La relazione di dimissione del paziente dal reparto

appunti del dott. Claudio Italiano

La buona pratica

Prima delle dimissioni, verificare se siano stati chiariti tutti i punti dell'elenco dei problemi del paziente. Il paziente, inoltre, non è un pacco postale, ma una persona che viene riaffidata alle cure (dall'inglese to take care) del medico di famiglia, così definito meglio, anziché "medico di medicina generale" (sic!) per significare che si tratta di una persona di fiducia, insomma uno di famiglia, appunto!
-E' stato ricoverato per dei sintomi che vanno riportate nell'epicrisi, per cui se prima avevo insufficienza del respiro in broncopatico, poi mi ricoverano per "dispnea ingravescente"! Chi leggerà dopo di me, potrà avere chiaro il quadro clinico e l'epicrisi, cioè la novità clinica che mi ha condotto in ospedale.
-Sono state eseguite tutte le indagini del caso che vanno riportate per esteso nei loro referti.

 I consigli per casa (take home)

-E' stata impostata una corretta terapia, che va bene sempre, oppure in seguito deve essere intrapresa o interrotta una cura: per es. il paziente viene dimesso con terapia eparinica perchè si trova allettato, per la prevenzione delle tromboembolie, successivamente dovrà sospendere l'eparina ed attuare terapia con antiaggreganti, se riprende una vita normale, dopo un allettamento per una frattura, per esempio.  Oppure, la terapia anti-ipertensiva può risultare sovra o sottodosata: il curante dovrà rivalutarne il dosaggio poiché il medico ospedaliero ha ritenuto opportuno consigliare al collega che segue a domicilio il paziente di verificare le dosi, specie se viene l'estate oppure se a casa riprende a mangiare salato;  inoltre se fa una cura con canrenoato è buona norma controllare i valori della potassiemia e se fa il lasix, deve controllare piuttosto la sodiemia. Quindi va consigliato di eseguire indagini una volta a casa e gli si deve spiegare che cosa fare e perchè. Se non lo capisce il paziente in prima persona per esempio perché è un anziano, lo si deve spiegare ai figli. C'è un'anemia? Allora a casa che deve fare? Deve controllare l'emocromo? Se sì, come e perchè e quando? E se i valori di emoglobina sono bassi, quali provvedimenti dovrà attuare?
-E' stato o meno risolto il caso: il paziente deve effettuare altre indagini o visite specialistiche una volta dimesso a domicilio? Per esempio se nel torace c'è un nodulo, gli si deve spiegare con chiarezza che devo andare dallo specialista chirurgo toracico per le biopsie.  Per es. un paziente viene dimesso con pancreatite biliare; superata la fase acuta dovrà rivolgersi al chirurgo per togliere la colecisti e contemporaneamente bonificare le vie biliari. Ma soprattutto il paziente ha capito quello che deve fare, una volta dimesso? Il medico non deve parlare il "medichese" per non farsi capire e costringerlo di nuovo a tornare in ambulatorio o, peggio, con i soldi da quello che lo ha dimesso, scrivendo una relazione incomprensibile, ma volutamente, per non farsi capire dal paziente, con l'intento di chiarire a pezzi la cura, ma solo nel proprio ambulatorio privato, step by step!
-Il paziente deve tornare per eseguire indagini, oppure deve essere indirizzato altrove, consegnandogli una relazione chiara ed esaustiva del pensiero diagnostico-terapeutico, che gli consenta di proseguire gli opportuni trattamenti specifici. Per esempio, ha fatto una pancreatite acuta biliare e dovrà essere valutato dal chirurgo per la colecistectomia profilattica e la revisione delle vie biliari; ha una lesione sospetta? Il medico che dimette richiede una visita specialistica oncologica e lo indirizza. E' chiaro che la sanità non può procedere a tagli! Il medico non può diventare un ragioniere contabile ed essere limitato nella sua professione da burocrati: meglio dire chiaramente che non ci sono risorse e chiudere un ospedale, anzichè fingere di volere tenere in piedi le strutture sanitarie con poco denaro, perché di mira c'è sempre la figura del medico, considerato il colpevole delle varie situazioni spiacevoli. Nella foto, i ritagli della sanità e la gente a Napoli nei corridoi, in attesa dei ricoveri, mentre Gesù in alto, cura col fango gli occhi del cieco, il quale alla fine ci vede, a differenza di quelli che credono di vedere ma non hanno visto il danno che fanno a tutti e pure a se stessi, prima o poi.

Come si procede prima della dimissione?

Il paziente deve essere Informato tempestivamente, anche i parenti e, se necessario, il servizio incaricato del trasferimento del paziente, nonché l'ospizio o la casa di cura, circa la data di dimissioni.
È stato chiarito il punto dell'assistenza domiciliare? Se necessario, prendere tempestivamente contatti con le strutture pubbliche/sociali (per es., punti d'assistenza sociale, vicinato disponibile, servizio pasti a domicilio, ADI ed RSA). Nel caso siano necessari accessori particolari (per es., letti ortopedici, sedie da toilette), prescrivere gli stessi oppure informare il medico di famiglia.
È garantita una corretta assunzione dei farmaci? Il paziente è in grado di aprire confezioni di farmaci con chiusura "a prova di bambino"? Se necessario, prescrivere un dosatore. Informarne i parenti oppure le strutture sociali.
Il paziente e parenti sono sufficientemente informati sulle basilari regole di comportamento? Per es., dieta, riduzione dei liquidi, verifica quotidiana del peso corporeo.
Chiamare il medico di famiglia: informarlo sui problemi più importanti e, se necessario, disporre tempestive visite domiciliari.
Assicurarsi che il paziente o i parenti, lo stesso giorno delle dimissioni, siano in condizioni di recarsi dal medico di famiglia e in farmacia, considerato che in generale gli ospedali non rilasciano ricette per prodotti mutuabili. Eventualmente i farmaci importanti per il periodo di transizione vanno consegnati al paziente assieme al programma posologico.

Consegnare al paziente una breve lettera di dimissione

Essa va indirizzata al medico di famiglia, indicante:
- diagnosi importanti e risultati degli esami (cfr. elenco dei problemi e delle diagnosi)
- consigli terapeutici: per es., farmaci, dieta, ginnastica riabilitativa
- se necessario, indagini di controllo oppure consigli per la successiva diagnostica ambulatoriale.

La relazione di dimissione per il medico di famiglia

La lettera al medico non serve soltanto per informare il medico curante, bensì anche il reparto in caso di un successivo ricovero del paziente in ospedale. Affinché sia il relatore, sia il destinatario, possano trarne un vantaggio in termini di tempo, si consiglia di tenere presenti i punti riportati qui di seguito:
- elenco dettagliato delle diagnosi (inclusi i risultati degli esami importanti e fattori di rischio) sulla base dell'elenco dei problemi stilato al momento del ricovero e aggiornato durante il decorso
- consigli per la successiva terapia o ulteriore procedura, che sono da riportare assieme all'elenco delle diagnosi, nella prima pagina della lettera al medico, in modo tale che possano essere fornite "di primo acchito" le informazioni più importanti
- il referto sintetico riportato alla fine della lettera non deve essere la descrizione dettagliata della permanenza in ospedale, bensi deve permettere di avere una panoramica delle decisioni diagnostiche e terapeutiche. Il segreto sta nella sintesi. Per quanto riguarda la stesura di questa parte, può risultare utile l'elenco dei problemi.

Esempio del modo in cui procedere alla stesura di una lettera per il medico curante

- Indirizzo, trasmettere per informazione anche ad altri medici curanti e, se richiesto, allo stesso paziente
- Nome del paziente: "oggetto: nome, cognome, nato il , indirizzo"
- Formula iniziale: "Egregi colleghi, Vi ragguagliamo in merito al paziente suindicato, che nel periodo dal... al..., è stato ricoverato e sottoposto a trattamento presso la nostra struttura..."
- Elenco delle diagnosi stilato secondo l'ordine d'importanza delle diagnosi nel corso dell'avvenuto ricovero in ospedale in base all'elenco dei problemi:

Esempio dell'elenco delle diagnosi nella lettera al medico
1) Ipertiroidismo
- Autonomia unifocale del lobo sinistro della tiroide
- Ricovero a causa di calo ponderale di genesi non chiara
- Al momento del ricovero, aritmia con fibrillazione atriale, ritmo sinusale con eutiroidismo
2) Polipo al colon
- Polipectomia di un grosso adenoma tubulo-villoso
- All'anamnesi, presenza recidivante di sangue nelle feci
3) Diabete mellito tipo llb (prima diagnosi 1990)
- Insulinodipendenza dal 1992, ipertrigliceridemia, steatosi epatica
4) Stenosi mitralica di grado lieve (prima diagnosi 1992)
- Superficie dell'orificio valvolare 2,5 cm2, irrilevante sotto l'aspetto emodinamico
5) Diagnosi concomitanti: coxartrosi, colecistectomia
- Terapia alle dimissioni: per es., tireostatici, insulina, dieta per il diabete
- Procedura: per es., nuovo ricovero in ospedale per terapia con radioiodio -Altri consigli: per es., controllo del peso corporeo, glicemia, HbA1c, ECG,
controllo endoscopico del colon tra 1 anno

Anamnesi

• motivo del ricovero: per es., "il paziente è stato ricoverato a causa di..."
• patologie pregresse, anamnesi, familiare, sociale

Referto della visita medica

- Esami di laboratorio: indicare soltanto i valori patologici o importanti al momento del ricovero e nel decorso. Altri valori, per es., in questa forma: "riscontrati nella norma i valori...."
- Indagini strumentali: per es., ECG, radiografìa del torace, ecografìa al momento del ricovero e nel corso della permanenza in ospedale a seguito di alterazioni significative
- Sintesi: per es., "la signora X è stata ricoverata a causa di calo ponderale di genesi incerta e presenza recidivante di sangue nelle feci. Nell'ECG è stata inoltre rilevata una tachiaritmia con fibrillazione atriale. Dalla diagnosi tiroidea, eseguita nell'ambito di considerazioni diagnostiche differenziali, è risultata l'esistenza di un ipertiroidismo con autonomia unifocale del lobo tiroideo sinistro, che è inoltre causa dell'aritmia. Dall'ecografìa risulta che la stenosi mitralica accertata è, dal punto di vista emodinamico, insignificante, il ritmo si è normalizzato con eutiroidismo. Abbiamo pertanto trattato la signora X con ...ed eseguito la terapia con radioiodio. L'endoscopia del colon eseguita a causa della presenza di sangue nelle feci ha evidenziato ... Il diabete mellito è risultato ben compensato, con eutiroidismo, grazie a una dieta per diabetici e alla terapia farmacologica sinora adottata ". Infine il paziente viene invitato a tornare per gli opportuni controlli, per cui è sembre buona norma attivare un ambulatorio dedicato per seguire i pazienti.

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