INFEZIONI DELLE VIE GENITOURINARIE INFERIORI NELLA DONNA

appunti del dott. Claudio Italiano

Nella donna le infezioni delle basse vie urinarie, della cervice, della vulva e della vagina determinano varie combinazioni di disuria, irritazione vulvare, dispareunia e modificazioni qualitative o aumento della secrezione vaginale.  Nella valutazione dei sintomi delle vie genitourinarie inferiori nella donna sono essenziali due aspetti:

1) la diagnosi differenziale tra cistite, uretrite, vulvovaginite, cervicite;

2) l'esclusione di malattie associate del tratto superiore (per es., pielonefrite, salpingite).

Perchè le infezioni vaginali?

calo delle risposte immunitarie, debilitazione, carcerazione, terapie cortisoniche o antibiotiche: la candida si reduplica meglio quando i batteri e la microflora vaginale è andata distrutta, superare le difese dell'organismo e dare luogo alla candidosi. La presenza di questo fungo è stata costantemente rilevata nell’apparato digerente, soprattutto negli immunodepressi (pazienti affetti da AIDS e pazienti sottoposti a chemioterapie per problemi oncologici (cfr la gestione del paziente oncologico).
la gravidanza (rischio relativo 2-10) per via delle secrezioni dalla vagina
il diabete mellito
I contraccettivi
Un’attività sessuale sfrenata (per esempio nella prostituzione) predispone alle infezioni

Uretrite e sindrome uretrale

C. trachomatis, N. gonorrhoeae e talvolta HSV sono causa di uretrite sintomatica nelle donne, con o senza cervicite. Uuretrite acquisita per via sessuale si presenta spesso, nelle donne, come sindrome uretrale, caratterizzata da disuria "interna" (di solito senza minzione impellente o pollachiuria) e piuria, con assenza di E. coli o di altri uropatogeni in numero superiore o uguale a 103 per ml di urina. La disuria associata con l'herpes vulvare o con la candidosi vulvovaginale (e forse con la tricomoniasi) viene spesso descritta come "esterna", essendo determinata dal contatto doloroso dell'urina con le labbra vulvari o l'ostio vaginale infiammati. Nelle donne con disuria acuta e pollachiuria la presenza di dolore o dolorabilità costovertebrale e febbre suggerisce una pielonefrite acuta. Il trattamento delle infezioni batteriche delle vie urinarie è stato discusso alla pagina sulla diagnosi e cura delle infezioni urinarie. Segni di vulvovaginite, associati a sintomi di disuria esterna, suggeriscono infezione vulvare o vaginale. Tra le donne senza segni di vulvovaginite, l'infezione urinaria batterica va differenziata dalla sindrome uretrale mediante la valutazione dei rischi, del quadro sintomatologico e dei segni obiettivi, nonché mediante test microbiologici specifici. Un'eziologia che deponga per una MTS viene suggerita dall'età giovanile, dalla presenza di più partner sessuali o di un nuovo partner nel mese precedente la comparsa dei sintomi, oppure dalla coesistenza di una cervicite muco purulenta. La cistite batterica viene suggerita da un esordio acuto, dall'ematuria o da dolorabilità vescicale sovrapubica. Il riscontro di un singolo patogeno urinarìo convenzionale, quale Escherichia coli o Staphylococcus saprophyticus, con una carica batterica uguale o superiore a 102 per ml in un campione di urina raccolto con procedura asettica dall'urina del mitto intermedio, in una donna sintomatica con piuria, indica una probabile infezione delle vie urinarie batterica; al contrario, una piuria con una carica batterica di patogeni urinari inferiore a 102 per ml di urina (piuria "sterile") è compatibile con la sindrome uretrale acuta dovuta a C. trachomatis o N. gonorrhoeae. L'infezione da gonococco e da clamidia può essere accertata mediante colture cervicali e altri metodi specifici. La terapìa con tetracicline (per es., doxiciclina, 100 mg x 2 volte al giorno per 7 giorni) migliora la sintomatologia disurica in donne con piuria sterile, ma non in donne senza piuria o nelle quali non sia stato isolato alcun patogeno.

Infezioni vulvovaginali

I sintomi vulvovaginali sono tra le cause più comuni che conducono dal medico le giovani donne. Le infezioni vulvovaginali possono inoltre avere gravi sequele e la tricomoniasi e la candidosi vulvovaginale possono aumentare l'efficacia della trasmissione sessuale dell'HIV. La tricomoniasi vaginale e la vaginosi batterica nel primo periodo della gravidanza sono fattori predittivi indipendenti di parto prematuro. La vaginosi batterica sembra essere anche un fattore di rischio nella patogenesi delle infezioni da anaerobi del tratto genitale superiore. La vaginite può essere un aspetto precoce e significativo della sindrome da shock tossico e la candidosi vulvovaginale ricorrente o cronica si sviluppa con aumentata frequenza tra le donne con malattie sistemiche quali il diabete mellito o l'infezione da HIV, che ne compromettono l'immunità (anche se negli Stati Uniti soltanto una quota molto piccola delle donne con candidosi vulvovaginale ricorrente ha in realtà una malattia predisponente seria). La leucorrea può essere la manifestazione di esordio di un herpes genitale e occasionalmente riflette una cervicite mucopurulenta o una malattia infiammatoria pelvica causata da gonorrea o da infezioni da clamidia. I segni o i sintomi vulvovaginali richiedono una valutazione accurata e un trattamento specifico in base alla sede e al tipo di infezione. L'esecuzione di un accurato esame pelvico deve, di solito, precedere test più invasivi e più costosi per la valutazione di donne con sintomi vaginali, pelvici o addominali. Nella maggior parte delle pazienti la causa più frequente della sintomatologia vulvovaginale è la vaginosi batterica, seguita dalla candidosi vulvovaginale. La tricomoniasi è molto meno comune nella maggioranza dei Paesi industrializzati. L'infezione vaginale può essere caratterizzata da uno o più dei seguenti sintomi: aumento delle secrezioni, anomalo colore giallastro delle stesse dovuto all'aumentata concentrazione di leucociti polimorfonucleati, prurito, irritazione o bruciore vulvare, spesso associati a disuria esterna; dispareunia e secrezioni vaginali maleodoranti. Durante l'esame clinico è importante accertare con lo speculum se le secrezioni vaginali provengono dalla vagina o dalla cervice e se sono effettivamente anomale. A volte l'aumentata secrezione o altri sintomi vaginali non si associano a segni obiettivi di vaginite o cervicite. E’ attualmente disponibile un test al DNA per l'identificazione di T. vaginalis e Candida albicans e per la rilevazione dell'aumentata concentrazione vaginale di Gardnerella vaginalis nella vaginosi batterica, ma non è stata valutata su larga scala

 

cfr anche Le perdite vaginali

Diagnosi differenziale nelle donna per Infezioni vaginali e perdite nella donna

- non vaginite se: Assenza di infezioni; Nessun sintomo; secrezione normale, di solito bianca e filante legata al ciclo ovulatorio; nessun segno di infiammazione epiteliale al PAP test, pH acido cioè < 4,5; nessun cattivo odore; per cui nessuna cura occorre.

- vaginite da candida se: Prurito ed irritazione vulvare all’ostio vaginale,; Scarsa secrezione come di fiocchi di ricotta, con placche aderenti bianco-grigiastre, infimmazione dell'epitelio evidente con arrossamento, secchezza della vagina, dermatite vulvare e bruciore all’ostio; il ph sempre acido, < 4,5; non c'è cattivo odore nelle secrezioni; all'indagine microscopica compaiono leucociti, pseudo miceli fino all’80% candida. La cura, sempre sotto controllo del vostro medico, mai a caso, con prodotti come Miconazolo o clotrimazolo per uso locale (creme vaginali, es. canesten) oppure fluconazolo 150 mg un’unica dose,ottimo l'impiego di preparati con ovuli vaginali di Meclon. La cura è anche per  i partner.
-Vaginite da Trichomonas se è presente Trichomonas vaginalis; le secrezioni diventano purulente abbondanti e schiumose, di colore giallo e molto abbondanti, compare un fastidioso rossore della vulva e delle vagina (Eritema della mucosa vaginale e dell'ostio vaginale; comune la dermatite vulvare -Dermatite maculare), il pH tende di più verso l'alcalinità, pH > 5; Può essere presente un odore nauseabondo di putrido; si possono evidenziare a fresco i protozoi, il T. vaginalis. La cura, sempre sotto stretto e attento controllo del ginecologo (attenzione nelle gravide!) si attua con Metronidazolo 2 grammi per os in singola dose oppure metronidazolo 500 mg x due x 7 gg di cura
 

-Vaginosi batterica, può associarsi a  Gardnerella e Vari anaerobi. Le secrezioni sono maleodoranti, ma non abbondanti, non compare infiammazione alla vulva o alla vagina, il pH è >4,5; allo striscio presenza di lattobacilli ridotti e di G. vaginalis ed alcune specie di anaerobi. La cura è con Metronidazolo 500 mg cpr x 7 gg
Clindamicina Crema vaginale al 2% per 7 applicazioni di notte, Metronidazolo gel vaginale, buoni gli ovuli di Meclon, per es. ma sempre sotto controllo del vostro ginecologo. Questo tipo di infezioni possono associarsi ad attività sessuale intensa, col passaggio di batteri fecali in vagina.

Il colore delle secrezioni vaginali è valutato esaminandole contro il fondo bianco di un campione. La determinazione dei pH non appare utile se è presente sangue. Per evidenziare gli elementi fungini, le secrezioni vaginali vengono macerate in soluzione al 10% di KOH prima dell'esame microscopico; per gli altri caratteri e secrezioni vengono mescolate con soluzione fisiologica . La colorazione di Gram è eccellente per lieviti e pseudomiceli e per distinguere la flora normale con la flora mista che si osserva nella vaginosi batterica, ma è meno sensibile della soluzione fisiologica per ricercare T vaginalis.

infezioni_sessuali_donna 2

indice di sessuologia