Trauma del torace

notes by dr Claudio Italiano 

I traumatismo del torace sono delle emergenze che se non trattate immediatamente possono determinare la morte del paziente per fatti concernenti la meccanica respiratoria, il traumatismo degli organi in esso contenuti con possibilità di shock emorragico.  Le lesioni possono interessare la pleura determinandosi un pneumotorace oppure un emotorace; il polmone con lacerazioni dello stesso,  o della trachea ed i bronchi, del cuore, con possibilità di emopericardio.

La traumatologia toracica va inquadrata quasi sempre nell'ottica di una politraumatologia, c'è un paziente che avrà anche altri problemi, come emorragie cerebrali, fratture vertebrali, fratture del bacino, rotture di organi del distretto splancnico. Intendiamo per trauma l'azione diretta di una determinata forza capace di alterare la normalità della struttura anatomica del tavolato osseo, della gabbia toracica; la lesione traumatica a carico di un qualunque organo è direttamente collegabile all'entità della forza, dell'energia cinetica che è stata impressa.

Eziologia

- Accidenti di transito 80-85%
- caduta 10-15%
- miscellanea 5% (incidenti sul lavoro,lesioni negli sportivi, lesione da arma bianca)
 

Classificazione dei traumi.

Si possono avere dei traumi:

- Aperti e Chiusi.

Aperti: con perdita della continuità di parete toracico a seguito di lesioni provocate da corpi fendenti e condundenti, ferite a setone (proiettili, coltelli, fioretto ecc.). Il trauma aperto richiede intervento di chirurgia toracico nel 15-30% dei casi.

i riconoscono 4 gradi di penetrazione toracica.

1 grado, non è compromessa la pleura
2. grado, è penetrata la pleura viscerale ed il parenchima polmonare
3.grado, può essere penetrata la pleura, il polmone, il mediastino, l'addome (2 cavità).
4.grado, la pleura è penetrata, il polmone, il mediastino e l'altro emitorace o l'addome sono interessati fino alla regione cervicale (3 cavità)
 

Chiusi, il contenuto della cavità non ha preso contatto con alcun oggetto esterno. Possono essere dovuti a traumi diretti per compressione, ma senza lesione. Per es. lo sterzo del veicolo che impatta sullo sterno. Il trauma chiuso del torace richiede trattamento nel 10%. Dalla contusione del polmone può derivare lesione emorragica ed emotorace

Le lesioni sono prodotte da meccanismi da:

- Trazione
- Compressione
- Flessione
- Torsione a carico di tutto quello che è un organo all'interno del cavo pleurico, ma non soltanto, a carico del tavolato osseo, a carico di strutture nervose.

Un trauma toracico consiste in una lesione più o meno grave nel torace, sia dovuta a colpi (contusione) oppure per ferite penetranti (molto spesso ferite d'arma da fuoco). Il trauma toracico è una causa frequente di disabilità ed è associato a una mortalità significativa, dal momento che è la terza causa di morte dopo il trauma fisico alla testa e dopo le lesioni al midollo spinale. Dovete ricordare una legge fisica, l'energia è una forza che si trasforma; l'energia cinetica applicata a un determinato corpo, un pz che va a sbattere contro un mezzo fisso, si trasformerà in energia traumatica, maggiore sarà la violenza, maggiore sarà l'effetto.

Gli effetti primari del trauma sono il risultato diretto e immediato dell'azione traumatica e comprendono le contusioni, le discontinuazioni, le dislocazioni e le necrosi primarie. Gli effetti secondari sono una conseguenza del trauma sono:

- locali
- generali

Effetti locali sono l'emorragia, la necrosi secondaria, l'infiammazione asettica, la trombosi.

Gli effetti generali sono le sindrome commotive, lo shock traumatico, la reazione organica post-aggressiva, le embolie.

I traumi sono classificati in: 

1. Traumi penetranti (20%- legati a: ferite da arma bianca, da arma da fuoco, tutte quelle condizioni che determinano la perforazione della parete toracica da parte di un oggetto, per es. traumi sul luogo di lavoro con strumenti penetranti)

2. Traumi contusivi (da lesione diretta, da scoppio, da esplosione).

Fisiopatologia del trauma toracico

Lesione toracica dovuta a:

- diminuzione del sangue circolante,
- insufficienza di ventilazione polmonare,
- contusione del tessuto polmonare (alterazioni nel rapporto venulazione-perfusione)
- mutamenti pressori nello spazio pleurico (spostamento delle strutture mecjiastiniche e collasso del polmone).

Segni e sintomi

Il paziente traumatizzato al torace può presentare:

- dolore toracico che aumenta con gli atti atti del respiro o che addirittura impedisce o ostacola la respirazione profonda. Il paziente è ipossiemico, presenta febbre in caso di complicanze. In cao di fratture costali il dolore è dovuto a stravaso ematico con irritazione pleuritica, evocato dalla palpazione e si apprezza crepitazione dell'osso fratturato.

- Il toace è instabile e si espande nella inspirazione con una parte, quella fratturata che si porta verso l'interno, mentre nella espirazione avviene il contrario, la parte fratturata si porta verso l'esterno, quando il resto del polmone torna a riposo. Inoltre il respiro è superficiale

- In caso di Pneumotorace secondario a traumatismo si avrà la sindrome di Galliard: a) aumento del suono polmonare per aumentato timpanismo b) diminuisce il MVF per mancata funzione respiratoria ec) le vibrazioni vocali tattili sono assenti. Compaiono ancora dispnea, ansietà, tachipnea e tachicardia
E' possibile notare la comparsa di enfisema sottocutaneo, ipotensione, distensione delle vene giugulari e deviazione della trachea all'indagine radiografica.

- In caso di versamento ematico in cavità pleurica il quadro si complica ulteriormente con assenza o riduzione della ventilazione; il paziente è ansioso, confuso, tachipnoico, il suono respiratorio ridotto, le vene del collo collassano per la ipovolemia, c'è shock ipovolemico. Se il versamento si diffonde dentro il sacco pericardico compare la triade di Beck: a) ipotensione, b) toni cardiaci ovattati c) giugulari turgide per mancato scarico venoso.

Traumi contusivi

Essi si determinano per applicazione di forze sugli organi interni, secondo i principi della fisica per i quali l'energia si conserva o si trasforma. Se un corpo è in movimento, conserva una quantità di energia cinetica; in caso di impatto, per esempio durante un incidente, gli organi toracici,  assorbono l'energia cinetica che è causa di contusione e di lesioni.  Se si frattura una costa o se c'è una frattura multifocale di più coste, che si chiama "lembo costale",  questa parte della parete toracica va ad impattare sul parenchima polmonare, per cui i vasi presenti sulla superficie pleurica si rompono, si determina uno stravaso ematico dei vasi della superficie pleurica e quelli dei setti interlobari. Ne deriva che una parte del polmone è affetta da contusione, in genere anche un intero lobo. Ne deriva che il lobo si infarcisce di sangue, con conseguenze gravi, perché l'inondamento dello spazio alveolare infarcito di sangue crea un'alterazione degli scambi gassosi; il sangue è il miglior terreno di coltura delle sovra infezioni batteriche, inoltre il meccanismo di espansione dell'intero lobo viene ad essere alterato, perchè anatomicamente la zona infarcita di sangue non funziona più bene; questo spiega perchè una contusione polmonare crea danni al paziente.

Nel 17 % di questi pazienti il trauma toracico si associa a trauma degli organi splancnici, spesso e volentieri a lesione della milza e non epatica. Infatti il fegato è molto più protetto dalla glissoniana, dal diaframma e protetto dalla parete scheletrica (dalla settimana in poi); la milza ha un suo ilo con arteria e vena splenica, che possono andare facilmente incontro a lesioni da torsione, spostamenti in senso rotativo, cranio caudale, così come è frequente la frattura del polo superiore della milza.

La milza si può rompere subito, oppure in due tempi con stillicidio cronico: il sanguinamento è contenuto dalla capsula finché non si rompe; può passare anche una settimana con un paziente paucisintomatico prima della rottura. Le fratture costali anche se non legate a pneumotorace danno dolenzia importante, e stasi bronchiale con rischio di sovra infezioni batteriche; si può rompere anche il diaframma anche se in una percentuale minima, gli organi tendono a far pressione sul diaframma con la creazione di ernie, con breccia di milza, fegato e colon trasverso nel cavo pleurico di destra. Il grasso pre-pericardico che sta tra sterno e pericardio, è un grasso vascolarizzato, quindi se c'è una fattura diretta di questa zona avremo un infarcimento emorragico; ma se l'urto è ancora più potente, se si rompono i vasi del pericardio, la complicanza più temibile può essere il tamponamento cardiaco.

Nei pazienti con fratture costali è buona pratica effettuare un'ecografia transtoracica, il dosaggio degli enzimi miocardio specifici, che ci serve per monitorare nel tempo questa lesione cardiaca. Si può avere rottura anche dell'esofago, principalmente per compressione dello sterno, per esempio nel traumatismo del torace che avviene a stomaco pieno.Tra le indagini indispensabili di un politraumatizzato bisogna fare necessariamente una tac con mezzo di contrasto, anche se allergico, anche se nefropatico, eventualmente RMN, infine radiografia. Il trauma del torace si può definire nella quasi totalità dei casi come un'entità patologica associata ad interessamento dei distretti extratoracici (politrauma). Nel caso della contusione polmonare può essere medica o essere chirurgica; la terapia medica si avvale di antibiotici, aerosol-mucolitico, la ventilazione assistita può rendersi necessaria negli obesi, nei paziente con BPCO, visti i valori dell'emogas arteriosa. Ci può essere la restitutio ad integrum, può emetizzatirsi, si può creare un pneumatocele; si può perdere l'architettura, il polmone si riempie di muco, di sangue, con insufficienza respiratoria acuta.

Complicanze del trauma toracico

Chilotorace

Un'altra complicanza del trauma toracico è il chilotorace, cioè la rottura del dotto toracico post traumatica. Nel liquido vanno controllati i livelli di trigliceridi >110 mg/di ed il contenuto cellulare dominato da linfociti T. Il dotto toracico è una struttura protetta dal mediastino, che scorre parallela alla colonna vertebrale e che nel tratto più apicale scorre protetto dalla giugulare, a fianco della carotide, se si ha una lesione della colonna da T1a T5, siccome il tratto è prevalentemnete sx, avremo un chilotorace sx, se il trauma è tra la 5°e la 7° avremo un chilotorace bilaterale, se si rompe al di sotto dell'8° il chilotarce sarà dx; il trattamento è principalmente conservativo; se noi facciamo una toracentesi, il liquido sarà lattescente, perchè ha un elevato numero di chilomicroni e di zuccheri, quindi classicamente la controprova sarà un pasto ricco di grassi (yogurt intero macchiato con blu di metilene, il liquido che uscirà dal drenaggio sarà un liquido blu); il primo trattamento assoluto è un trattamento conservativo NPT attraverso un vaso del collo o una femorale (giugulare o succlavia), nutrizione parenterale per almeno 14 giorni, se il problema non si risolve andiamo in ambito chirurgico.

Fratture costali

Sono delle fratture ossee, possono essere singole o multiple, parliamo di lembi ingranati quando la fattura è sovrapposta, fluttuanti come nel caso del lembo costale, possono essere completi o incompleti; queste fratture si rendono evidenti magari nelle ore successive. Si può avere  anche una contusione polmonare basale, probabilisticamente sesta, settimana e ottava sono quelle che vanno incontro più facilmente a questa situazione; sesta, settima e ottava sono fluttuanti, quindi non avendo un meccanismo di fissità sono abbastanza elastiche e difficilmente si rompono.

Le coste più alte sono protette dalla clavicola, dall'omero, quindi sono più protette. Quando ci sono frammenti di coste, uno sopra l'altro di parla di lembo costale o fly chest o lembo mobile; succede un meccanismo noto come respiro paradosso, ovvero durante l'inspirazione , essendo un'unità staccata dai lembi ossei, i lembi non si muoveranno verso l'esterno ma verso l'interno, questo crea una contusione polmonare sulla pleura. Quindi è vero che nella maggior parte dei casi le fratture toraciche non si trattano, ma ci son casi di lembi complessi, che vanno trattati chirurgicamente.

Le fratture sternali: ad esempio la frattura da cintura di sicurezza, con frattura dello sterno, possono determinare emopericardio, oppure frattura della clavicola; se si frattura la sesta, settima, ottava costa di dx il fegato può anche lesionarsi, con rischio di emoperitoneo.

Le lesioni tracheale o tracheo- bronchiali: durante un evento traumatico importante del collo o del torace in generale, la trachea si può rompere, si può fissurare (lacerazione-fissurazionerottura completa), questo crea un discontinuum, perchè l'aria che passa si farà strada e a seconda dell'altezza, si farà strada nei tessuti peri-tracheali; nelle lesioni particolarmente alte, l'aria arriverà nei tessuti palpebrali, nel collo, nei lobi dell'orecchio con formazioni di enfisemi sottocutanei. Si può creare uno pneumotorace (vasi e nervi di trachea decorrono in pars membranacea). Ci sono anche traumi iatrogeni legati a manovre diagnostiche e terapeutiche, ad esempio intubazioni con lesioni di pars membranacea, che è molto fragile molto sottile; la parte cervicale si approccia con una cervicotomia mediana, la parte inferiore con una toracotomia dx. Il trauma cardiaco è poco frequente. Sul cuore si possono avere lacerazioni, contusioni, rotture, emopericardio con tamponamento cardiaco, lesione dei vasi peri-aortici, lesioni della cava superiore, lesioni del dotto toracico. La contusione cardiaca è quello che avviene spesso, alle volte possono residuare delle cicatrici cardiache, che a lungo andare, dal momento che rappresentano una zona ischemica del cuore, possono condurre ad una dilatazione aneurismatica di quel tratto cardiaco, con alterazioni elettrofisiologiche oppure veri e propri aneurismi cardiaci, soprattutto a livello ventricolare; quindi la dilatazione e la formazione di un aneurisma dove c'è una cicatrice, fibrosa e anelastica. Ci può essere una lacerazione che non è un evento inusuale.

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