Nefroangiosclerosi

appunti del dott. Claudio Italiano

Il termine si riferisce alle lesioni morfologiche ed alla compromissione funzionale renale associate a ipertensione cronica, anche se è provato che è necessario un condizionamento genetico. In realtà in alcuni casi rari, sono presenti le tipiche alterazioni morfologiche non associate ad ipertensione arteriosa; tuttavia ci si riferisce ugualmente a nefroangiosclerosi, anche se resta controverso il meccanismo che ha provocato la lesione.
Lesioni dei vasi arteriosi. Elevati valori pressori a lungo andare provocano nei vasi del rene due tipi di lesioni:
1.lesioni dell'endotelio e conseguente aumento della permeabilità con successiva deposizione di proteine plasmatiche e di frazioni biologicamente inattive del complemento (C3 b) nell'intima delle arteriole;
2. ipertrofia e ispessimento della parete delle arterie.
L'aspetto istologico delle due lesioni consiste rispettivamente nella:
1. presenza di materiale ialino, cioè omogeneo, nell'intima delle arteriole il cui lume risulta ristretto: si tratta della cosiddetta arteriolosclerosi o ialinosi arteriolare;
2. nell'ispessimento della parete delle arterie, particolarmente dell'intima, in cui aumenta la componente di fibre collagene e si produce uno slaminamento o apparente duplicatura della lamina elastica interna.

Concomita inoltre un certo grado di iperplasia delle cellule muscolari lisce della media. Anche in questa sede si verifica restringimento del lume vasale.

Lesioni glomerulari

In una prima fase della ipertensione i glomeruli sono ipertrofici a causa dell'ipertensione glomerulare (dovuta, a sua volta, all'ipertensione sistemica e alla perdita di capacità di autoregolazione). La ipertrofia dei glomeruli esita poi nella sclerosi progressiva, con meccanismo analogo a quanto si è visto nelle condizione congenita di oligomeganefronia. Quanto minore è il numero dei glomeruli conservati, tanto più i rimanenti vanno incontro a ipertrofia. La facilità con cui, nei pazienti afroamericani, le lesioni progrediscono più rapidamente che nei caucasici verso l'insufficienza renale, è attribuita al ridotto numero dei nefroni presenti alla nascita nei soggetti afroamericani, condizione genetica che comporta una più precoce ipertrofia.
L'ipertensione dei glomeruli e la loro conseguente ipertrofia sono eventi che rappresentano ur meccanismo di compenso importante che sta per: anche alla base della progressione verso la sclerosi di molte nefropatie. Su questo compenso si basa :. razionale di molte terapie farmacologiche: si cerca cioè non solo o non tanto di diminuire la pressione arteriosa sistemica, ma soprattutto di diminuire quella glomerulare salvando i glomeruli residui Farmaci che riducono la pressione arteriosa sistemica ma non influenzano quella intraglomerulare non sono infatti efficaci per ridurre la progressione del danno renale verso l'insufficienza renale.
Nelle fasi avanzate della ipertensione si vedono invece modificazioni dei glomeruli riferibili principalmente all'ischemia. Ciò non stupisce se sì ricorda, ancora una volta, che nonostante l'aumento pressorio il flusso ematico nei glomeruli ad un certo punto diminuisce o si arresta a causa del progressivo restringimento del lume dei vasi arteriosi e soprattutto delle arteriole. Alla fine il convoluto dei capillari glomerulari si presenta come trasformato in una matassa aggrovigliata, priva c: lumi mentre nello spazio di Bowman si accumula materiale amorfo e collagene.

Lesioni tubulointerstiziali

Nell'interstizio intertubulare si osserva spesso un infiltrato linfocitario interstiziale associato ad atrofia tubulare Mentre i motivi della atrofia tubulare sono comprensibili perché dovuti all'ischemia, un po' come accade nella stenosi dell'arteria renale, le ragion; dell'infiltrato infiammatorio, (lesione che, per la sua localizzazione interstiziale, può essere definita come nefrite interstiziale) sono ignoti. Sulla base d: dati sperimentali, recentemente si è supposto, che anche la flogosi sia una risposta immune contro antigeni tubulari, messi in evidenza o resi esposti dalle lesioni ischemiche.
Tutte le lesioni istologiche descritte: ipertrofia della media e sclerosi intimale dell'arteria, ialinosi delle arteriole, collasso sistemico dei glomeruli, flogosi e fibrosi dell'interstizio e atrofia tubolare, spiegano bene l'aspetto macroscopico dei reni in corso di nefroangiosclerosi. Poiché si atrofizzano alcun; tubuli e ne restano altri, la superficie dei reni diviene finemente granulare. Residuano i vasi inter-tubulari più resistenti alla ischemia e perciò il colore del rene (dato che scompaiono i tubuli e restano i vasi capillari) è più rosso che di norma. Complessivamente poi il rene è ridotto di volume con consistenza aumentata: in sintesi estrema assume i caratteri di piccolo rene grinzo rosso.
Anche se la nefroangiosclerosi è malattia molto frequente ed è causa di numerose insufficienza renali terminali che necessitano di dialisi, la progressione è molto lenta.

Le manifestazioni sono subdole: accanto a ipertensione può esservi solo lieve proteinuria (che però documenta già un danno glomerulare iniziale) e raramente si procede alla biopsia renale per stabilire la diagnosi.
Considerazioni particolari meritano le lesioni della nefroangiosclerosi che compaiono in casi nei quali i livelli pressori sono particolarmente elevati oltre i 110-120 mmHg nei valori minimi). In questi casi si producono non tanto l'insudazione nella parete arteriolare e la ialinosi, ma lesioni necrotizzanti gravi delle arteriole e dei glomeruli con formazione di trombi e proliferazione di cellule intimali. In assenza di trattamento adeguato subentra una grave insufficienza renale: per questo motivo questa forma di nefroangiosclerosi è detta maligna, con riferimento appunto alla grave compromissione della funzione renale. In realtà non è malattia ben distinta dalla precedente (definita nefroangiosclerosi benigna), perché si tratta di due fasi della stessa malattia: la fase maligna dell'ipertensione nefrosclerosi maligna) può comparire in qualunque momento, sia nel soggetto non precedentemente iperteso che in quello con lunga storia di ipertensione modesta e nefrosclerosi benigna.
La zona di necrosi della parete delle arteriole e di parte dei glomeruli assume le colorazioni della ribrina nelle metodiche istologiche classiche e viene indicata come necrosi fibrinoide.  I rapporti tra le alterazioni morfologiche (e funzionali) del tessuto renale e le alterazioni della perfusione ematica (ipo- o iperafflusso, ipo- o ipertensione arteriosa ecc.) sono molto complessi. In pratica il rene non solo è sensibile, come tutti gli organi, alla perfusione ematica, ma ha anche la funzione primaria di regolare la massa ematica circolante e i livelli pressori, utilizzando un sofisticato sistema di riassorbimento ed escrezione di sali e di acqua o con la partecipazione di numerosi ormoni vasopressori.

Ne consegue, per esempio, che una malattia renale può provocare un'ischemia intraparenchimale del rene, che induca iperincrezione di ormoni vasoattivi (cfr s. renina) con incremento della pressione arteriosa che a sua volta produce danni strutturali sul già compromesso parenchima renale: così si instaura un circolo vizioso che si autoamplifica. Il risultato è che, nella pratica medica, si riscontrano molto spesso malattie renali che presentano molteplici lesioni strutturali: alterazioni tanto primitive (malformazioni congenite glomerulonefriti, infezioni) che lesioni causate dall'ipertensione. Poiché tutte le più diverse malattie croniche portano verso la sclerosi tissutale, che si presenta con aspetti morfologici in gran parte fra loro sovrapponibili, diventa spesso difficile stabilire quale delle lesioni strutturali del parenchima e del suo danno funzionale sia la reale eziologia iniziale. Per semplicità abbiamo illustrato le principali lesioni prodotte dalla alterata perfusione renale come si osservano idealmente in soggetti affetti solo da ovvie alterazioni circolatorie (quindi non complicate o confuse con altre malattie) oppure come si osserva negli animali da esperimento. Si ricordi però che nella realtà, molto spesso nel rene coesistono molteplici e diverse ragioni del danno morfologico-strutturale in atto.

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