appunti del dott. Claudio Italiano
Prima di parlare della sindrome post-colecistectomia, vediamo quali sono le principali indicazioni all'intervento di colecistectomia.
Infatti il chirurgo, per sua preparazione professionale, se diagnostica una calcolosi della colecisti, pensa a rimuovere la colecisti, perché ritiene che solo così facendo i calcoli non si riformerebbero.
Invece non avviene così, perché anche rimuovendo la colecisti, la via biliare principale va incontro a dilatazione e diventa una specie di imbuto, dove, a sua volta, si possono riformare i calcoli.
Per questa ragione, buona pratica, soprattutto in caso di calcolosi colesterinica, è quella di assumere sali biliari, come facevano gli indiani d'America, che aveva appreso dagli avi che assumere la bile dell'orso era un rimedio alla calcolosi biliare.
Le indicazioni alla rimozione della colecisti per il gastroenterologo devono essere eclatanti.
Per esempio se la colecisti non è esclusa dal circuito della bile, se persiste una sua funzionalità, se non vi sono i segni di flogosi, se i calcoli possono essere ancora trattati con acidi biliari, allora non è sempre indicato eseguire una colecistectomia
Nel caso della mancanza della colecisti, se un soggetto deve sopperire alla digestione di un pasto grasso, per esempio se vuole mangiare delle uova al tegamino o una granita con panna, in questi casi la digestione diviene praticamente impossibile ed un soggetto senza colecisti viene esposto alla cosiddetta "sindrome post-colecistectomia".
Le giuste indicazioni alla colecistectomia, pertanto, sono:
• L'infiammazione acuta della colecisti ossia la colecistite acuta, colecistite flemmonosa, colecistite gangrenosa;
• L'idrope della colecisti, cioè quando la colecisti si esclude dal circolo dei Sali biliari e diventa rigonfia, piena di muco e pus;
• La colecistite acuta alitiasica, condizioni in cui la colecisti si infiamma a prescindere dal suo contenuto in calcoli
• Il tumore della colecisti, che può essere benigno o carcinoma, maligno
• La calcolosi della colecisti, a cui si associa una calcolosi della via biliare; in questi casi è necessario procedere, oltre cha all'asportazione della colecisti, anche alla bonifica della via bililiare, mediante la tecnica della ERCP, ossia della colangiopancreatografia retrograda per endoscopica, che significa inserire un duodenoscopio provvisto di telecamere (una specie di tubo flessibile) dalla bocca del paziente, per raggiungere la via biliare ed operare in questo modo, senza una laparotomia.
• Dopo una pancreatite acuta biliare, se si è associata a litiasi della colecisti
Dopo le indagini del caso:
• Approccio al paziente con avvio delle indagini ematochimiche di base e riscontro di segni di flogosi e leucocitosi neutrofila;
• Ecografia addominale del tratto superiore ;
• Radiografia diretta dell'addome, con lo scopo di appurare se i calcoli siano calcificati o di colesterolo, e se si sia determinato un quadro di addome acuto chirurgico , con nausea, vomito, febbre, dolore peritonite;
Talvolta la colecisti viene asportata in corso di altri interventi chirurgici.
Avvalendosi delle tecniche classiche, a cielo aperto, oppure di nuove tecniche di colecistectomia perlaparoscopica in anestesia totale con vantaggi e svantaggi del caso.
Nel caso dell'intervento "a cielo aperto" si può apprezzare la zona operatoria de visu, specie negli interventi in corso di peritonite o per i tumori da escidere
In mani esperte sarà attuata la tecnica perlaparoscopica, perchè in questa evenienza vi potranno essere più complicanze.
Dagli anni novanta in poi, tuttavia, grazie all'introduzione della video-laparo-chirurgia, la tecnica è diventata di comune esecuzione, tecnica che consente di attuare l' intervento mediante un accesso mini-invasivo alla cavità addominale.
Quindi anziché attraverso un'incisione chirurgica estesa, è oggi possibile accedere all'addome tramite quattro piccole incisioni di lunghezza variabile tra 5 e 12 mm. Questa tecnica ha permesso l'abbreviazione della degenza ospedaliera (massimo due giorni se non intervengono complicazioni) consentendo l'accelerazione della ripresa del paziente.
La colecistectomia per via video-laparoscopica prevede comunque le stesse procedure della colecistectomia tradizionale anche se eseguite attraverso una diversa via di accesso.
Si verifica nel 14% dei pazienti operati, per cui è buona norma che il chirurgo ottenga il consenso informato del paziente prima di procedere alla colecistectomia, spiegando quali siano le indicazioni all'intervento e quali le conseguenze che derivano dallo stesso.
Prima di parlarne, perciò, dobbiamo sapere che la colecisti, che è situata sotto il fegato, svolge dei compiti importanti:
a) Raccoglie la bile durante i periodi tra i pastib) Dismette la bile al termine del pasto, consentendo un'ottimale digestione dei grassi.
Pertanto, la sua rimozione, non è certo scevra da complicanze, tanto più se non si è prima proceduto alla bonifica della via biliare principale, previa sfinterotomia endoscopica.
Infatti in questo caso potrebbe contemplarsi l'ipotesi che residui una calcolosi della via biliare principale con conseguente dolore epigastrico, nonostante sia stata operata la colecisti che rappresenta il serbatoio principali di fanghiglia biliare e di calcoli.
Ancora si segnala nel paziente colecistectomizzato una sindrome caratterizzata da sensazione di pancia gonfia, digestione lenta e laboriosa, eruttazione acida e nausea, specie se il pasto è stato grasso. Classico esempio ne sia il paziente che ha consumato dei dolci con la panna o le uova.
Il termine "sindrome post-colecistectomia" (SPC) descrive la presenza di sintomi dispeptici dopo la colecistectomia.
Questi sintomi possono rappresentare sia la continuazione dei sintomi che si pensava fossero prerogativa della colecisti, per esempio dei calcoli o fanghiglia biliare che transita nelle vie biliari, nei soggetti predisposti alla calcolosi (cfr bilirubina) sia lo sviluppo di nuovi sintomi, alcuni dei quali causati proprio dalla rimozione della colecisti.
SPC è causata da alterazioni nel flusso biliare dovuto alla perdita della funzione di "serbatoio" della colecisti.
Il primo problema che può insorgere è il continuo flusso di bile dalle vie biliari del fegato nel tratto digerente alto, che può contribuire alla esofagite alcalina da reflusso o alla gastrite cronica alcalina, per azione irritante dei Sali biliari.
Il paziente ha un discomfort gastrointestinale e si sveglia con la classica "bocca amara" ed eruttazione acida, con la sensazione di avere la pancia gonfia ed una certa nausea.
La seconda conseguenza della sindrome post-colecistectomia è legata al tratto basso dell'intestino, dove la presenza di un flusso continuo di sali biliari, ha una funzione catartica, causando una sindrome diarroica, specie nel paziente affetto da sindrome del colon irritabile.
La cura di succitata sindrome deve essere affidata a mani di specialisti esperti; sono indicati dei farmaci per la motilità gastrointestinale, quali il domperidone e la metoclopramide (il vecchio plasil ed il peridon o il motilex), oppure degli antispastici per controllare la diarrea e/o il questran bustine per chelare i sali biliari.