Colecistite acuta litiasica


Circa il 3% dei pazienti con calcolosi della colecisti vanno incontro a colecistite acuta, in genere in conseguenza dell'ostruzione del dotto cistico.

Eziopatogenesi

 In conseguenza dell'ostruzione del dotto cistico diversi fattori contribuiscono alla genesi della lesione:
Stasi biliare. Questa è nel 95% dei casi causata da incuneamento di un calcolo nel cistico, ma può osservarsi più raramente in caso di infestazione parassitaria o di malformazioni delle vie biliari.
Fattori chimici. In conseguenza della stasi, la concentrazione degli acidi biliari aumenta e questo danneggia l'epitelio biliare con conseguente rilascio di fosfolipasi A2 nella bile. Questo enzima trasforma la lecitina in lisolecitina, che è notevolmente tossica per i biliociti, e contemporaneamente stimola la produzione di mediatori dell'infiammazione e della sensazione dolorosa come le prostaglandine 12 e E2.
Infezione batterica. Dalla bile di pazienti con colecistite vengono isolati E.Coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis, Stafilococchi, Enterobacter, Pseudomonas, Salmonella. Tali infezioni sono secondarie all'ostruzione e all'infiammazione e si originano attraverso il circolo enteroepatico; esse contribuiscono all'aggravamento del quadro clinico.

Colecistite acuta alitiasica.

 La colecistite acuta alitiasica si definisce come un'infiammazione acuta della colecisti che si verifica in assenza di calcoli e costituisce circa il 10% delle colecistiti acute dell'adulto e il 50% di quelle dell'infanzia.

Eziopatogenesi.

 Nel 50% dei casi la colecistite acuta alitiasica si verifica in pazienti con politrauma o dopo interventi di chirurgia maggiore o con ustioni gravi; un altro 30% in pazienti con gravi malattie sistemiche (diabete o neoplasie); altre possibilità sono gravi infezioni, vasculiti, insufficienza renale cronica oppure ischemia locale della colecisti. Tutte queste condizioni hanno in comune la riduzione del flusso ematico nella parete della colecisti, spesso in condizioni di shock e di digiuno obbligato. Questo espone l'epitelio biliare all'azione combinata dell'ischemia e degli acidi biliari. Le infezioni delle vie biliari sono ritenute anche in questo caso un fenomeno secondario.

Morfologia

Dal punto di vista macroscopico la colecisti può essere: ingrossata, indurita, con la superficie di colorito rossastro e ricoperta di fibrina; in questo caso abbiamo la forma sierofibrinosa o flemmonosa, che nei casi più gravi può mostrare un aspetto purulento. Di consistenza molle nella forma ulcero-necrotizzante che può progredire fino a una vera o propria gangreha della colecisti con riduzione dello spessore, colorito nerastro e eventuale perforazione. Nelle colecistiti litiasiche sono presenti i calcoli (vedi colelitiasi), talora incuneati nel cistico mentre il contenuto dell'organo consiste in un liquido torbido, spesso francamente purulento. Dal punto di vista microscopico è presente un infiltrato infiammatorio acuto ricco di neutrofili, di intensità variabile, che coinvolge l'intera parete fino alla sierosa che può mostrare anche depositi di fibrina.

Idrope acuta della colecisti

È piuttosto rara e si verifica come conseguenza dell'incuneamento del calcolo nel cistico. L'organo è marcatemente ingrossato e contiene liquido sieroso incolore, con bassa concentrazione di colesterolo, pigmenti e sali biliari. L'infiammazione della parete è di grado lieve. Empiema della colecisti. Con questo nome si definisce una colecistite con raccolta purulenta nel lume. Viene riportata nel 2% dei casi di colecistite ed è gravata da un'elevata letalità.

Clinica

 Tipicamente l'attacco di colecistite acuta si presenta con dolore all'ipocondrio destro o all'epigastrio accompagnato da febbre, nausea, vomito e tachicardia oltre che da leucocitosi e da colestasi bioumorale. Qualche volta è presente ittero. la sintomatologia può essere violenta e corrispondere a quella dell'addome acuto oppure lieve ed autorisolvente. Nel 25% dei casi è indicato l'intervento chirurgico. Nelle forme acalcolose la sintomatologia è più subdola, confusa, per cui la diagnosi è di esclusione, basata anche sulla presenza di una grave malattia sottostante.

Complicazioni.

Oltre all'idrope e all'empiema sono: la perforazione, l'ittero, la pancreatitie acuta e la trombosi della vena porta (pileflebite). Una rara complicazione è rappresentata dalla colecistite enfisematosa, che è conseguenza di un'infezione batterica (Salmonella o Stafilococco) con produzione di gas e quindi pneumobilia, gangrena, enfisema e perforazione con pneumoperitoneo.
 

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