli agenti di classe II (beta-bloccanti) possono essere impiegati in corso di SC (con le raccomandazioni specifiche trattate nel capitolo su tali farmaci) e possono essere valutati anche ai fini della prevenzione di episodi ricorrenti di FA. I farmaci di classe III bloccano i canali del potassio, agendo o sui canali Ikr (sotalolo, dofetilide, ibutilide) che sui canali Ikr - Iks (amiodarone, azimilide) e sono normalmente indicati per la cardioversione, la prevenzione della fibrillazione atriale e la stabilizzazione della frequenza cardiaca. Tra questi, l'amiodarone non sembra aumentare il rischio di morte.
Essi vengono suddivisi in 3 classi.
Questa classe comprende antiaritmici abbastanza pericolosi da impiegare: chinidina, procainamide, flecainide ed encainide; questi farmaci aumentano II rischio di morte improvvisa, specie nei pazienti con disfunzione ventricolare avanzata
Questa classe comprende i beta bloccanti, cioè farmaci che bloccano il recettore beta adrenergico e proteggono il cuore dallo stimolo adrenergico che di norma è tachicardizzante; per tale evenienza riducono il rischio di morte improvvisa, specie nei pazienti con post-IMA e con SC
Questa classe comprende antiaritmici di uso frequente nella prativa clinica, per es. l'amiodarone, che viene spesso preferito perchè non deprime la pompa cardiaca; altri farmaci cono il d-sotalolo e la dofetilide. Queste molecole esercitano un effetto simpatico-litico sul cuore (amiodarone), ma esercitano un effetto pro aritmico (d-sotalolo e dofetilide).
I farmaci di classe III sono preferibili a quelli i classe I, quando impiegati nel trattamento delle
aritmie atriali di pazienti con disfunzione VS. Per la sua nota tossicità e l'incerta
evidenza di efficacia, l'amiodarone non è raccomandato per prevenire la morte (anche
improvvisa) dei pazienti con SC già trattati con farmaci che riducono la mortalità
(come ACE-inibitori e beta-bloccanti). Altri farmaci di classe III non andrebbero
impiegati nella pratica corrente. Nello studio SWORD il d-sotalolo (farmaco di classe
III bloccante i canali di potassio dotato di azione beta-bloccante e di una
desta azione inotropa positiva) ha determinato un significativo incremento della
mortalità cardiaca e totale nei pazienti con infarto cardiaco - recente o pregresso
- con disfunzione VS (Waldo et al.). Nello studio AVID (Antiarrhythmics Versus Implantable
Defibrillators), condotto in pazienti con diversi gradi di disfunzione VS portatori
di cardiovertitore impiantabile, il d-sotalolo ha evidenziato la capacità di abbassare
la soglia di attivazione del defibrillatore: il suo impiego essere indicato in combinazione
con gli ICDs nei pazienti con aritmie ventricolari minacciose (Domanski et al.).
La dofetilide, secondo i dati dello studio DIAMOND-MI, esercita e effetti "neutri"
sulla mortalità (Bloch-Thompsen), ma con documentato incremento dei casi di torsade
de point, particolarmente in presenza di bradicardia, allungamento del QT (cfr
ecg), ipopotassiemia e aumento della creatininemia.
Dallo
studio DIAMOND-CHF (Torp-Perdersen et al.) la dofetilide nello SC è vantaggiosa
in quanto facilita la conversione spontanea da
FA a ritmo sinusale, riduce il rischio
di recidiva di FA del 65% e il rischio di comparsa di primi episodi di FA (Stevenson).
Sia il sotalolo sia la dofetilide non vanno impiegati in presenza d'insufficienza
renale.
•Le alterazioni elettrolitiche possono determinare aritmie e alterare l'efficacia
e la sicurezza degli antiaritmici e di altri farmaci (ad esempio, digossina).
•Prima di effettuare qualsiasi trattamento farmacologico è necessario disporre
di un dosaggio degli elettroliti sierici (in particolare potassiemia e magnesiemia),
controllare l'ECG, correggere le carenze di potassio e magnesio se presenti, ricorrere
all'impiego di antialdosteronici se non controindicati.
•Mantenere i livelli di potassio sierico nel range di normalità, tra 4,5-5 mEq/l,
costituisce probabilmente il migliore e più sicuro intervento "antiaritmico" (Leier
et al.).
•In caso di dubbi o di incertezze nella gestione dei pazienti con aritmia, è necessario
consultare medici esperti o specialisti aritmologi che abbiano una particolare esperienza
nell'impiego dei farmaci in tale ambito.
•Per la prevenzione della morte improvvisa in pazienti ad alto rischio portatori
di malattia coronarica è necessario effettuare studi elettrofisiologici in ambiente
specializzato, per valutare l'opportunità di un defibrillatore impiantabile, preferibile
all'uso dei farmaci antiaritmici (Buxton et al.).
•I farmaci di classe I non vanno impiegati nello SC, tranne che nelle aritmie ventricolari
maligne minacciose refrattarie ad altro tipo di trattamento.
•I farmaci di classe II (beta-bloccanti) vanno impiegati nello SC secondo le raccomandazioni
già segnalate e possono essere considerati anche ai fini della prevenzione delle
recidive di FA.
•I farmaci di classe III non vanno comunemente impiegati nello SC.
•Il d-sotalolo può essere impiegato in combinazione con ICDs nella prevenzione
delle aritmie ventricolari maligne minacciose, ma negli altri casi di SC aumenta
la mortalità dei pazienti.
L'amiodarone non aumenta invece il rischio di morte aritmica improvvisa ed è preferibile
ai farmaci di classe I nel trattamento di aritmie atriali.
•L'amiodarone non è raccomandato per prevenire la morte improvvisa nei pazienti
con SC già in trattamento con ACE-inibitori o beta-bloccanti.
(Modificata da 1999 Heart Failure Consensus Recommendations)
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