I farmaci immunomodulanti, ovvero quei farmaci che modulano la risposta infiammatoria, agiscono sul sistema immune, che costituisce un sistema di difesa del nostro corpo, che svolge la funzione di difenderci da tutto ciò che è "not self", vale a dire, lontano da noi stessi e, quindi, nocivo, sia infezioni, che tumori, per esempio.
Il sistema immunitario presenta due tipi di risposta:
• una risposta innata e non specifica, cioè che si mette in atto per tutte le noxae infettive e non;
• una risposta legata ai linfociti T e B, definita specifica in quanto mette in funzione delle cellule di difesa, i linfociti, hanno delle funzioni regolatone nei confronti dei B, ma anche funzione di produrre citochine di tipo anti infiammatorio o proinfiammatorio, a seconda che siano di tipo Th 1 o Th2. Le cellule T sono anche cellule di tipo helper e/o di tipo citolitico; abbiamo quindi una vasta varietà di linfociti T, coinvolti tutti nei processi immunitari.
Come si può intuire, il sistema di difesa è molto complesso e sottoposto ad una serie di controlli e modulazioni, per cui una risposta è sempre il risultato di più azioni, di tipo "helper" ossia di aiuto e, quindi, di facilitazione, oppure di tipo " suppressor", ossia di soppressione di una risposta immunologica.
Nel caso di una deregolazione delle risposte può causare processi autoimmuni, tra i più comuni ci sono l'artrite reumatoide, il lupus, la sclerodermia, la sclerosi multipla, la psoriasi, il diabete di tipo 1, asma, allergie e altre patologie.
A che cosa servono, dunque, i farmaci immunosoppressivi? E' chiaro che se un processo infiammatorio è molto accentuato e sta virando verso una condizione di autodistruzione dell'organismo, per es. in corso di malattie infiammatorie intestinali o di altri processi autoimmuni. In tutte queste condizioni in cui il processo infiammatorio rappresenta un danno ed occorre sedare o se piuttosto occorre stimolare o desensibilizzare, possiamo attuare una delle seguenti azioni:
- utilizzare un'immunosoppressione, per bloccare le cellule impazzite
- possiamo indurre una tolleranza del sistema immunitario e questo si fa per esempio con i vaccini,
- oppure utilizzare delle sostanze desensibilizzanti come in condizioni come l'asma e le allergie in genere
- oppure si può attuare una immunostimolazione, se occorra "risvegliare" un sistema immunologico impigrito o stimolarlo con sostanze "adiuvanti" in corso di vaccinoprofilassi
- oppure attuare una immunizzazione (ad es. nei vaccini verso virus).
E' una patologia autoimmune che coinvolge le articolazioni, soprattutto quelle piccole (mani, ginocchia, caviglia, anca). Nell'artrite reumatoide c'è una citochina, Il TNF alfa, che ha la capacità, una volta prodotta dai macrofagi ed una volta presente nel tessuto, di stimolare una serie di azioni negative sulla cartilagine:
- stimola la produzione di IL-1, IL-6 e IL-8, sono citochine pro-infiammatorie che stimolano i condrociti a produrre la matrice, ma senza una iperproliferazione cellulare
- c'è quindi un ispessimento della cartilagine con una iperproduzione di liquido, perché se non ci sono abbastanza cellule che possano filtrare questo liquido (che è un ultrafiltrato del plasma), abbiamo un ingrossamento delle cartilagini con conseguente sensazione dolorosa. Di per se la cartilagine non ha la capacità di trasmettere la sensazione dolorosa, ma questo ingrossamento chiaramente preme sui tessuti circostanti, per esempio il tessuto muscolare.
- Anche i fibroblasti sono coinvolti in questo processo, perché l'IL-6 li stimola e da non dimenticare l'erosione dell'osso che avviene negli stadi più tardivi di questa malattia.
Questi rappresentano i farmaci di prima scelta quando occorra bloccare subito
e bene le risposte infiammatorie alla radice, con azione energica e generosa.
L'immunosoppressione è la scelta più adatta per trattare questa malattia e
questo viene attuato con l'impiego di glucocorticoidi, che agiscono in maniera diversa
sull'infiammazione, ma
sempre andando a bloccare i vari pathway:
- riescono a ridurre la produzione di acido arachidonico, perché stimolano la produzione di annessina, che blocca la fosfolipasi A2, quindi il distacco dell'acido arachidonico dalla membrana. Senza acido arachidonico non abbiamo i prostanoidi e gli icosanoidi in generale, che sono i mediatori del dolore nell'infiammazione.
- i glucorticoidi bloccano gli NF-kb, che costituisce un fattore di trascrizione nucleare ed ha la capacità di andare a trascrivere, dopo stimolazione, le citochine di tipo infiammatorio, primo fra tutti il TNF- alfa, ma anche per IL-lbeta, IL-6 e COX2, quindi altro modo per ridurre l'infiammazione nell'artrite reumatoide. Vengono immunosoppresse le T cellule attivate, che sappiamo essere uno dei problemi per cui si sviluppa questa patologia.
Effetti collaterali dei glucorticoidi
I glucorticoidi, tuttavia, sono responsabili di diversi effetti collaterali, tra questi:
- aumentato rischio di infezioni opportunistiche e non opportunistiche sia
batteriche che virali, perché diminuiscono le difese immunitarie,
- rallentamento cicatrizzazione
- osteoporosi
- iperglicemia
- ipertensione
I glucocorticoidi più usati in clinica sono il desametasone e il prednisone: il desametasone è più utilizzato, perché è 20-30 volte più potente del cortisone endogeno e 4-5 volte più potente del prednisone; quindi la sua azione si estrinseca con una dose minore, infatti i pazienti che fanno desametasone per l'artrite reumatoide, fanno una terapia che va dai 5 ai 10-15 mg di cortisone prò die. Questo causerà chiaramente severi effetti collaterali, soprattutto a lungo termine.
DMARDs è un acronimo che significa "Disease modifying antirheumatic drugs". Si tratta di altri farmaci, molto potenti, fra cui abbiamo il methotrexate, la sulfasalazina, l'idrossiclorochina, la leflunomide, i sali d'oro ed altri come la ciclosporina, il tacrolimus, l'azatioprina e ciclofosfamide.
L'azione del metotrexate è quella di rallentare il decorso della malattia, con l'intento, ove possibile, di indurre una remissione della malattia stessa, tenendo a bada l'immunità e prevengono un'ulteriore distruzione della cartilagine articolare e dell'osso sottostante. Questo farmaco si usa da tanti anni, conosciamo più o meno tutte le interazioni e gli eventi avversi, tutta la sua farmacocinetica e farmacodinamica. è economico se comparato a farmaci più recenti come i biologici. Inibisce la tetraidrofolato reduttasi, perché si sostituisce all'acido folico ed interferisce con la formazione di tetraidrofolato. Questo è importante perché il tetraidrofolato è la base per la sintesi delle purine e quindi si blocca la riproduzione delle cellule, quindi una iperproliferzione di cellule infiammatorie che è anche uno degli eventi dell'artrite. In particolare il farmaco nell'artrite reumatoide regola la produzione dei T reg che producono interleuchina 10. Ovviamente questo ha azione su tutte le cellule, ma ne possono soffrire di più quelle a più rapida riproduzione: capelli, peli, ma anche quelle delle mucose del sistema gastro-intestinale, e della mucosa orale perché la bocca è sottoposta a stress continui.
Utilizzo: la dose che si usa va dai 7.5 ai 25 mg, si dà solo una volta a settimana e la sua azione è piuttosto lento (come tutti i DMARDs), parliamo di 6-8 settimane affinché il paziente abbia un evidente beneficio. Questo significa che è difficile avere una risposta alla terapia, soprattutto nel primissimo periodo; perché un paziente che arriva con artrite reumatoide, vuole eliminare il dolore subito, quindi dirgli 6-8 settimane non è esattamente quello che vuole sentirsi dire. Chiaramente questi farmaci non si somministrano da soli, ma in associazione con FANS al bisogno oppure con i glucocorticoidi, perché quelli riducono il dolore immediatamente. Il problema dei FANS è che non si possono somministrare per lungo tempo, altrimenti, essendo tutte cure palliative, somministreremmo questi; ma i FANS hanno numerosi effetti collaterali, fra tutti l'aspirina è gastrolesiva, ma in generale se parliamo di cox-inibitori, dobbiamo anche pensare a problemi di trombo-embolia e quant'altro. Bisogna introdurre altri farmaci che con una tossicità più lenta possano alleviare le sofferenze del paziente.
Effetti collaterali
- Dobbiamo evitare che si tratti di soggetti in gravidanza, perché
questi farmaci sono teratogeni.
- Dobbiamo evitare la cosomministrazione con alcool, perché rallenta l'attività
dei citocromi impegnati a metabolizzare l'alcool.
- Dobbiamo evitare antibiotici a base solforica, tranne la sulfasarazina che va
bene, perché questi potrebbero dare un'interazione di tipo farmacocinetica.
- Malessere e nausea, visti in tutti i farmaci usati per l'artrite reumatoide
che vanno a modulare il sistema immunitario, sono gli stessi effetti collaterali
della terapia oncologica, perché sono dovuti al blocco del ricambio cellulare,
soprattutto nei tessuti come le mucose di cui abbiamo parlato.
- innalzamento degli enzimi epatici, perché vengono metabolizzati nel fegato.
- ulcere orali - alopecia - alterazioni a carico del midollo osseo perché
riduciamo la percentuali di cellule immuni prodotte. Si può supplementare questa
terapia con acido folico per ridurre i sintomi principali (malessere, debolezza,
astenia e nausea).
E' un nuovo DMARD che viene utilizzata come profarmaco, viene attivato dal tratto gastro-intestinale ma soprattutto a livello del fegato. Questo farmaco riesce a bloccare la sintesi ed il rinnovo delle pirimidine, perché riduce la traslocazione di p53 nel nucleo e quindi inibisce la proliferazione di T cellule, chiaramente non solo di queste ma di tutte; aumenta inoltre la produzione di mRNA per IL-10, che è una citochina proinfiammatoria; riduce il recettore dell'IL-8 che è l'altra pro-infiammatoria insieme alla 6 e alla 1; riduce inoltre la traslocazione di NF-kb al nucleo mediata da TNF-alfa. Quindi quando il TNF riesce ad agire tramite il recettore RI ed R2, attivando il fatto infiammatorio che porta all'attivazione di NF-kb, questa traslocazione nucleare mediata da TNF viene ridotta.
Utilizzo:
- La somministrazione da 10 a 20 mg sono delle compresse, quotidianamente- anche questo ha un inizio d'azione da 6-8 settimane - è anche questo teratogenico - bisogna evitare di assumere alcol
Effetti collaterali
- ipertensione (dovuta ad una modificazione degli RNA delle citochine che sembrano coinvolgere delle citochine che sono endotelio sensibili e che possono andare a slatentizzare un'ipertensione), alopcia e rush cutanei.
Effetti collaterali rari: a livello epatico, infezioni, gravidanza perché a livello epatico possono interferire con il metabolismo degli ormoni sessuali soprattutto se presi sottoforma di titolo anticoncezionale
Tra i farmaci che vengono utilizzati abbiamo anche gli inibitori della calcineurina di cui vediamo Tacrolimus e ciclosporina A. Il tacrolimus deriva dalla ciclosporina che è un derivato sintetico di una muffa, di un fungo ) Questi farmaci sono molto utilizzati non tanto per l'artrite reumatoide, ma per l'immunosoppressione quando un soggetto è stato sottoposto a trapianto soprattutto di fegato e di rene. Trattandosi di farmaci immunosoppressori nel momento in cui i livelli plasmatici di farmaco non siano ottimali, non si ottiene l'effetto desiderato e in un soggetto trapiantato potrebbe voler dire il rigetto immediato del trapianto o comunque l'insorgenza di gravi complicanze. Questi inibitori della calcineurina agiscono appunto bloccandola. La calcineurina è una proteina, una fosfatasi che attiva le cellule T defosforilando, e quindi attivando un fattore di trascrizione che si chiama NFAT che è il fattore di trascrizione delle cellule T attivate. Come funziona? Al centro è rappresentata la calcineurina, che viene legata dalla ciclofillina o FK binding protein, (si chiama anche ciclofillina). Questa ciclofillina lega la calcineurina e si attiva NFAT, vi è la traslocazione, e la produzione di IL-2 che nella maturazione e riproduzione delle T cell ha un ruolo importante, anche se ci sono tante citochine coinvolte ma la IL-2 è quella maggiormente coinvolta. Quindi noi andando a regolare e ridurre IL-2 andiamo a sopprimere la capacità di sopravvivenza e riproduzione delle T cell è un trattamento più mirato con un efficacia superiore.
Tra gli altri farmaci che derivano sempre dalla ciclosporine. Ma perché abbiamo bisogno di fare farmaci diversi con lo stesso meccanismo d'azione, che vanno a traghettare la stessa via? Abbiamo bisogno di questo perché cosi come nelle cellule tumorali c'è un'etereogenicità, ci sono delle mutazioni, dei cambiamenti del target, stessa cosa succede nel momento in cui abbiamo dei T reg che si riproducono e non fa altro che aumentare la possibilità che ci siano delle modifiche del target. Qui andiamo sempre a lavorare sulla produzione di IL-2 ma non sulla ciclofillina o FK-binding protein ma andiamo più su e inibiamo M tor soprattutto quando legata al sirolimus, che lega l'FK binding protein, che inibisce M tor, questo se attivo riesce ad attivare la CDC2 (è una chinasi ciclina dipendente) che attiva la ciclina E, nel momento in cui CDC2 non può attivarsi con ciclina E, aumentano i livelli dell'inibitori delle chinasi dipendenti dalle ciclina (CDK) ad esempio P27. Succede che noi in questo caso bloccando M tor abbiamo bloccato la progressione del ciclo cellulare, quindi il linfocita, non potendosi riprodurre, muore e abbiamo impedito che possa creare ulteriori problemi. Anche l'evelerolimus agisce sulla stessa via bloccando M tor ed avendo un'azione diretta sulla ciclina E, quindi arresto nella fase G0 del ciclo.
Altri farmaci utilizzati come immunomodulanti sono per esempio gli antimetaboliti come l'azatioprina, utilizzato anche nella sclerosi multipla (patologia di tipo immunitario). Questa viene ad essere metabolizzata in mercaptopurina e tioguanina (analogo della guanina, ma non è guanina quindi non ha un match preciso con la citochina e quindi impediamo la capacità alle cellule di proliferare.
Utilizzo: L'azatioprina si usa nelle patologie autoimmuni, anche nel LES ed in artrite reumatoide, nei trapianti di rene.
Effetti collaterali: - nausea, - febbre (infezioni), - trombocitopenia, - leucopenia - anemia (perché blocchiamo la produzione delle cellule del midollo), - epatotossicità (perché la molecola viene metabolizzata a livello epatico).
Altri antiproliferativi e antimetabolici sono il micofenolato, che si usa anche nell'immunosoppressione da trapianti e la sua forma è una forma di prò farmaco che viene idrolizzato ad acido micofenolico. Questo micofenolato è un inibitore dell'inosina monofosfato deidrogenasi, quindi anche questo è importante nella sintesi delle guanine, blocca la biosintesi direttamente. è un'alternativa all'azatioprina quando ci sono problemi di tossicità. Bisogna sempre fare una valutazione rischio/beneficio dei farmaci.
I biologici vanno a traghettare le citochine prò infiammatorie.
Il primo biologico ad essere prodotto è stato l'anti-TNFalfa (l'infliximab) è un biologico che derivava da una colonia cellulare murina con una umana, (immunoglobulina abbiamo braccio lungo della Y abbiamo la parte costante FC che serve per essere riconosciuta da altre cellule, quindi la parte costante deve essere quella umana e la parte variabile può essere murina) nonostante ciò visto che questi biologici sono somministrati per endovena, questi anticorpi possono esternare una risposta immediata nei confronti dell'anticorpo stesso. Adesso la maggior parte dei biologici sono completamente umani per evitare le reazioni di cui sopra. Altri target sono le IL-6, IL-1, IL-12, IL-23 e le B cell e T cell. Se il paziente non ha indicazioni contrarie all'utilizzo del metotrexate, noi andiamo a somministrare il biologico insieme al metotrexate per avere un effetto ottimale.
• I più recenti sono adalimumab ed etanercept, (il TNF nell'artrite reumatoide attiva le citochine infiammatorie), ma non tutti i pazienti rispondevano allo stesso modo con l'infliximab, allora sono state fatte delle analisi di genetica ed è stato trovato nei pazienti predisposti o con artrite reumatoide la presenza di uno SNIP di un polimorfismo a singolo nucleotide che si trova nella regione del promotore. La regione del promotore è quella che viene prima della parte che verrà poi trascritta, è la regione del promotore che comanda quanto di quel gene verrà trascritto. Questo polimorfismo si trova in posizione - 308 e il cambio di un adenina in guanina in questa posizione, fa produrre ai soggetti circa 10 volte di più di TNF. Sapete anche che il dosaggio delle citochine, a cominciare proprio dal TNF, non rientra nella pratica clinica, sono ancora considerate cose ristrette agli studi clinici e quindi di tipo sperimentale. Quindi non sapremo mai quanto effettivamente TNF aveva il soggetto prima di cominciare la terapia, sappiamo solo se la terapia fa effetto oppure no. Si è visto, grazie a questi studi, che questi soggetti avevano un TNF aumentato di circa 10 volte, pertanto la stessa identica dose di Infliximab non poteva andare bene per loro e per quelli che non avevano questo sneep. Allora si è provato anche a lavorare sul recettore del TNF, perché sappiamo, ad esempio, che Etanercept lavora sul recettore del TNFalfa, soprattutto sulla porzione solubile di questo recettore che è fondamentale per la reale attivazione del recettore stesso. Quindi catturando la porzione solubile, riduce quello che è l'attivazione della parte infiammatoria del TNFalfa. Un'altra cosa importante è che Infliximab era dato solo per via endovenosa, mentre adesso sia Etanercept che Adalimumab sono dati anche per via sottocutanea. Questo riduce notevolmente i costi (non avete bisogno di un infermiere specializzato o di un medico per fare la puntura, che può fare chiunque anche il pz stesso), e poi è una procedura meno invasiva che porta a meno effetti collaterali immediati alla somministrazione.
Effetti collaterali degli inibitori del TNFalfa:
• infezioni molto gravi (TBC, ad esempio)
• problemi a livello di cute e tessuti molli
• virus nel sangue
• tumori (linfomi, tumori solidi)
Questo effetti avversi si determinano perché il TNF attiva le NK, quindi se
noi inibiamo il TNF, blocchiamo la primissima difesa verso le cellule
potenzialmente tumorali
• reazioni a livello del sito di iniezione reazioni dovute all'infusione
• aumento rischio di scompenso cardiaco e demielinizzazione: non sono due eventi particolarmente comuni, ma la demielinizzazione può avvenire perché le cellule T hanno anche un ruolo nella stimolazione della formazione della guaina mielinica, quindi nel momento in cui noi andiamo a ridurre l'abilità delie cellule T e del TNF possiamo incorrere in una situazione del genere. Lo scompenso cardiaco è dovuto al fatto che le vie prò infiammatorie attivate dal TNF stesso sono anche delle vie che possono portare la remodelling di un tessuto, quindi in un tessuto come il cuore che necessita di un remodelling soprattutto dopo uno sforzo continuato (come nell'anziano, o comunque già a partire dai 50 anni in cui vi un cuore più affaticato)
• Altre strategie per bloccare le cellule: questa volta andiamo a bloccare le CD4+ con un anticorpo che si chiama Muromonab, il quale va a bloccare il CD3. Il CD3 serve da cofattore per il riconoscimento tra il recettore delle cellule T e il HMC II, quindi nel momento in cui il CD3 non agisce più da coattivatore, qualunque cosa la nostra APC presenti al linfocita non verrà riconosciuto. Si va ad utilizzare nel rigetto da trapianto.
• Ancora, bloccanti del recettore per IL-2. Abbiamo detto come l'IL-2 era importantissima per la maturazione dei T-reg, e in questo caso il Daclizumab, ma anche il Basiliximab, va a bloccare CD25 che altro non è che il recettore dell'IL-2. Si utilizzano per episodi di rigetto, ma non nei casi acuti, in quanto nei casi acuti è sempre meglio usare un farmaco più conosciuto come i glucocorticoidi, rispetto ad un biologico.
Effetti collaterali: • dispnea • febbre • edema • iper/ipotensione • aritmie • sanguinamenti e alterazione della coagulazione
• Ancora, altro anticorpo monoclonale, Abatacept non fa altro che andare ad interferire con quello che è la capacità della T cellula di incontrare APC, perché si va a legare a CD80 e CD86, bloccando così la possibilità di questo complesso di essere riconosciuto dal CD28 della cellula T. In questo caso quindi è in grado di ridurre i livelli di TNFalfa, PCR e IL-6, e quindi possibilità di essere utilizzato come immunosoppressore. Ma riduce anche il recettore solubile dell'IL-2 e la metalloproteasi 3, la quale è coinvolta nel remodelling della cartilagine soprattutto nell'artrite reumatoide, in quanto le metalloproteasi hanno il compito di degradare la matrice affinché se ne produca di nuova. Se c'è un eccesso di metalloproteasi c'è solo distruzione e non produzione.
• Altra citochina che sapevamo essere importate è IL-lbeta, e abbiamo anche un inibitore de! recettore di questa IL che si chiama Canakinumab. Utilizzo: Esso è stato approvato per l'artrite reumatoide ma anche per una patologia multi sistemica infiammatoria del neonato. Qualche volta è utilizzata nell'artrite idiopatica giovanile, nel morbo di Steele, nella gotta, nella deposizione di fosfati di calcio, spondilite anchilosante, uveite, sindrome di Duchenne, sindromi auto infiammatorie. Tutto questo perché l'IL-lbeta è coinvolta in tutti quelli che sono i processi infiammatori.
• Ancora tra gli altri farmaci, Alemtuzumab, targetta il CD52 causando citotossicità a livello dei linfociti, e quindi morte per lisi dei linfocita stesso. Quindi il farmaco prima si lega a linfocita, ne induce la morte perché non lo fa interagire con le altre cellule, ma soprattutto abbiamo poi una ripopolazione di linfociti, perché quando si vanno a ripopolare è più probabile che questo sia derivato da cellule che non erano in iperproliferazione che sicuramente sono state quelle più attaccate dall'anticorpo monoclonale.
• Alefacept è un altro che interagisce con l'attivazione delle T cellule e che viene utilizzato nella psoriasi (altra patologia di tipo autoimmune}. Il farmaco ha la capacità di andarsi a legare con questo complesso del CD2 e FA3, andando sempre ad interagire nel legame tra APC e T cellula. Nella psoriasi in questo momento abbiamo un fiorire di anticorpi monoclonali, sta diventando la nuova artrite reumatoide per quanto riguarda i biologici. Prima si era concentrati sull'artrite reumatoide, poi sul cancro, adesso cancro, psoriasi, sclerodermia e altre patologie che hanno un grande impatto sociale, perché tra l'altro la psoriasi può comportare un disagio di tipo emotivo. Nella psoriasi c'è una disregolazione del Thl7 che vivono e muoiono a seconda delle modificazioni dei livelli di IL-17 e IL-23. Allora le strategie terapeutiche sono mirate a modificare i livelli di IL-23 con dei farmaci ad hoc (dice lei stessa che il farmaco ha un nome impronunciabile, ndr), che sono coinvolti nel processo di maturazione dei Thl7. Quindi andando a ridurre la maturazione del Thl7, andiamo anche a ridurre il danno che si viene a manifestare nella psoriasi. Ricordiamoci che nella psoriasi vi è un ispessimento del tessuto cutaneo, oltre che cute screpolata, con chiazze rossastre, tutti segni di un'infiammazione che va da acuta a cronica continuativamente: il prurito, la chiazza rossastra sono tipici dell'infiammazione acuta, ma anche segni di infiammazione cronica che sono dovuti all'accumulo di linfociti nella zona. 8) Gli immunostimolanti, come la Talidomide, che è stato il primo caso di farmaco vigilanza, è stata ritirato dal commercio a seguito della identificazione dell'essere responsabile della focomelia, ma nonostante tutto negli ultimi 10-12 anni è stata rivalutata perché ha la capacità di agire come immunostimolante. Nel momento in cui noi dobbiamo utilizzare un immunostimolante vuol dire che il sistema immunitario è particolarmente depresso.
Utilizzo: - mieloma multiplo (non poco comune) - eritema nodoso della lebbra (lebbra che dalle nostre parti non i vede più, ma non possiamo dire essere stata debellata in tutto il mondo) Talidomide sembra efficace per aiutare il sistema immune di questi soggetti a reagire alla patologia.
• Fra gli immunostimolanti abbiamo gli interferoni, utilizzati soprattutto nella terapia contro epatite B e C. Si potrebbe utilizzare anche l'interferone alfa per il trattamento di tumori, quando si vuole cercare di aiutare l'organismo a reagire esso stesso al tumore. Immunizzazione:
• attiva, quando somministriamo l'antigene
• passiva, quando somministriamo l'anticorpo, per esempio plasma derivati come nel caso di rischio di infezione da tetano in un soggetto già vaccinato da poco tempo
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