da appunti del dott. Claudio Italiano.
La Sclerosi Sistemica Progressiva (S.S.P.) è un’affezione sconosciuta caratterizzata da alterazioni microvascolari e da un esuberante ed irreversibile accumulo di collagene, che colpisce diffusamente il connettivo condizionando fenomeni a carattere regressivo e fibrotico sino a lesioni scleroatrofiche della cute, sottocutaneo ed altri organi ed apparati compreso l’esofago ed il polmone. La S.S.P. predilige il sesso femminile (4:1), e soggetti di età fra i 20 ed i 60 anni. Essa colpisce 10-20 soggetti ogni 100.000 abitanti ed una patologia complessa, multidisciplinare. Non esiste, per quest’affezione, una chiara predisposizione razziale. Occasionalmente si associa ad altre patologie del connettivo e/o reperti di laboratorio correlabili a quest’ultime (ipergamma-globulinemia, positività del fenomeno L.E., presenza di fattori antinuclari, presenza di fattori antiglobulinemici, falsa positività delle reazioni biologiche per la lue.
Il danno endoteliale si determinerebbe per la presenza di un fattore citotossico per le cellule dell’endotelio a cui consegue uno stadio transitorio di edema del tessuto, una lesione infiammatoria del tessuto connettivo vascolare, perivascolare, interstiziale, con la liberazione di mediatori identificati nel PDGF, ET1 (endotelina 1), TGF Beta, CTGF che, in ultima analisi, sono alla base del processo di fibrogenesi, cioè di produzione di fibre collagene, con fenomeni a carattere indurativo, regressivo fino a sfociare nelle lesioni scleroatrofiche, talvolta con calcificazioni. Nel siero dei soggetti sclerodermici è dimostrata la presenza di un fattore citotossico per le cellule endoteliali, probabilmente una proteasi che determina danno dell’endotelio; quindi si innescano una serie di eventi a catena con aumento della permeabilità vasale, aggregazione piastrinica con elevazione dei livelli plasmatici del fattore VIII di von Willebrand e liberazione di PDGF (cioè Fattori di Derivazione Piastrinica per la Proliferazione) a cui consegue la proliferazione miointimale, fenomeni di microtrombosi, vasocostrizione reattiva del capillare ed ischemia dei tessuti ed, infine, il processo di infiammazione e di deposizione di microfibrille di collagene. Nell’infiltrato infiammatorio che nel frattempo si determina, accorrono le popolazioni flogistiche, date dai macrofagi, mastociti, linfociti attivi; essi liberano citochine e/o linfochine, sostanze mediatrici dell’infiammazione, che a loro volta amplificano tutti i processi infiammatori, di proliferazione cellulare, di deposizione di collagene, di necrosi tissutale ecc. Che cosa determini, in effetti, lo scatenarsi del processo, sembra sia imputabile ad un disordine immunitario e ciò è evidenziato dalla presenza di depositi di immunoglobuline e frazioni di complemento nei vasi renali, quando questi sono coinvolti; d’altronde esiste l’evidenza di movimenti autoanticorpali e la presenza di anticorpi antinucleo realizzanti con la tecnica della immunofluorescenza. Inoltre esiste un’alterazione del normale rapporto tra CD4/CD8 (linfociti helper/suppressor) con aumento dello stesso e si evidenziano nei pazienti delle reazioni ADCC (cioè reazioni anticorpodipendenti con danno endoteliale mediato da cellule citotossiche della linea dei linfociti).
Dobbiamo, intanto, distinguere due forme di sclerodermia, che hanno un trattamento
differente:
A) una forma limitata, ad evoluzione più benevola e tardiva;
B) una forma diffusa, con evoluzione infausta "ad ondate" successive che
si caratterizza per:
- fibrosi polmonare 20% dei casi;
- ipertensione polmonare 18%;
- complicanze cardiache, es . IMA 14%;
- renali 11%;
- patologie neoplastiche 9%.
La forma A) presenta un’interessamento cutaneo che si manifesta con il fenomeno
di Raynaud; a livello cutaneo si instaura dapprima un’edema spesso e duro caratterizzato
dall’assenza di fovea alla digitopressione, che interessa le mani in modo simmetrico;
quindi all’edema conseguono lesioni del tipo fibrotico ed infine sclero-atrofico,
che coinvolgono cute e sottocutaneo, cosicchè la pelle appare liscia, lucente ed
anelastica. Questa forma predilige il volto che diventa anelastico, inespressivo;
il naso, le orecchie e le labbra si fanno affilati, i denti prominenti; i movimenti
delle labbra sono sempre più diffcili ed inoltre compaione le "zampe di gallina"
ai lati delle commissure labiali. Anche le articolazioni metacarpo-falangee risentono
del processo ed il movimento si fa difficile ed impacciato (sclerodattilia). A carico
della cute che ricopre le articolazioni possono verificarsi delle ulcerazioni che
tendono ad infettarsi e che guariscono con difficoltà. A carico del tubo digerente
si osserva una degenerazione ed atrofia delle cellule muscolari lisce con evidenti
processi fibrotici, dapprima a livello della sottomucosa e poi alle tonache muscolari.
La forma diffusa può colpire l’esofago nel 90% dei soggetti. Le alterazioni interessano
i 2/3 dell’esofago che appare rigido, senza peristalsi, dilatato, ed il paziente
lamenta disfagia, cioè difficoltà a deglutire gli alimenti, dapprima quelli solidi
e poi anche quelli liquidi, con quadri di iponutrizione; quindi seguono l’interessamento
del digiuno-ileo con malassorbimento ed il colon con stipsi gravissima; a questi
quadri si può associare la sindrome dell’ansa stagnante, con sovraccrescita batterica
ed intestino tenue ipocinetico. L’interessamento del polmone è presente nel 70-80%
dei casi: fibrosi interstiziale polmonare, con grossi tralci fibrosi, polmone a
favo, bronchiectasie, atelettasie, enfisema, ipoventilazione, pneumotorace recidivante.
Compare pleurite essudativa e secca. L’apparato locomotore è anch’esso compromesso
con rigidità articolare mattutina, artralgie, lesioni scleroatrofiche della cute,
polineuropatie attribuite ai vasa nervorum o all’ispessimento fibroso del tessuto
connettivo circostante i nervi o all’ispessimento della parete dei "vasa nervorum".
Talora si evidenzia una "overlap syndromes" , cioè un quadro misto di sclerodermatomiosite,
cioè sindrome sovrapposta con interessamento del muscolo e del connettivo insieme.
Il coinvolgimento renale in corso di S.S.P. è raro, per fortuna, me nel caso sia
presente modifica in peggior la prognosi quad vitam. Il cuore è possibile che sia
interessato a livello del miocardio, del’endocardio e del pericardio.
Laboratorio. Diagnosi con la capillaroscopia e la videocapillaroscopia, ossia mediante
l'impiego di microscopi a 50X 500X, provvisti di telecamera e computer per cogliere
l'aspeto peculiare dei capillari:
- pattern normale: cioè anse regolari, a densità conservata, "anse a forcina di
capelli"
- pattern caratteristico: scompaginamento dell'architettura vascolare, con capillari
giganti ed emorragie, edema, visibilità scarsa per fase edematosa ed infiammatoria;
Reperti istologici di fibrosclerosi e di vasculite necrotico-fibrotico-obliterativo
si riscontrano in tutte le biopsie di organi effettuate, accompagnati dal riscontro
dell’infiltrato di cellule infiammatorie; inoltre compare il riscontro di una ipergammaglobulinemia
policlonale, con VES elevata; positività del Fattore Reumatoide e reazione di Wassermann
falsamente positiva. Inoltre positività dei Fattori Antinucleari, nel 90% dei casi,
in particolare contro l’antigene nucleare Scl-70; quindi vi è la presenza di anticorpi
antinucleolo, anti-microsomi ed anti-centromero (sindrome CREST). La sindrome C.R.E.S.T.
sta a significare un acronino: C= calcinosi, R=sindrome di Raynaud, E=interessamento
dell’esofago, S= sclerodattilia T= teleangectasie) la sindrome C.R.E.S.T.A. in più
presenta la (A=) artropatia; le sindromi C.R.E.S.T., R.E.S.T. e C.R.E.S.T.A. sono
le varianti della S.S.P. Tra le altre indagini si esegue la capillaroscopia e videomicroscopia
periungueale computerizzata mostrano alterazioni caratteristiche facilmente differenziabili
dal L.E.S.. Tali anomalie configurano il quadro detto "scleroderma pattern", con
i segni di "capillari a cespuglio", "aneurismi a cappello". Si ricorda ancora la
fluorangiografia periungueale.