Traumatismo della parete toracica

notes by dr Claudio Italiano 

vedi anche Trauma torace

Il trauma toracico

E' responsabile  dal 20 al 50% dei casi di decesso per lesioni traumatiche. La lesione del torace "instabile" è comune almeno nel 31% di 50.000 pazienti traumatizzati. Il torace instabile o torace battente o volet costale si definisce come la frattura di 3-4 coste o più su un segmento longitudinale, condizione che genera un fenomeno per cui la parte fratturata non segue i movimenti toracici di espansione in inspirazione e collasso in espirazione, ma si muove per conto proprio in maniera esattamente opposta, causando alterazione della dinamica respiratoria della gabbia toracica, che diventa instabile, perde di continuità ed è perturbata nei movimenti del respiro. Infatti la gabbia toracica, oltre a proteggere gli organi interni, provvede a mantenere una condizione di ventilazione, proprio come fa un mantice. Le cause di frattura delle coste dipendono in genere dagli incidenti di traffico, per trauma indiretto,  improvvisa accelerazione-decelerazione o più spesso per trauma diretto, con applicazione di una forza che comprime e supera la resistenza dell'arco costale, per es. quando lo sterzo sbatte sul torace.

Ne derivano complicazioni che vanno dalla ritenzione di secrezioni e collasso della parte di parenchima polmonare interessato al processo ed adiacenti al volet, fino allo pneumotorace o emotorace, con riduzione della meccanica respiratoria e della meccanica ventilatoria e perciò della Capacità residua funzionale.

Fratture costali

 La contusione parietale costituisce la lesione più comune del torace. Pur senza lesioni ossee, essa può provocare contusioni polmonari, soprattutto nei bambini e giovani la cui gabbia toracica è molto elastica. Le contusioni possono essere molto dolorose e limitare le escursioni respiratorie. La diminuita compliance (dolore, ipomobilità) dell'emitorace sede di fratture o anche solo di contusioni costali, specie nel soggetto anziano o con patologia cronica polmonare, può portare a complicanze parenchimali, quali atelettasia e polmonite. Ciò può scompensare una situazione di insufficienza respiratoria preesistente, per cui è fondamentale il controllo del dolore e aiutare la pervietà bronchiale (puff di cortisone, ginnastica respiratoria, fluidificanti). Le fratture costali interessano più frequentemente le medio-inferiori. Rara è la frattura isolata della I costa, particolarmente robusta e protetta da altre strutture come clavicola e scapola. Le fratture associate della I e II costa possono accompagnarsi a lesioni vascolari, soprattutto a carico di arteria e vena ascellare o succlavia. Queste vanno sospettate se si assiste alla diminuzione o scomparsa del polso radiale omolaterale, se si sviluppa un emotorace od un ematoma extra-pleurico e se vi è una lesione del plesso brachiale.

Sono indicati un eco-doppler e, meglio, l'arteriografia urgente. Negli anziani anche traumi trascurabili possono essere causa di fratture per rigidità e osteoporosi, ma vanno esclusi anche iperparatiroidismo e metastasi ossee. I monconi ossei possono lacerare il parenchima polmonare e causare pneumotorace con o senza emotorace. Questi possono manifestarsi clinicamente o radiologicamente anche dopo ore o giorni dal trauma. L'emotorace è di solito causato dalla lacerazione di un'arteria intercostale, piuttosto che da un trauma diretto del polmone. Le lesioni di almeno due punti della stessa costa, che si verifichino in due o più coste adiacenti, danno luogo ad un volet costale (vedi a seguire). Il sospetto di frattura costale si pone quando nella sede del trauma è presente un dolore di tipo irritativo pleurico, una ecchimosi e/o un ematoma, enfisema sottocutaneo limitato, una notevole tensione dei tessuti molli soprastanti e, soprattutto, il segno palpatorio dello "scroscio" dovuto allo sfregamento dei monconi ossei. Non sempre è facile la diagnosi differenziale con una forte contusione o con fratture incomplete (infrazioni, "a legno verde"), anche radiologicamente. Il trattamento è in generale solo di tipo antalgico e, saltuariamente, specie negli anziani, antibiotico per prevenire focolai pneumonici (scarsa motilità e ridotta capacità di espettorazione). Nei casi con dolore importante e difficile da trattare, o che tende a cronicizzare può essere utili infiltrare la regione con anestetico locale. Una o più fratture costali non complicate nei soggetti in buone condizioni non richiedono abitualmente l'ospedalizzazione.

Fratture sternali

 L'urto violento del torace contro il volante è il meccanismo più frequente. Il riscontro di una frattura sternale indica sempre un impatto particolarmente violento, per cui vanno escluse lesioni del cuore o del pericardio, che in realtà sono molto rare. La radiografia in duplice proiezione (A-P e L-L) conferma abitualmente la presenza della linea di frattura, che è abitualmente trasversale e raramente disassata. Conviene sempre valutare anche il parenchima polmonare per eventuali contusioni e l'ombra cardiaca per emopericardio e tamponamento. Un ecg e il dosaggio enzimatico (mioglobina e troponina), anche nei giovani, servono per valutare eventuali contusioni cardiache. Le alterazioni ecgrafiche sono molto simili a quelle dell'ischemia anteriore. La frattura sternale è particolarmente dolorosa, anche a distanza di tempo se non vi è il progressivo riallineamento dei monconi.

Volet toracico

Le fratture in più punti di almeno tre coste adiacenti possono provocare un lembo parietale mobile o volet costale. Il volet può essere laterale, anteriore e posteriore (più grave il primo per l'ampia mobilità di questa zona parietale, meno grave il terzo per effetto della grossa muscolatura posteriore che, "fissandolo", ne determina escursioni meno ampie). Il lembo segue un movimento paradosso rispetto alla dinamica del resto del torace, ovvero rientra ad ogni inspirio e protrude durante l'espirio. Provoca riduzione del volume corrente e aumento dello spazio morto funzionale, per creazione di un movimento pendolare dell'aria da un polmone all'altro che si impoverisce progressivamente di ossigeno. Inoltre, come il pnx, provoca uno sbandieramento mediastinico che si ripercuote sul ritorno venoso. Questo movimento è tanto più accentuato e nocivo quante più coste consecutive sono interessate dalle fratture multiple. Le strutture venose, le vene cave in particolare, risentono del movimento paradosso poiché possono essere compresse dallo spostamento del mediastino contro l'ilo polmonare opposto. La dinamica circolatoria può esserne alterata fino al rallentato o mancato ritorno venoso alle cavità cardiache di destra, con conseguente shock cariogeno e brusco calo della portata cardiaca e della pressione arteriosa sistemica. Il respiro paradosso non si manifesta immediatamente dopo il trauma, ma dopo qualche ora. La pervietà dell'albero respiratorio compensa per un po'il movimento anomalo, ma se sopraggiungono complicanze flogistiche o settiche la polipnea che si instaura accentua le escursioni respiratorie, ed innesca un circolo vizioso che porta rapidamente ad insufficienza respiratoria con quadro asfittico e collasso cardio-circolatorio. La diagnosi di volèt toracico è clinica, tanto più evidente quanto più ampia è la zona di mobilità praeternaturale (numero di coste interessate dalle fratture); tuttavia, la radiografia può descrivere bene le fratture costali e la presenza del lembo costale, prima che il quadro clinico si manifesti nella sua importanza. I l primo soccorso consiste nel bloccare il movimento paradosso del lembo, ponendo una compressione su di esso in modo che lo stesso rimanga il più possibile "rientrato", o attuando una bendaggio alla Desault che blocca parzialmente l'escursione verso l'esterno. Può essere opportuno somministrare ossigenoterapia, mentre trattamenti definitivi sono l'intubazione protratta e la successiva fissazione chirurgica con agraphes di Judet o chiodi di Kirschner.

Classificazione del volet

Volet anteriore o sternocondrale. Si accompagna a lesione di entrambe le cavità pleuriche e la sua prognosi è grave

Volet laterale o puramente costale. In relazione alle dimensioni ed al luogo di impatto il volet può essere variabile

Volet posteriore: poco frequente, il movimento paradosso può non apprezzarsi, specie se il paziente è supino oppure se il muscolo dorsale o la scapola limitano il volet.

Volet misti

Diagnosi

Si avvale della clinica, dell'esperienza del medico e della sua preparazione. In ogni caso una buona ispezione e palpazione del torace può essere necessaria alla diagnosi. Quindi si procede con le indagini strumentali :

-Radiografia del torace

-TC del torace

Monitoraggio del paziente

Importante è il monitoraggio del paziente per quanto riguarda i parametri vitali e boumorali; la pulsossimetria consente di avere un primo approccio, considerando la ventilazione polmonare e la saturazione in ossigeno, se essa è minore del 80%, con prescrizione di manovre rianimatorie. La emogas analisi consente di valutare la pressione parziale dei gas ed il valore di Ph e dei bicarbonati, specie in un paziente che era già inquadrato nell'ambito dei pazienti broncopatici. A seguire è buona pratica richiedere i valori degli enzimi miocardiospecifici (CK-MB, troponina, ecc.) ed un ECG ed ecocardiogramma per controllare eventuali lesioni del cuore e se esiste tamponamento cardiaco o emopericardio.

Trattamento

Risolvere le fratture, specie se molteplici e/o instabili

Controllare se esistono movimenti paradossi e risolvere lo sbandamento mediastinico e normalizzare la negatività della pressione endopleurica, specie se ci sono lesioni di parete toracica e pneumotorace

Trattare anche le lesioni di parenchima polmonare, per es. i traumi contusivi, le lacerazioni del polmone ecc.

Trattare il dolore che di certo complica sempre la respirazione e la profondità degli atti respiratori

Trattare le condizioni emodinamiche e di shock

trattare con antibiotici lo stato di sepsi polmonare o a scopo profilattico per impedire l'instaurarsi di processsi broncopneumonitici in parti del polmone che non ventilano e sono di conseguenza collassate per via delle fratture con perdita della meccanica respiratoria.

Ove possibile è sempre bene evitare la intubazione del paziente con instabilità di parete e volet. Inoltre è buona pratica evitare il sovraccarico di circolo per impedire l'instaurarsi di edema polmonare.

Indicazioni a ventilazione meccanica

Paziente con atti ventilatori > 35 o < 8 al minuti

PaO2 < 60 mmHg

paCO2 > 55 mmHg

capacità vitale < 15 ml/kg

VEF1 > 10 ml/kg

forza inspiratoria >o = -25 cm H2O

Indicazione a chirurgia

Se con la Cpap o il B-Level non si ha miglioramento nella ventilazione del paziente è indicata la chirurgia toracica o se per via del volet la ventilazione meccanica è controindicata.

Se la parete polmonare è instabile e questo complica la ventilazione del polmone

Se è necessario intervenire per la presenza di altre lesioni del polmone

Se il dolore è intenso e non si può controllare con analgesia

Se compare erniazione del polmone

 

 

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