La cartella clinica è redatta su un supporto cartaceo con formato A4 o sui multipli.
La copertina deve essere dotata di una tasca di dimensioni adeguate ad accogliere i fogli formato A4.
Essa ha una struttura modulare caratterizzata da una parte generale comune a tutte le U.O. e da parti specifiche di singole U.O.
I fogli che costituiscono
i diversi moduli sono numerati ed intestati con:
a) codice e dati identificativi del paziente
b) il titolo del documento (es. anamnesi del paziente, esame obiettivo, foglio unico
di terapia farmacologica ,diario, documentazione infermieristica, verbale operatorio
ecc.)
Ogni CC deve essere identificata dall'anno di apertura del ricovero e da un numero
progressivo (codice nosologico). Ogni cartella clinica è composta da diverse parti
che sono chiaramente individuabili. I documenti e le informazioni riportate in CC
devono rispondere a criteri di:
1 - rintracciabilità
2 - chiarezza
3 - accuratezza
4 - veridicità
5 - pertinenza
6 - completezza
Per rintracciabilità s'intende la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero, dall'ammissione alla dimissione della persona assistita.
Nella documentazione sanitaria vanno registrati:
- atti medici, osservazionali, relativi alla osservazione e cura del paziente che vanno vidimati con firma digitale o accesso con password ed username
- atto medici decisionali, per es. richiesta di indagini strumentali e di laboratorio,
- prescrizione terapeutica
- atti chirurgici
- tutti gli atti medici di cui al "giro visita" sono attuati sotto la vigilanza e supervisione del Direttore di Struttura che non può negare la propria supervisione e/o da chi è stato da lui delegato in caso di sua assenza giustificata, per es. per malattia o ferie, perchè materialmente non è presente presso la propria unità operativa
- i medici che sono in disaccordo dovrebbero chiaramente indicarlo in cartella, ma quest'azione, di fatto, è assai complicata da attuare per non incorrere nelle ire funeste del direttore ed essere in seguito vittima di "mobbing".
In ogni atto devono essere identificabili:
a) momento dell' accadimento con data e ora;
b) gli autori con firma leggibile (nome e cognome riconoscibili);
c) timbro.
Quando viene tatto riferimento a protocolli diagnostici o terapeutici, essi vanno
richiamali e rcferenziati.
La chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il testo deve essere chiaramente
leggibile e comprensibile da coloro che utilizzano la CC ed altri professionisti
sanitari. L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni.
E' raccomandato l'utilizzo di inchiostro di colore blu scuro o nero che appare meglio
leggibile nelle copie fotostatiche.
Ogni struttura di ricovero deve definire con apposito regolamento procedure atte
a garantire l'accuratezza dei dati prodotti e delle loro eventuali trascrizioni
(esempi: controlli di qualità sui dati di laboratorio, corrispondenza tra terapie
prescritte e terapie somministrate, rilevazione e trascrizione dei parametri vitali,
corrispondenza tra esami strumentali prescritti ed esami eseguiti e refertati).
Tutti i dati e gli eventi vanno annotali in CC contestualmente al loro verificarsi o nell'immediata successione degli stessi. I dati e gli esenti riportati in CC debbono essere veritieri e corrispondenti ai dati oggettivi relativi al paziente rilevati in scienza e coscienza dal personale medico e infermieristico e agli effettivi accadimenti come si sono verificati. Non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni con gomma. Per errori commessi all'atto della stesura, si provvede a tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla senna in modo tale che essa risulti comunque leggibile. Per errore od omissione rilevati in epoca successiva è necessario porre un'annotazione che ne dia esplicitamente atto, accompagnata da data di stesura e firma dell'estensore.
Le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informative definite
sia dalle funzioni attribuite alla CCU. sia dalle condizioni cliniche della persona
assistita.
Ogni CC identifica in modo univoco un ricovero. Essa viene aperta al momento di
accettazione della persona assistita e chiusa, cioè completata in ogni sua parte,
alla data di dimissione della stessa. Ogni struttura di ricovero dovrebbe mantenere
procedure atte a controllare la completezza della cartella clinica sia durante il
ricovero che alla dimissione, con riferimento agli elementi che la compongono. In
CC va allegato, quale parte integrante, un elenco di tutti i moduli ed allegali
presenti
La CC va identificata con riferimento alla normativa
nazionale e regionale con :
- la denominazione dell'ospedale di ricovero; il codice dell'ospedale;
- il codice dell'unità operativa di ammissione.
- il codice della Cartella clinica, composto da: anno seguita dal mimerò progressivo
della pratica (in cui viene aperto il ricovero)
Dati identificazione della persona assistita
Sono i dati utili per la coni pila/ione del tracciato del record regionale per
la rilevazione della scheda di dimissione ospedaliera. Sono, i campi costituenti
il tracciato record della SDO Comunque il riconoscimento della persona assistita
deve essere fatto. AD OPERA DI CHI COMPILA LA PRIMA PARTE DELLA SDO con nome, cognome
e data di nascita della stessa. Si consiglia, se possibile, di allegare in cartella
fotocopia di un documento di identità in corso di validità.
Dati amministrativi di apertura ricovero
Per questi dati valgono le considera/ioni fatte al punto precedente.
E' buona norma trascrivere in CCLI, se disponibile, il nominativo ed il recapito
del medico di fiducia e. se indicato dalla persona assistita, il nominativo ed i
recapito di eventuali persone referenti. Inquadramento iniziale della persona
assistita: si propone di rilevare tutti gli elementi utili per fornire un'assistenza
adeguata, nel momento più idoneo, sodisfacendo i bisogni iniziali della persona
assistita e quelli che si manifestano come risposta alle procedure diagnostiche
ed agli interventi terapeutici intrapresi. L'obiettivo finale è la definizione di
un progetto individualizzato volto a risolvere i problemi (diagnostici, terapeutici
ed assistenziali).
Nel ricovero a carico del SSN il documento originale di proposta-prescrizione di ricovero, redatto sulla modulistica prevista dalla normativa vigente, è parte integrante della CCU in quanto costituisce l'inizio dell'episodio di ricovero. PREMESSO CHE OGNI PROPOSTA DI RICOVERO DEVE ESSERE SEMPRE E COMUNQUE VALIDATA DA UN MEDICO DEL REPARTO CHE DOVRà' OSPITARE II PAZIENTE (IN CASO DEI RICOVERO PROGRAMMATO) O DAI MEDICO DI PRONTO SOCCORSO (IN CASO DI RICOVERO URGENTE).
Es. al pronto soccorso è chiamano il collega di turno internista per consulenza nell'intento di richiedere il ricovero di un paziente con dolore toracico e movimento della troponina. Si tratta, chiaramente, di una sindrome coronarica acuta, il paziente è giovane, dunque va ricoverato pressso un Centro Cardiologico provvisto di emodinamica per procedere subito ad angioplastica. L'internista nella consulenza riporta che non è in grado di assicurare i giusti interventi di cura (angioplastica, monitoraggio del paziente e quant'altro). Non vi sono posti ovunque nella zona ed il paziente passa in medicina interna per le cure che possono assicurare. Il paziente muore: di chi è la colpa?
La proposta di ricovero può estere redatta, da
- medico di medicina di generale o pediatra di libera scelta (su modulo SSN)
• medico speciali sta convenzionato (su rnodulo SSN)
• medico ospedaliero in attività ambulatoriale (su modulo SSN)
- medico di struttura proietta (su modulo SSN)
• medico ospedaliero di accettazione o pronto soccorso (modulistica propria: verbale
di accettazione o di pronto soccorso)
- medico di continuità assistenziale (guardia medica) o di 118 (su modulo regionale)
La proposta di ricovero ordinario, compilala dal medico di medicina generale
o medico pediatra di libera scelta, quando presente, deve essere accompagnata
dalla scheda di accesso in ospedale che riporta i dati significativi relativi alla
persona assistita, estratti dalla documentazione sanitaria precedente. Altre modalità
di accesso (Trattamento sanitario obbligatorio. Interruzione volontaria
di gravidanza, ecc.) avvengono come previsto dalle specifiche normative.
Per quanto concerne, infine, il trasferimento dì paziente tra strutturc ospedaliere
è buona norma che il paziente stesso sia presentalo alla struttura accettante con
una relazione che descriva le condizioni cliniche salienti ed espliciti i motivi
che hanno portato al trasferimento in atto . Durante la fase di trasporto. IN CASO
DI PAZIENTI CRITICI CHE NECESSITANO DI ASSISTENZA RIANIMATORIA deve essere compilata
apposita Check list di monitoraggio con cadenza ogni 15 minuti In caso di
di pre-ricovero, collegare lo stesso con il momento del ricovero specificando nel
diario clinico l'iter assistenziale già eseguito (esempio: in data odierna si ricovero
il Sig. X Y già pre-ricoverato in data gg/mm/aaaa. Rispetto a tale data vi sono
/ non vi sono variazioni cliniche ).
La motivazione del ricovero identifica in modo chiaro e dettagliato i problemi attuali
del paziente (diagnostici, terapeutici, assistenziali) in modo da orientare le fasi
successive dell'inquadramento clinico. Deve contenere la descrizione del disturbo
principale consistente in una tintesi clinica che riporti sintomi, condizioni, diagnosi
(o sospetto diagnostico), indicazioni del medico o altri elementi che hanno determinato
il ricorso al ricovero.
L'anamnesi (familiare, prossima e remota) deve essere orientata all'identificazione dei problemi attivi ed inattivi in relazione con l'episodio attuale di malattia e deve permettere l'identificazione di altri aspetti (sociali e psicologici) utili all'inquadramento generale del paziente e alla definizione dei suoi bisogni complessivi. L'anamnesi deve inoltre comprendere la valutazione dei sistemi/apparati correlati ai problemi del paziente per identificarne, in modo accurato, i segni e i sintomi. L'anamnesi raccolta in questi due modi complementari può essere breve, estesa o completa in base al dettaglio ritenuto necessario. Es. se ricovero un paziente per ictus, devo riportare l'esame neurologico del paziente, la manovra del Mingazzini, se esistono deficit di forza, il grado di tali deficit, il gradiente crescente o decrescente. Ed eseguire le Tac encefalo seriate per tempo (vedi appresso).
L'esame obiettivo deve essere orientato alla valutazione clinica dei sistemi / apparati
correlati con le motivazioni del ricovero ed eventualmente esteso ad altri sistemi
/apparati, qualora l'anamnesi o le indagini cliniche lo richiedano, in modo da identificare
i problemi rilevanti. L'esame obiettivo può essere: mirato al problema, esteso ad
altri aspetti correlati, dettagliato e completo in base a quanto ritenuto necessario
tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente Le parti di non interesse della
cartella devono essere sbarrate
Sulla base dell'inquadramento clinico (anamnesi ed esame obiettivo orientati dalla
motivazione del ricovero) vengono formulale e riportale le ipotesi diagnostiche
e/o un elenco dei problemi attivi (per taluni pazienti la motivazione del ricovero
è prevalentemente diagnostica, per altri i problemi terapeutici o assistenziali
sono prioritari, mentre gli aspetti diagnostici possono essere
Sulla base delle ipotesi diagnostiche e dei problemi rilevati vengono individuate
le procedure diagnostiche, terapeutiche, assistenziali e riabilitative appropriale.
La valutazione clinica (anamnesi, esame obiettivo, inquadramento diagnostico clinico,
ipotesi diagnostica e problemi attivi) deve essere ripetuta quando si modificano
le condizioni della persona assistita e va ripetuta ad ogni trasferimento interno
in ospedale
Un quadro sinottico diagnostico terapeutico può costituire un utile documento per
la registrazione dei dati clinici relativi a:
Medico prescrittore
Tipo di esame prescritto
Data di richiesta esame
Data/ora di prenotazione
Data di esecuzione
Data di arrivo dei referti in Unità operativa
Il Medico prescrittore, deve essere tracciabile, timbrare gli interventi sul diario clinico, riportare tutte le date di intervento o le ore in cui tali procedure sono state attuate, giustificando la ragione ed il perché di determinate procedure: per esempio, il paziente aveva una pressione arteriosa di 200/100, ed ha praticato una fiala di lasix alle ore x:yy, quindi alle ore x+1:yy è stato ricontrollato e la pressione arteriosa era scesa a 160/100; il paziente è stato ancora monitorato per saturazione in ossigeno ed ha eseguito un glucotest, risultato nei limiti.
La data della prescrizione, la procedura terapeutica/assistenziale e la data/ora esecuzione e le note cliniche.
La cartella come per la procedura precedente deve riportare il Medico prescrittore (timbro e firma), la Data di prescrizione, la Procedura riabilitativae la Data/ora esecuzione ed eventuali note.
La documentazione relativa al decorso del ricovero viene organizzata nelle sezioni indicate di seguito.
E' sempre opportuno sottolineare che il trasferimento della persona assistita da un'Unità Operativa ad un'altra della stessa struttura di ricovero e cura, senza modifiche del regime di degenza e della tipologia del ricovero (acuto, riabilitativo, di lungodegenza). non comporta la chiusura della cartella clinica già aperta, ma l'aggiunta alla stessa degli eventuali moduli specifici per l'Unità Operativa che accoglie il paziente
Nel diario clinico, per ogni singolo ano. devono essere identificabili : il momento
dell' accadinstata con data e ora:
b) gli autori con firma leggibile (nome e cognome riconoscibili);
c) timbro.
Il diano clinico ha l'obiettivo di verificare nei tempi appropriali
per il singolo paziente la realizzazione e l'adeguatezza del piano diagnostico,
terapeutico e assistenziale. In particolare nel diario clinico devono essere segnalate:
a) le eventuali le variazioni delle condizioni cliniche del paziente rispetto all'inquadramento
clinico iniziale o riferite ad un momento precedente del ricovero;
b) le eventuali modifiche portate al programma di cura con la loro motivazione.
Per quanto concerne l'aspetto "tempo appropriato" significa che se un paziente è stato visto a tale ora per un problema urgente, la prestazione terapeutica deve essere effettuata nei tempi adeguati al caso.
Es. pratico. un sanitario fu indagato perchè una tac addome richiesta il giorno 20 maggio del 1978 fu eseguita dopo 4 giorni.
Il giudice voleva capire perchè fossero trascorsi 4 giorni tra la richiesta e l'esecuzione; fu addotto per giustificare tale ritardo un guasto tecnico ed il fatto che il paziente fosse intrasportabile.
Tuttavia il fatto che il paziente avesse o meno eseguito nei tempi la TAC non venne ritenuto dirimenti ai fini della corretta diagnosi e del relativo trattamento terapeutico e, dunque, non correlato con l'evento exitus del paziente che, a prescindere, da tale indagine, comunque, stava effettuando già giuste cure.
Ciò per sottolineare come il "fattore tempo e tempestività di cure" sia
essenziale nella cura del paziente. Oggi che di medici ce n'è sempre meno nei vari
ospedali, anche richiedere una TAC che dovrebbe essere eseguita in 24-48 ore, spesso,
diventa un'impresa ed il collega radiologo vi apostrofa se richiedete sempre esami
urgenti, pressato da una mole di lavoro immensa.
Le informazioni contenute nel diario clinico devono documentare in modo accurato,
oltre al decorso del paziente, anche i risultati delle prestazioni erogate (per
le quali e possibile fare riferimento all'allegalo), e le decisioni terapeutiche
prese in modo da permettere una visione d'insieme del paziente, temporalmente corretta;
per questo i fatti vanno riportati contestualmente al loro verificarsi
Il compilatore deve essere sempre identificabile. In caso di trasferimento interno
deve esser riportata l'epicrisi, che descrive i problemi affrontai; nel processo
di cura con gli eventuali problemi ancora aperti, per consentire alla U.O. accettarne
l'identificazione dei problemi di salute della persona ricoverata.
Questa sezione raccoglie, in ordine cronologico, i referti in originale, ordinati
per tipologia di esame
Sul referto va riportata la data e l'identificazione del medico che ha stilalo il
referto.
Le richieste di esami o consulenze dovrebbero essere formulate mediante una scheda
di richiesta
compilata in modo chiaro e leggibile.
lai scheda di richiesta contiene i dati essenziali relativi a:
• identificazione del paziente (cognome, nome, sesso; data e luogo di nascita);
• identificazione del reparto (U.O. richiedente);
• identificazione di eventuale campione biologico;
• dati clinici, strumentali e di laboratorio relativi al paziente;
• tipo di esame consulenza richiesta;
• quesito diagnostico o motivazione dell'esame;
• data e ora di richiesta dell'esame/consulenza;
• stato del paziente (collaborante, allettalo, a piedi, in carrozzina, in reparto);
• modalità di erogazione richiesta (urgente o in elezione);
• identificazione del richiedente (cognome e nome del medico o dell'operatore e
relativa firma); Non è necessario tenere copia della scheda di richiesta nella cartella
clinica, tuttavia verrà registrata nel quadro sinottico diagnostico-terapeutico
l'avvenuta richiesta
L'UO che eroga l'esame o la consulenza stabilisce modalità e durata di conservazione
nell'archivio di reparto della scheda di richiesta
Il referto va formulato riportando in maniera veridica, chiara e completa tutti
gli elementi utili a risolvere il quesito diagnostico ed eventuali ulteriori elementi
rilevanti ai fini diagnostici e terapeutici.
Il referto dovrebbe riportare:
• l'unità operativa erogante;
• identificazione del paziente (cognome, nome, sesso; data e luogo di nascita);
• U.O. richiedente (cognome e nome del medico richiedente);
• identificazione del caso:
a) numero di registrazione della U.O.
b) data c sede di eventuale prelievo:
c) natura di eventuale materiale biologico;
e) eventuale quesito diagnostico o motivazione;
d) tipo di esame eseguito;
0 modalità di esecuzione o eventuale somministrazione di farmaci/mezzi di contrasto;
g) formulazione dell'esito/parere;
h) conclusioni diagnostiche ed eventuali commenti o suggerimenti:
i) grado di affidabilità dell'esame (accuratezza della metodica c/o limitazioni
tecniche riferite al caso specifico);
l) data di richiesta dell'esame/consulenza (ora, in caso di urgenza); ora, data
di esecuzione dell'esame/consulenza (ora, in caso di urgenza); n) data di refertazionc
dell'esome/consulenza (oro, in caso di urgenza ); o la rintracciabilità degli operatori
che hanno collaborato all'esame; la firma o atto di validazione all'esame o consulenza