La pielonefrite, definita come una infezione batterica dei reni, è caratterizzata da un processo infettivo a partenza interstiziale che interessa secondariamente i tubuli e, negli stadi finali, i vasi ed i glomeruli.
In questi casi la nefrite batterica interstiziale non si accompagna sempre ad una pielite. La pielonefrite si distingue dalle altre nefriti interstiziali per l'invasione diffusa da parte di microorganismi patogeni e per lo stadio iniziale che è sempre purulento.
E' una malattia infiammatoria, acuta o cronica, del rene e della pelvi renale, di solito accompagnata da un'infezione del tessuto parenchimale dell'organo. La sintomatologia della malattia è caratterizzata da febbre, dolore lombare e sintomi a carico del tratto urinario inferiore.
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Pielonefrite, microascessi nella corticale e tra le piramidi, con smussamento dei calici |
La pielonefrite si può presentare in entrambi i sessi e a qualunque età, anche se nella fascia di età più giovane si presenta più spesso nelle donne (circa 11,5% delle ragazze in età scolare, il 4-8% delle donne adulte); nella fascia di età più avanzata, essa è più frequente negli uomini affetti da ipertrofia prostatica. Una pielonefrite acuta può insorgere indipendentemente dall'esistenza di una ostruzione meccanica delle vie urinarie; tuttavia, in ogni singolo caso bisogna valutare tale possibilità, dal momento che la terapia risulterà inefficace se non viene prima eliminato l'ostacolo al deflusso urinario.
Nei bambini vi possono essere alterazioni anatomiche congenite del bacinetto o degli ureteri all'origine dell'infezione, mentre negli adulti le più frequenti cause di ostruzione sono la litiasi, le stenosi o i processi espansivi.
Tra gli agenti microbici il più frequente è l'Escherichia coli, seguita dalla Klebsiella e da altri microorganismi Gram-negativi di provenienza intestinale.
I microrganismi coinvolti nella pielonefrite sono solitamente gli stessi responsabili delle infezioni del tratto urinario, dell'apparato genitale e gastro-enterico, quindi a livello di vescica, prostata, cervice, vagina, uretra o retto: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp. ecc.
Nella maggior parte dei casi, questi patogeni rappresentano i batteri della flora fecale, che prendono la via ascendente sebbene in genere la peristalsi (movimenti di contrazioni e di distensione delle pareti delle vie urinarie) svolga un'efficace azione protettiva dalle infezioni.
Altri microrganismi insoliti sono segnalati occasionalmente: micobatteri, lieviti e funghi, oltre a patogeni opportunisti come il Corynebacterium urealyticum.
Nell'analisi sulle urocolture effettuate in ospedale nel 2010 presso l'Ospedale S. G. Bosco di Torino, la frequenza di E. coli è risultata del 31.8%, di E. faecalis del 20.1%, di Candida spp. dell'8.9% e di P. aeruginosa del 6.7%.
I microorganismi possono raggiungere il rene attraverso la via ematica o per via ascendente a partire dal tratto urinario inferiore. La via più frequente è quella ascendente, alla quale si oppongono da un lato l'effetto di lavaggio del flusso urinario, dall'altro la risposta immunitaria locale. Pertanto, i fattori che possono favorire l'infezione urinaria sono quelli di seguito descritti.
Ostacoli al deflusso urinario. Possono essere dovuti a stenosi uretrali, ad alterazioni neurologiche della vescica, a reflusso vescico-ureterale in seguito ad una cistite o alla gravidanza (compressioni ed alterazioni ureterali di origine ormonale).
Altre possibili cause sono i cateterismi uretrali, in particolare con cateteri a permanenza, che spesso danno luogo a cistiti e batteriuria.
Anomalie strutturali delle vie urinarie. Includono le malformazioni degli ureteri e dell'uretra, i reni policistici e la nefropatia da reflusso e da analgesici).
Riduzione delle difese immunitarie locali. Le difese immunitarie possono diminuire come conseguenza di un'infezione virale o per una alterazione della perfusione sanguigna in seguito ad esposi al freddo. I fattori cronici in grado di ridurre le difese immunitarie sono il diabete mellito, l'immunosoppressione di lunga durata e, nelle donne di età avanzata, la riduzione dei livelli di estrogeni.
La causa più frequente della risalita di batteri al traverso le vie urinarie nelle donne giovani sono i rapporti sessuali.
Il quadro clinico caratteristico della pielonefrite acuta include una infiammazione renale e multipli piccoli ascessi sulla superficie del rene. Sulla superficie di sezione si osservano a livello della corticale gli stessi ascessi, che si estendono con alcune strie giallastre dal confine tra la corticale e la midollare verso la superficie con limiti scarsamente definibili. Quando i limiti sono meglio definiti, queste linee o strie si prolungano attraverso la midollare fino alle papille.
Fra le strie si trova un parenchima corticale normale. Pertanto, la pielonefrite è una patologia renale a carattere focale. La microscopia ottica evidenzia alcuni imponenti infiltrati interstiziali, costituiti fondamentalmenti da leucociti polimorfonucleati.
Il processo progredisce spesso verso uno stadio di colliquazione in cui i focolai necrotici della corticale corrispondono agli ascessi vi sibili macroscopicamente. Sia nella corticale sia nella midollare si possono osservare segmenti tubulari distrutti e sono presenti nel lume dei tubuli distali degli accumuli di leucociti polimorfonucleati. I leucociti aderiscono tra loro mediante una sostanza proteica e vengono eliminati sotto forma di cilindri attraverso le urine.
E' rilevante il fatto che i glomeruli ed i vasi ili qualunque calibro sono indenni in punti in cui è tuttavia presente un imponente infiltrato parenchimale. La distruzione di un glomerulo in seguito all'invasione della capsula di Bowman si verifica solo eccezionalmente.
La triade caratteristica che permette di porre la diagnosi di PNA è rappresentata da dolore lombare, febbre, batteriuria e/o piuria.
La Società di Malattie Infettive Americana (IDSA) definisce la pielofrenite come una patologia con una crescita batterica nelle urine di almeno 10.000 cfu/mm3 in presenza di sintomi compatibili con la diagnosi
Nuove Linee Guida sulla terapia delle PNA sono state pubblicate nel 2011 da Gupta.
I casi non gravi, che possono essere gestiti anche a domicilio, possono essere trattati con la sola terapia orale con un fluorochinolonico (p. es., ciprofloxacina 1 g/die o levofloxacina 750 mg/die) per 7 giorni o, se la sensibilità del germe è nota, con trimethoprim/ sulfametossazolo (TMP/SMX 320/1600 mg/die) per 14 giorni.
In tali pazienti molti medici somministrano una dose singola di farmaco per via parenterale (ceftriaxone 2 g e.v., gentamicina 3-5 mg/Kg e.v. o un fluorochinolonico e.v., p. es., ciprofloxacina 400 mg) prima di iniziare la terapia orale.
Se il batterio responsabile è un gram-positivo, si possono utilizzare amoxicillina o amoxicillina/ clavulanato in monoterapia.
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