Quando un calcolo rimane incastrato nel dotto cistico (per esempio durante il decorso di una colica provocata da un calcolo biliare), questo può causare difficoltà al deflusso biliare e, alla fine, un'ostruzione completa. La ritenzione può provocare un riempimento eccessivo della colecisti che viene chiamato idrope biliare. L'idrope inizia con i sintomi di un'infiammazione locale.Si tratta di una complicazione della colelitiasi, dovuta all'esclusione della colecisti dal circolo biliare per ostruzione del dotto cistico o del collo della colecisti stessa da parte di un calcolo biliare. La mucosa della colecisti assorbe i pigmenti biliari e le altre componenti della bile secernendo muco; la cavità si va riempiendo, così, di una soluzione mucoide e aumenta di dimensioni. Tale condizione può complicarsi ulteriormente, nel caso di sovrainfezione, con un empiema, oppure può andare incontro a perforazione. Più raramente può manifestarsi un infarto della colecisti.
1.intervento di escissione della colecisti idropica o empiematosa, in
laparoscopia |
Nei casi clinicamente più evidenti, si può palpare una colecisti tesa ed
elastica sotto l'arcata costale, che, nei casi di idrope pura, non è
particolarmente dolente alla pressione. All'ecografia è evidente una colecisti
ingrossata senza segni di infiammazione. A seconda della posizione, i calcoli
possono es-sere facilmente identificabili, ma, se sono localizzati
esclusivamente nel dotto cistico, la loro identificazione può risultare un po'
più difficile.
L'idrope può provocare lesioni cicatriziali sulla parete della colecisti con depositi di calcio ("colecisti a porcellana"). Per evitare ulteriori complicanze è necessario eseguire una colecistectomia nell'intervallo tra una colica e l'altra. È particolarmente pericolosa la sovrainfezione della bile che porta ad un empiema colecistico. Pertanto, quando si diagnostica un caso di idrope della colecisti è necessario intervenire d’urgenza sottoponendo il paziente ad un intervento chirurgico in quanto un aggravio del quadro clinico potrebbe addirittura causare un rischio per la vita del paziente.
Per empiema della colecisti si intende l'infezione batterica del contenuto di una colecisti precedente¬mente idropica. In tale processo la colecisti finisce per riempirsi di pus. In questa situazione c'è il rischio di perforazione con conseguente peritonite purulenta estremamente grave, seguita da sepsi e shock. Come nel caso della colecistite e di colangite, i possibili microorganismi partono dal tratto intestinale. I più frequenti sono l'E. coli, gli enterococchi, la Klebsiella, i clostridi e gli enterobatteri in generale.
Clinicamente un empiema della colecisti si manifesta con importante dolore in ipocondrio destro, sia spontaneo sia alla pressione, e tensione addominale. I pazienti si presentano molto sofferenti ed hanno febbre elevata. All'ecografia, l'empiema della colecisti si distingue da una semplice idrope per il contenuto corpuscolo e per le pareti ispessite. Le analisi di laboratorio indicano un'intensa infiammazione, con leucocitosi neutrofila che quasi sempre supera 20.000 elementi/u.L.
La terapia dell'empiema della colecisti consiste nell'impiego di antibiotici ad ampio spettro e nel l'asportazione chirurgica immediata della colecisti In questi casi non può essere presa in considerazione una colecistectomia laparoscopica, a differenza di quello che succede in un'asportazione in elezione della colecisti. Infatti, per accertarsi con sicurezza se si sia gli prodotta una perforazione o una penetrazione in organi adiacenti, è necessaria un'ampia apertura dell',ni dome; in altri termini è imprescindibile realizzare una colecistectomia con approccio convenzionale. È obbligatorio anche prolungare il trattamento antibiotico postintervento per una durata di 10-14 giorni.
 Fondo della colecisti idropica, al centro, con briglie omentali adese al fondo e corpo della colecisti, in rosso cipolla, in alto il margine del fegato, di colore marrone cioccolato. |
Dal momento che il coledoco e il condotto pancreatico di Wirsung, nell'80% dei casi, hanno uno sbocco comune, quando un calcolo ostruisce la porzione distale del condotto comune, oltre alla colestasi si produce un ostacolo al drenaggio dei succhi pancreatici, col risultato di avere una pancreatite acuta. Ciò provoca una ritenzione che si ripercuote sul parenchima pancreatico e che, alla lunga, provoca una pancreatite acuta. Altra condizione patologica associata può essere costituita da una colangite, con infezione e risalita di germi nelle vie biliari. Infine, per essudato purulento dalle pareti della colecisti si può avere dapprima un "piastrone" per intervento dell'omento e successivamente aderenze tra omento e colecisti.
In tutti i casi di pancreatite acuta si deve scartare con assoluta certezza, eseguendo
un'ecografia, che sia presente una litiasi biliare; in caso di dubbio si dovrà eseguire
una colangiografia retrograda per via endoscopica (ERCP).
Se possibile, si dovrà estrarre il calcolo che provoca l'ostruzione per via endoscopica.
Una volta estratto il calcolo, il quadro clinico solitamente migliora rapidamente, soprattutto il dolore epigastrico. Nello stesso tempo, i valori di laboratorio devono regredire verso la normalità nelle prime 24 h dopo l'intervento chirurgico. In ogni caso, si deve tener conto che proprio la ERCP può provocare una pancreatite dovuta alla manipolazione meccanica della papilla duodenale e alla diffusione del mezzo di contrasto nel condotto pancreatico.
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