Essa è un documento fondamentale del ricovero del paziente in una struttura ospedaliera.
La proposta di ricovero può estere redatta, da
• medico ospedaliero di accettazione o pronto soccorso (modulistica propria:
verbale di accettazione o di pronto soccorso)
• medico di medicina di generale o pediatra di libera scelta (su modulo SSN)
• medico specialista convenzionato (su modulo SSN)
• medico ospedaliero in attività ambulatoriale (su modulo SSN)
• medico di struttura proietta (su modulo SSN)
• medico di continuità assistenziale (guardia medica) o di 118 (su modulo
regionale)
La motivazione del ricovero identifica in modo chiaro e dettagliato i problemi attuali del paziente (diagnostici, terapeutici, assistenziali) in modo da orientare le fasi successive dell'inquadramento clinico. Deve contenere la descrizione del disturbo principale consistente in una tintesi clinica che riporti sintomi, condizioni, diagnosi (o sospetto diagnostico), indicazioni del medico o altri elementi che hanno determinato il ricorso al ricovero.
Es. Il medico del PS visita un paziente con melena e scrive:
Il medico del PS scrive: "Si propone ricovero in Medicina Interna per anemia in paziente con melena (motivazione del ricovero)"
Se parliamo di "presentazione clinica", significa operare una sintesi pratica delle condizioni cliniche del paziente che ne hanno determinato il ricovero.
Es: il paziente giunge alla nostra osservazione per anemia grave da melena in
soggetto con cardiopatia ischemica post-IMA.
Oppure. Il paziente si presenta a noi per astenia ingravescente di ndd
Il paziente si presenta a noi per ipotensione
Così, in caso di sintomatologia dolorosa, occorre precisare in quali
circostanze essa compare, la sede, l'irradiazione, i suoi caratteri (continuo o
no, se va incontro a fenomeni parossistici) il tipo (gravativo, costrittivo,
trafittivo, urente, ecc.), la circostanza in cui compare o scompare (digiuno,
pasto, defecazione, posizione del corpo, ecc.).
Presenza o meno di febbre e sue caratteristiche. è questa la parte dell'anamnesi
in cui occorre essere il più possibile circostanziati, facendo espresso
riferimento ai dati di maggiore rilievo anche se negativi: non febbre, non
compromissione dello stato generale o di funzioni fisiologiche (appetito,
digestione, defecazione, diuresi, ecc.), non sintomatologia dolorosa, ecc.
Ogni proposta di ricovero, comunque sia, deve essere sempre e comunque validata dal medico del reparto accettante, che tramite un programma ad hoc (in genere il Grouper), clicca "ok" ed accetta telematicamente il ricovero del paziente.
Se piuttosto il paziente non è gestibile dal reparto di destinazione, allora il dirigente medico lo trasferisce o da subito o dopo qualche giorno in altro reparto.
Per es. un paziente viene accettato in un primo momento per scompenso cardiaco ed insufficienza cardiorespiratoria, poi l'ipossiemia diventa grave (pO2 meno di 50 mmHg) o ipercapina pCO2 100 mmHg, il paziente viene trasferito allora in rianimazione.
Quindi la cartella rappresenta la "storia del ricovero" di quel determinato soggetto.
Consiste nella raccolta delle informazioni, attinenti alle singole persone ricoverate, finalizzata alla presa di decisioni per la soluzione dei relativi problemi di salute.
I dati riportati nella Cartella Clinica soddisfano anche esigenze epidemiologiche,
di ricerca scientifica, amministrative, gestionali e medico-legali.
Le funzioni che essa può assolvere si possono quindi sintetizzare nei seguenti punti:
— fornire una base informativa per scelte assistenziali razionali e per garantire
continuità assistenziale, documentando il quadro clinico, il processo diagnostico-terapeutico
realizzato nel corso della degenza ed i risultati conseguiti;
— consentire la tracciabilità, per le diverse attività svolte, di:
— responsabilità delle azioni o cronologia delle stesse o modalità della loro esecuzione
— facilitare l 'integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnostico-terapeutico;
— costituire una fonte informativa per ricerche clinico-scientifiche o per
formazione degli operatori o per studi valutativi dell 'attività assistenziale o
per esigenze amministrative e gestionali.
Trattandosi di documentazione pubblica di fede privilegiata, permette l 'esercizio
dei diritti nonché la tutela di legittimi interessi:
— della persona assistita.
— dell 'Azienda che eroga l 'assistenza;
— degli operatori che agiscono in suo nome.
E' la raccolta organica c funzionale dei dati attinenti ai singoli casi di ricovero,
quali ad esempio: i denti fica/ione della struttura di ricovero, generalità della
persona assistita; caratteristiche del ricovero; anamnesi; esame obiettivo;
referti di trattamenti diagnostici o terapeutici, diagnosi e terapia; verbale operatorio;
diario della degenza;
lettera di dimissione e scheda di dimissione ospedaliera; documentazione dei professionisti
sanitari non medici; consenso informato; privacy;
— check list di sala operatoria, ivi compreso l 'evidenza dell 'avvenuta esecuzione
del timeout Atto pubblico
Documentazione di attività compiuta dal pubblico ufficiale o di fatti avvenuti alla
sua presenza o da lui percepiti. Va compiuto nell 'esercizio della sua funzione pubblica
e rappresenta estrinsecazione dell 'attività dell 'ente pubblico (cartella clinica
— registro operatorio).
Ogni cartella clinica è composta da diverse parti che sono chiaramente individuabili.
I documenti e le informazioni riportate in CC devono rispondere a
criteri di:
1 - rintracciabilità
2 - chiarezza
3 - accuratezza
4 - veridicità
5 - pertinenza
6 - completezza
Nella cartella è contenuta l'anamnesi
Anamnesi
L'anamnesi (cioè la storia familiare, farmacologica, l'a. prossima e l'a. remota) deve essere orientata all'identificazione dei problemi attivi ed inattivi in relazione con l'episodio attuale di malattia e deve permettere l'identificazione di altri aspetti (sociali e psicologici) utili all'inquadramento generale del paziente e alla definizione dei suoi bisogni complessivi.
L'anamnesi deve inoltre comprendere la valutazione dei sistemi/apparati correlati ai problemi del paziente per identificarne, in modo accurato, i segni e i sintomi.
Ma prima di procedere alla presa in cura, il paziente lascia il proprio
consenso informato, cioè viene informato dal medico delle procedure e del
trattamento sanitario e, dopo aver riflettuto, accetta le cure ed il trattamento
dei dati sensibili.
E' l 'accettazione che il paziente esprime a un trattamento sanitario, in maniera libera, c non mediala dai familiari, dopo essere stato informato sulle modalità dì esecuzione, i benefici, gli effetti collaterali e i rischi ragionevolmente prevedibili, l 'esistenza di valide alternative terapeutiche.
L'informazione costituisce una parte essenziale del progetto terapeutico, dovendo esistere anche a prescindere dalla finalità di ottenere il consenso.
Nel caso in cui il paziente sia incapace di intendere e volere, l 'espressione del consenso non e necessaria purché si tratti di trattamenti dai quali dipenda la salvaguardia della vita o che. se rinviati o non eseguiti, cagionerebbero un danno irreversibile L 'obbligo del consenso informato è sancito dall 'vart 32 della Costituzione, dalle legge 833/1978 dal codice deontologico medico e della Carta dei diritti fondamentali dell 'Unione europea.
Innanzitutto deve esser chiaro che il consenso debba esser dato prima dell 'inizio
del trattamento terapeutico, fisso e naturalmente revocabile in ogni momento (sempre
che il soggetto sia capace dì intendere e di volere, e salvo - in tale ipotesi -
Si ritiene, tuttavia, che il consenso dato ad un medico senza particolari limitazioni
volga a rendere lecito l 'intervento anche di un altro medico, dotato tuttavia dello
stesso grado di capacità o di specializzazione (non sarebbe cioè "fungibile" un
consenso dato ad uno specialista rispetto all 'opera prestala da un medico generico)Secondo
la recente dottrina, "il medico dovrà illustrare in termini comprensibili:
— la condizione patologica in atto;
— le scelte programmate tanto ai fini diagnostici che terapeutici;
— i rischi connessi all'attuazione dei mezzi diagnostici-terapeutici prescelti,
prospettando, ove possibile, le possibili alternative;
— i risultati prevedibili di ciascuna scelta;
— gli effetti collaterali, le menomazioni e le mutilazioni inevitabili;
— le percentuali di rischio connesse, in particolare in relazione alla "sopravvivenza".
Particolarmente delicata è poi la questione relativa alla possibilità che il medico
limiti l'informazione al paziente che debba affrontare un intervento chirurgico
particolarmente rischioso ed. al tempo stesso, imprescindibile.
Affinché il consenso sia legittimamente prestato deve essere reso personalmente,
contenendo precisi riferimenti al caso di specie, così da non far incorrere chi
lo presta in errori di valutazione, nonché essere consapevole.
I prossimi congiunti non possono pertanto prestare il consenso in luogo dell 'interessato, dovendosi ritenere che, in mancanza della sussistenza di un pericolo di gravi darmi per il paziente, sia da mantenere fermo il principio della prestazione personale: dovrà così attendersi che quest 'ultimo riacquisti la capacita per prestarlo validamente.
Al contrario, ove si verificassero le condizioni di pericolo di gravi danni, il medico dovrà intervenire indipendentemente da quanto affermino i congiunti. Se si tratta di minore o di interdetto, il consenso dovrà essere prestalo dal legale rappresentante.
Il consenso inoltre dovrebbe essere sempre scritto, non in quanto la formulazione orale sia incompatibile con i principi su esposti, ma poiché in tal modo il sanitario sarebbe in grado di dimostrare agevolmente la sussistenza del consenso stesso: ne discende l 'opportunità e delta sua formulazione scritta e del suo sistematico inserimento nella cartella clinica.
Spesso, peraltro, il paziente viene invitato a fornire il proprio consenso
firmando moduli prestampati che non possono soddisfare di volta in volta le specifiche
esigenze del caso, e che spesso, data la loro incompletezza, non contengono, come
al contrario sarebbe auspicabile, i precisi riferimenti al tipo d'informazione e
alle caratteristiche deirintervenlo, ovvero riportano formule liberatorie di responsabilità
nei confronti dell 'ente ospedaliero prive dì fondamento giuridico e per questo foriere
di inutili incomprensioni.
Nelle ipotesi in cui il paziente non possa prestare alcun valido consenso, pertanto, il medico dovrà assumersi in prima persona ogni responsabilità, e. qualora decidesse di intervenire, non sarà punibile purché sussistano 1 requisiti di cut al art. 54 c.p.. e cioè lo stato di necessità, che risata integrato quando egli debba agire mosso dalla necessità di salvare il paziente dal pericolo attuale di un danno grave alla persona (es. soccorso di necessità), sempre che il pericolo non sia stato da lui volontariamente causato, né sia altrimenti evitabile, e l 'intervento sia proporzionale al pericolo; ovvero purché emerga il proprio obbligo di attivarsi i casi di stato di necessita, quando od esempio l 'interruzione repentina del trattamento possa provocare gravissimi rischi per il paziente). Occorre innanzitutto distinguere le ipolesi in cui il dissenso provenga direttamente dal paziente o dal suoi familiari specie ove questi vengano posti in essere al cospetto di un medico. Si giustifica un tale assunto in relazione all 'art. 32.
Cosi., nel quale viene evidenziato anche il valore collettivo del bene salute. Per di più, occorre tenere conto di una sene di obblighi discendenti dalla normativa deontologia, della possibilità di incorrere nel reato di omissione di soccorso cui in caso di inerzia il medico andrebbe incontro, c di quelle in cui invece sia il rappresentante legale del paziente ad opporsi.
Di tale secondo caso, infatti, l 'esperienza giurisprudenziale ha avuto modo di occuparsi: s ricorderà la nota vicenda relativa al (opposizione dei genitori, appartenenti alla setta dei Testimoni di Geova. rispetto alla indispensabile trasfusione di sangue nei confronti della loro figlia. In tale situazione, deve ritenersi doveroso, da parte del medico, rivolgersi all 'autorità giudiziaria, evidenziando la situazione sanitaria del paziente ed il rifiuto del suo rappresentante legale Sempre che. naturalmente, non sussistano ragioni tanto gravi di urgenza, da non consentire alcun ritardo.
E' evidente, in tale ultima ipotesi, che il sanitari a debba attivarsi immediatamente. In ordine al rifiuto da parte del paziente stesso, viceversa, i problemi sono ancor più accentuati, anche a fronte del totale vuoto normativo, ciò che lascia il medico completamente solo di fronte a scelte di cosi evidente rilevanza. Pertanto, a fronte del valido dissenso di un paziente in normale stato di capacità, il medico dovrebbe astenersi da alcun intervento.
Se il medico, però, interviene senza il preventivo consenso, egli è in ogni caso responsabile di lesioni personali ovvero, in caso di esito mortale, di omicidio preterintenzionale.
1. Falsità materiale commista da pubblico ufficiate in alti pubblici (art
476 c.p.): "Il pubblico ufficiale che, nell 'esercizio delle sue funzioni, forma
in tutto o in parte, un atto falso o alteri un atto vero è punito ... Se la falsità
concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso la
reclusione è da tre a dieci anni";
2. Falsità materiale commessa da pubblico ufficiate in certificati o autorizzazioni
amministrative (art. 477 c.p.): "il pubblico ufficiale, che. nell 'esercizio
delle sue funzioni, contraffa o altera certificati o autorizzazioni amministrative,
ovvero, mediante contraffazione o alterazione fa apparire adempiute le condizioni
richieste per la loro validità, e punito con la reclusione da sei mesi a tre anni".
3. Falsità ideologica commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici (ari
479 cp: "Il pubblico ufficiale che, ricevendo o formando un alto nell 'esercizio
delle sue funzioni, attesta falsamente clic un atto c stato da lui compiuto o é
avvenuto alla sua presenza o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non
rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute o comunque attesta falsamente
fatti dei quali l 'atto e destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite
dall 'art 476".
La falsità ideologica si distingue da quella materiale, perché in essa l 'atto, pur
provenendo da chi ne risulta l 'autore e non presentando alterazioni, contiene un
'attestazione
non veridica effettuata al momento della compilazione; invece ogni aggiunta successiva
all 'atto, anche se operata dal suo autore, costituisce falsità materiale. La falsità
ideologica ricorre ogniqualvolta l 'immutazione del vero cade non sulla materialità
ma sul contenuto ideale dell 'alto, nel senso che quoto, pur provenendo dall 'autore
apparente, non è veridico rispetto al suo contenuto.
4. Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in certificali o autorizzazioni
amministrative (art. 479).
5. Falsità Ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici (art
480) "il pubblico ufficiale, che, nell 'esercizio delle sue funzioni, attesti falsamente
in certificati o autorizzazioni amministrative, fatti dei quali l 'atto e destinato
a provare la verità, è punito con la reclusione da tre mesi a due anni.
6. Falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio
di pubblica necessità (art. 48I c.p). "chiunque nell 'esercizio di una professione
sanitaria o forense, o di un altro esercizio di pubblica necessità, attesta falsamente,
in un certificato, fatti dei quali l 'atto è destinato a provare la verità, e punito
con la reclusione fino ad un anno o con la multa da lire centomila a un milione"
7. falsità commesse da pubblici impiegali incaricati di un servizio pubblico
(art. 493): "le disposizioni degli articoli precedenti sulle falsità commesse da
pubblici ufficiali si applicano altresì agli impiegati dello Stato, o di un determinato
Fnte pubblico, incaricati di un pubblico servizio, relativamente agli atti che essi
redigono nell'esercizio delle loro attribuzioni
8. False dichiarazioni o attestazioni In atti destinali all 'autorità giudiziaria
(art. 374 bis): "....chiunque dichiara o attesta falsamente in certificati o
atti destinati ad essere prodotti ali autorità giudiziaria condizioni, qualità
personali, trattamenti terapeutici... relativi ali imputato, al condannato o
alla persona sottoposta a procedimento di prevenzione '
E ' un termine inglese che è entrato nell 'uso comune; è traducibile efficacemente
con il termine "riservatezza" e non va confuso con il diritto al segreto. Il diritto
alla privacy nasce alla fine del 1800 nei paesi anglosassoni e si configura come
il diritto di essere lasciato in pace, di non subire intrusioni indesiderate nella
sfera della propria vita privata. In Italia il diritto alla riservatezza i regolato
dalla legge 31 dicembre 1996 n. 675 "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto
al trattamento dei dati personali" e da successive modifica/ioni e integrazioni,
che garantiscono che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei
diritti, delle libertà fondamentali e della dignità, con particolare riferimento
alla riservatezza e all 'identità personale.
La cartella clinica è un documento in cui sono registrate le informazioni anagrafiche, sociali, giuridiche e sanitarie relative al paziente e che, per la peculiare informalità dei dati personali, è tutelata dalla legge sulla privacy 675 dei 96 sostituita dal D Lgs n 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) del 30.06.2003 ed è giuridicamente ritenuta a tutti gli effetti un atto pubblico Per quanto sopra esposto assumono particolare importanza, sotto il profilo medico-legale, la compilazione della cartella clinica, la sua conserva/ione, il rilascio e la circolazione della stessa ed il segreto relativo alle notizie in essa contenute.
La cartella clinica, della cui regolarità risponde il Responsabile dell'unità Operativa che ha in carico il paziente, deve essere redatta su fogli messi a disposizione o riconosciuti validi dall'Azienda di appartenenza e le relative annotazioni debbono essere compilale, rispettando la sequenza cronologica, contestualmente agli eventi segnalali.
La cartella clinica deve accompagnare il paziente nei trasferimenti tra unita operative del P.O. sono la responsabilità del Responsabile dell 'unita operativa che cura il trasferimento del paziente.
La cartella clinica deve essere conclusa con la diagnosi di dimissione e firmata dal Responsabile dell 'unita operativa che ha in carico il paziente o da un suo collaboratore a ciò appositamente delegato. La cartella clinica, redatta e sottoscritta come sopra previsto, deve essere custodita presso l 'U.O fino alla trasmissione agli archivi centrali della Direzione Sanitaria e deve pervenire, entro il termine massimo di 30 giorni dalla dimissione del paziente, per essere inserita e custodita negli stessi. La responsabilità della conservazione della cartella clinica è attribuita al Responsabile dell 'unità operativa fino alla consegna della stessa al citato archivio centrale; successivamente fa carico al Direttore Sanitario.
La
grafia sulle cartelle cliniche deve essere leggibile, compresa la firma del medico,
a tutela del paziente perché "la leggibilità delle informazioni è la prima condizione
per la loro piena comprensione"- Oggi per fortuna la cartella è
digitalizzata e telematica, fruibile a distanza, in teoria con i suoi contenuti
all'interno, per es. le immagini della tc o dell'ecocolordoppler.
continua cartella clinica e corretta compilazione della cartella