Il
caso clinico reale.
Un paziente anziano, dopo una grande mangiata, a ferragosto, arriva al pronto soccorso, in preda a dispnea ed agitazione. Al PS c’è il solito giovane collega, lasciato lì in turno di ferragosto, in una località balneare. I familiari sono nervosi e vogliono, come al solito, inveire contro il giovane collega, che vedono titubante davanti al malato e chiedono di tutto di più.
Quello più nerboruto, con tono di minaccia, gli chiede di sottoporre il paziente ad una risonanza magnetica nucleare al torace, così come fanno lassù da lui in Svizzera, subito! L’altro dice che sarebbe giusto fare una gastroscopia urgente, per escludere un ulcera perforata, e che non gliene importa niente se siamo a ferragosto ed il servizio di endoscopia d’urgenza più vicino è a 100 km! Insomma, il giovane collega non sa che fare e comincia a chiedere consulenza e chiamare i reperibili. A questo punto mi telefona, ed io mi reco di corsa al Pronto soccorso.
Alla visita il paziente presenta un dolore toracico retrosternale insorto da 3 ore. Non si tratta di un dolore addominale chirurgico, perché è troppo alto per esserlo, non c'è Blumberg, l'addome è trattabile, la peristalsi presente.... anche se il sospetto di un’angina esofagea e di un’esofagite da reflusso rimane!. E’ un iperteso con PA di 170/90 mmHg, tachicardico, presenta dispnea e turgore alle giugulari; dice di aver mangiato abbondantemente, di aver litigato con i familiari per una storia di eredità, e subito ha avvertito come una "coltellata" al petto; riordino le idee, mando via i familiari inviperiti perché non mi lasciano pensare ed inveiscono anche contro di me! Mi dedico col il corpo e con la mente al paziente: richiedo le indagini del caso, di primo livello, e spiego all’unico parente intelligente, che una cosa sono i telefilm ed una cosa è lavorare seriamente, con i pochi mezzi disponibili e cercando di fare il bene del paziente, inquadrandolo subito, sulla base delle patologie sospettate.
Si cominciano a chiarire i dubbi; si comincia a ragionare sul
tracciato; cominciano ad arrivare le analisi
di laboratorio richieste, che documentano una glicemia di 160 mg% (ma il paziente
aveva mangiato abbondantemente!), una emoglobina ed un emocromo buoni, che non mi
fanno pensare ad ulcere; l’esplorazione
rettale è negativa, il bruciore all'epigastrio non è da
reflusso: non si seda con inibitori di pompa
ed è riferito al petto, l'amilasemia è normale (niente
pancreatite), ma il
tracciato cardiaco parla subito chiaro! Si ricercano
gli "enzimi cardiaci", es. creatinafosfochinasi MB, cioè l'isoenzima che compare
precocemente in 6-8 ore e raggiunge il picco in 24 ore, per negativizzarsi in 3
gg; gli altri enzimi ( le transaminasi, la
Lattico deidrogenasi) che si evidenziano in 24 esima ora; la Troponina che si libera
in 3-6 ore. In questo caso la troponina si "muove", la LDH pure, l'isoenzima MB.
Si tratta di una sindrome coronarica
acuta che comprende angina instabile, infarto
del miocardio senza sopraslivellamento di S-T (NSTEMI) ed infarto con sopraslivellamento:
il nostro caso (STEMI). Consiglio subito di avviare il paziente ad un laboratorio
di emodinamica, e, nelle more, di fare studiare il paziente al collega cardiologo,
perchè non si tratta di un'angina esogagea ma di un infarto esteso!! Nel mio caso,
le emodinamiche più vicine sono all’azienda Papardo di Messina ed all’ospedale Sirina
di Taormina (noi ci troviamo a Patti). Il posto letto disponibile è al Sirina; viene
richiesto l’elicottero allo scopo di trasferire il paziente entro 60 minuti, altrimenti
è opportuno procedere subito con la fibrinolisi. Il caso si risolve egregiamente;
dopo qualche giorno i familiari mi cercano e mi ringraziano, scusandosi per l’arroganza
tenuta nei confronti di noi poveri medici in prima linea, della serie E.R. !