appunti del dott. Claudio Italiano
In tutte le aziende sanitarie è possibile che si verifichino degli errori clinici, cioè che un paziente abbia a subire un danno a causa della imperizia, negligenza ed imprudenza di un operatore o, più spesso, di più operatori. Come sempre ci sono i furbi, che riescono a celare le loro colpe, ed i buoni che vengono colpiti per colpe che spesso sono anche di altri.
L'insieme di tutte le operazioni per:
- identificare
- valutare ed accertare l'evento ed il potenziale evento
- correggere il rischio clinico correlato con la gestione del processo di cura
rappresentano la
gestione del rischio clinico o risk management.
Oggi il legislatore è venuto incontro al sanitario per snellire l'iter dei contenziosi in tema di risarcimento del danno biologico in sanità e di colpa del medico.
Per approfondire vedi :
I rischi, a sua volta, si dividono ne:
- rischi trasversali organizzativi che comprendono l'organizzazione manageriale del lavoro, i turni massacranti, la monotonia delle mansioni, criticità che derivano dalla differenza di genere e che espongono un lavoratore al rischio per i disagio che ne deriva;
- rischi connessi con la sicurezza operativa, per esempio macchinari vetusti con rischio di scossa elettrica, allagamenti di locali, servizi igienici obsoleti, lavabi fuori uso per cui un operatore, a prescindere dalle norme igieniche, non può lavarsi le mani a dovere tra un intervento ed un altro (cosa assolutamente presenti in certi ospedali!), finestre che si staccano durante una tempesta (sic!) e finiscono in testa a pazienti ed operatori, ascensori che si bloccano ecc.
- rischi per la salute connessi con le condizioni igienico-ambientali, sia per gli operatori che per i degenti, per es. esposizioni a campi elettrici, vibrazioni, raggi x, infezioni, liquidi, rischio di puntura durante i prelievi, schizzi di sangue in faccia, impiego di presidi (spesso inesistenti per i troppi tagli o non adeguati, per es.guanti in latice allergizzanti e mancanza di guanti di protezione in nitrile ecc.)
In questo contesto, governo clinico significa saper valutare i rischi per il personale, attuare un "controllo di qualità delle prestazioni", di cui all'art. 10 della d.lgs 502/1992, sia per i degenti, che per le donne in gravidanza che lavorano nel reparto, per i carichi di lavoro, per il trasporto dei pazienti, per la differenza di genere, per il trasporto di pesi, di colli, di pacchi ecc., per la specificità contrattuale degli operatori e delle mansioni che essi sono tenuti a svolgere. Classico esempio è il diverbio mansionistico e la differenza contrattuale tra OSS (Operatore Socio Sanitario ed OSA (operatore socio assistenziale): gli OSS hanno una formazione più specializzata e possono lavorare in ambienti medico-sanitari più delicati, come pronto soccorso o sala operatoria, sono per dirla con parole semplici, come un "quasi infermiere", nel senso che collaborano nella sorveglianza clinica del paziente, somministrano terapie sotto vigilanza dell'infermiere, praticano igiene personale, mentre gli OSA si occupano più che altro del benessere psico-fisico della persona e non sono tenuti - in teoria - a compiere alcuna pratica di assistenza sanitaria; per es. controllano i pazienti, distribuiscono i pasti, hanno degli incarichi di supporto assistenziale, vestiario del paziente, pasti ed igiene; i corsi per OSS sono più lunghi e approfonditi prorio per la funzione più complessa di collaborazione con medici ed infermieri, con l'intento, sempre, di ridurre le spese sanitarie.
Ma veniamo al rischio clinico, nel senso che un paziente può essere vittima di un evento avverso, o "evento sentinella".
In questa maniera, affrontando le problematiche connesse con l'errore clinico, si raggiunge l'obiettivo di aumentare la sicurezza dei pazienti, migliorare gli outcome ed indirettamente ridurre i costi, riducendo gli eventi avversi prevenibili e le implicazioni medico-legali ed assicurative che ne derivano. In sostanza, se la mission dell'azienda consiste nell'erogare sanita', non è possibile che un paziente anzichè avere un miglioramento della propria condizione di salute, attraverso il difficile processo di diagnosi e cura, abbia viceversa a subire un danno!
E'
chiaro che se un direttore di struttura semplice o complessa deve organizzare il
management clinico, non può ignorare quell'operatore che gli segnala una "falla
del sistema", il "buco di Reason", ossia lo informa di un rischio connesso con una determinata
procedura, nè colpirlo se lo stesso ha segnalato un "near miss", un
quasi evento
avverso, un incidente di percorso che avrebbe potuto causare danno nel paziente
stesso, se, facciamo caso, gli comunica che un tale paziente stava cadendo
dalla barella perchè la spondina era difettosa, ma deve fare tesoro di quanto apprende dal persona che opera ed egli
stesso dare direttive di conseguenza per evitare un danno o un sinistro.
Facciamo un esempio pratico. Quando precipita un aereo, piuttosto che colpire il
pilota, la compagnia degli airbus e la casa costruttice dell'aereo stesso
conducono delle indagini per fare luce sull'evento ed evitare per il futuro che
si verifichi ancora.
Insomma: "sbagliando s'impara!".
E' pur vero, d'altra parte, che dall'avvento della spending review e grazie ai media, i medici sono sempre più il bersaglio di malastampa e della malalegalità, di personaggi che, pur di sopravvivere, riempiono di chiacchiere i loro clienti, per spronarli a compiere atti di denuncia, sfruttando il momento del dolore e della rabbia per un evento luttuoso; si tratta di individui che vogliono a tutti i costi individuare una malasanità.
Il medico è quasi sempre un povero Cristo, messo lì alla gogna, costretto a lavorare in turni stressanti, con pochi mezzi, nei tagliuzzamenti di una sanità sempre più povera di risorse, con colleghi furbi e talora poco collaboranti, trincerati dietro i benefici di legge, che si nascondono sotto la scrivania e si esulano dai loro doveri, specie se si individuano emergenze gravi, in una sanità ridotta al lumicino dai tagli dei posti letto, regionalizzata e spostata verso la privatizzazione; medico costretto al pronto soccorso a dimettere in fretta per mancanza di posto letto, senza avere il tempo umano e professionale di gestire le patologie con la dovuta calma che dovrebbe contraddistinguere una buona pratica. Insonna è uno Charlot dei "Tempi Moderni"!
E, dall'altro lato, il medico è vittima di parenti a cerca di risarcimento del danno biologico, che vivono della pensione di un vecchio con invalidita' civile ed accompagnamento, su cui ci si accaniscono richiedendo cure assurde nell'intento di farlo sopravvivere a tutti i costi, coadiuvati da sedicenti legali ben organizzati in società di recupero danno (sic!).
Ricordiamoci che nel 98% dei casi la malasanità non esiste e che le spese legali
che il medico affronta gli saranno rimborsate dalle stesse Aziende Sanitarie,
per cui infine le spese per i contenziosi ricadono sui cittadini, mentre si
potrebbero sfruttare meglio per migliorare il sistema sanitario.
Finalmente le Aziende Sanitarie, quelle più serie, dove i manager sono veramente persone titolate, hanno recepito il discorso ed hanno attuato dei sistemi per la gestione del rischio clinico, là dove il medico non è più il professionista che ha sbagliato, che se parla e riferisce delle pecche del sistema viene spesso colpito, ma l'errore piuttosto deve essere interpretato come momento di crescita e di miglioramento per l'intera organizzazione, utilizzando strumenti idonei per la rilevazione e l'analisi dei rischi, per il loro trattamento ed infine per il monitoraggio nel tempo, trovando soluzioni organizzative per superare l'errore stesso.
Là, dove l'informatizzazione dei dati consente di avere in tempo reale la storia clinica del paziente, di conoscere le indagini precedenti, di vedere al computer, de visu, le immagini radiologiche, le tc, gli ecg e quant'altro, compresa la storia dei ricoveri precedenti, il paziente è al centro del processo, con esami che non vengono inutilmente ripetuti, del quale non si deve costruire la storia clinica a fatica, nè ipotizzare fantasiose ricostruzioni della storia clinica, specie se ci troviamo di fronte ad un anziano solo, demente, che non sa riferire delle proprie cure farmacologiche, della propria storia anamnestica e quant'altro; spesso che vive in mano a badanti senza cultura, da solo, allettato cronicamente, dentro strutture per anziani fatiscenti, abbandonato dagli uomini e dai familiari, espressione di un pezzo della società in disuso ed in smantellamento, non più produttivo.
Insomma, diteci "se questo è un uomo!".
Ma ricordiamoci che gli altri prima o poi siamo noi!
Gli errori sono conseguenze dell'agire organizzato e non causa del fallimento del sistema. (Reason).
Facciamo un'esempio concreto: un paziente ha la fibrillazione ventricolare; il medico cerca un defibrillatore; ne ha a disposizione uno con la batteria mezzo andata e, per giunta, si tratta di un modello obsoleto, dove non si legge bene il display.
Mentre il medico cerca di defibrillare e calibrare le scariche, il paziente muore!
- Di chi è la colpa?
- Del medico di reparto?
- Del Dirigente Amministrativo che non ha fatto riparare l'apparecchio?
- Della caposala che doveva controllare?
- Degli infermieri del reparto che non hanno comunicato il malfunzionamento?
- Di chi, allora?
Il pubblico ministero (magistrato) comincia l'indagine e si avvale della polizia giudiziaria che raccoglie le prove e dei periti che spesso non sono neppure in grado di periziare, perché sono medici che fanno questo lavoro per sopravvivere, non avendo avuto altra possibilità di impiego, mentre dovrebbero essere dei medici con esperienza pratica a redigere le perizie d'Ufficio.
E il povero medico si trova indagato, sfiduciato e condannato dai media solo, perché non sempre l'azienda sanitaria interviene a difenderlo, e ciò stupidamente, perché in caso di condanna sarà condannata anch'essa (e cioè tutti noi che paghiamo le tasse) a sborsare molto denaro (pubblico) per "ristorare il danno subito", così come pubblicizzano in TV degli studi di avvocati, che parlano di malasanità.
Così accade che diventa sempre più improbabile trovare medici specialisti disposti a farsi inchiodare sulla Croce del Reparto, per stipendi sempre più espressione di "tagli" in sanità!
Allora, in primis, occorre analizzare la genesi di un incidente o "evento avverso", prendendo in considerazione tutti gli eventi, gli errori i deficit che lo hanno generato.
Tale analisi dei fatti accaduti ha lo scopo di migliorare, controllare e gestire il rischio clinico, con attività costante di controllo, per garantire la sicurezza stessa del paziente e del procedimento sanitario che deve generare la salute dell'utenza, per ottenere il risparmio di risorse ed arrivare ad una assistenza di qualità
Ci si accorge che la maggior parte delle cause degli eventi avversi sono dovute all'uomo, ma solo una piccolissima parte di esse è rappresentata da un vero e proprio "errore umano" del singolo elemento della catena che produce sanità.
Nella maggior parte dei casi, infatti, si tratta di problemi di manutenzione, di decisioni manageriali errate, o di sistemi di comunicazione inefficaci, ecc.
Nel caso in precedenza simulato il medico può avere una colpa limitata, perché avrebbe potuto servirsi di adeguate manovre di rianimazione, per esempio dare un pugno sul petto, procedere col massaggio e la respirazione, con tecniche BLS.
Il perito che redige la sua bella perizia contro il collega, dalla sua scrivania, sarà bravo, coadiuvato dal legale, a trovare il cavillo per incastrare il povero sanitario di turno, quello che magari lavora di più!
Quando si procede con criterio di managment del rischio clinico occorre individuare le "falle del sistema" e ragionare sui vari aspetti che hanno fallito e sulle persone che non hanno "funzionato" nella produzione della salute all'utenza.
Ma questi individui saranno ritrovati?
La caposala che avrebbe dovuto controllare il defibrillatore, lo ha comunicato al primario del reparto?
Oppure il medico che aveva notato che il display era sbiadito, lo aveva comunicato al tecnico dell'azienda per fare riparare il device?
Ed il tecnico, pagato in ritardo dall'AUSL, è intervenuto in tempo adeguato, è stato avvisato per tempo, ha sostituito il pezzo, lo ha trovato di qualità? Ha cambiato la batteria del defibrillatore, tenendo conto che la presa di corrente al letto 15 non si riusciva ad inserire perchè era a forma rotonda? Erano stati modificate le prese di corrente in funzione delle attrezzature?
Ed il reparto è andato avanti lo stesso, aspettando il paziente con fibrillazione ventricolare, facendo gli scongiuri di nascosto affinché l'evento non accadesse!?
Come mai l'evento è accaduto?
Facciamo un esempio pratico e concreto e reale, anche se parafrasato e se
ogni riferimento è casuale.
Esempio pratico di malasanità
Un medico di Palermo si trova a redigere una relazione di dimissione di un paziente ospedaliero sotto ferragosto, in fretta e furia, relativa ad un paziente che è deceduto per problemi di una complicanza insorta nel reparto di rianimazione dove, mentre il sanitario era in ferie, il paziente era stato trasferito da altri sanitari in servizio.
I medici della rianimazione si trincerano, al solito, dietro una diagnosi di exitus discutibile: MOF, imputando ai colleghi degli altri reparti le colpe del decesso. In realtà poi sarà appurato che le ragioni del decesso risiedevano in fatti occorsi in Rianimazione, che è notoriamente un ambiente poco sterile e con batteri superselezionati e multiresistenti, che vi dimorano, dove ogni manovra invasiva è a rischio di sepsi severa!
Ma torniamo a noi. Il direttore di struttura complessa, indagato in primis, chiede al dirigente di primo livello di redigere la relazione perchè nel frattempo la cartella è sotto sequestro e bisogna completarla subito e consegnarla alla autorità giudiziaria: siccome la cartella è redatta con un sistema digitale, il dott. TIZIO, medico più veloce di tutti e disponibile per la compilazione elettronica della SDO, viene incaricato di tale incombenza.
Viceversa quello più furbetto che ha trasferito in paziente in rianimazione ed è responsabile dei fatti si trova stranamente in malattia per un mese (sic!). Ebbene, secondo voi chi risponderà dei fatti?
Il perito del GIP scrive tutta una serie di fatti poco scientifici, frutto della sua fantascienza in perizia: è un vecchio perito che vive di perizie in procura e non conoscendo le ultime linee guida scientifiche, le nuove tecniche di diagnostica, non sapendo leggere per es. i CD delle risonanze ecc ecc, finisce per farsi un suo criterio dei fatti, completamente su base fantascientifica.
Il Giudice, dal canto suo, deve necessariamente attenersi a tale perizia ed alla fine il povero medico redattore della relazione ed il direttore dell'unita' operativa si troveranno ad essere imputato di fatti che non gli si potrebbero imputare, perchè l'uno è indagato ingiustamente penalmente, tenuto conto del fatto che ha firmato una relazione e che l'azienda lo ritiene in prima persona responsabile di tutto il procedimento di ricovero ed il direttore lo e' per il solo fatto di essere il responsabile della unità operativa complessa e, dunque, risponde sempre in prima persona degli errori "in vigilandum". Ciò deve dare indirizzo al governo clinico e supervisionare i suoi operatori e, viceversa, non lo fa per come dovrebbe essere.
I medici in servizio a ferragosto sono stranamente non indagati sui fatti. Iniziate le indagini, il povero dott. TIZIO benchè precisa che all'epoca dei fatti si trovava in ferie, ugualmente è posto, invece, sotto indagini preliminari.
Successivamente, su richiesta del suo avvocato penalista, il medico produce una sua perizia, con motivazioni valide che vengono esposte, supportate da fatti e dalle indagini strumentali, insomma una una perizia di parte, per documentare un "incidente probatorio".
Ma il GIP reinvia ugualmente a procedimento i due medici indagati, perchè in fase istruttoria non è possibile prendere decisione alcuna.
FINALMENTE SUBITO, dopo 5 anni, il medico è prosciolto con formula piena.
L'ASL gli dovrebbe rimborsare le parcelle del legale difensore, ma riferisce il responsabile dell'ufficio legale che esse potranno essere rimborsate solo col tariffario al minimo stabilito. Ossia, il medico si deve difendere, spende soldi, perde la salute e rischia di essere
Alla fine della fiera, il sanitario ha sborsato 22.000 euro e ne ha recuperate 7.000 dall'azienda in cui lavora, ringraziando il Signore per non essere stato condannato per aver redatto una relazione del ricovero di cui non era responsabile per tutte le ragioni elencate.
Chi ci ha perso? Sicuramente tutti, perchè i 7000 euro li paga ognuno di noi e vengono tolti al budget sanitario; il dott. TIZIO paga piu' degli altri perchè ne ha sborsate 22.000 di euro e recuperate solo 7000, quindi, alla fine dei conti, ha perso 15.000 euro ed il sistema giudiziario ha perso tempo prezioso e denaro per via delle risorse che impiega nelle indagini in malasanità.
Infatti un medico dovrebbe potersi difendere e ragionare davanti ad un Collegio di Medici, per i fatti accaduti, difeso da altro medico.
Insomma il procedimento penale dovrebbe essere snellito.
Ne deriva che:
Raramente gli incidenti sono stati causati da un unico errore, umano o tecnologico,
più spesso essi sono il frutto di una concatenazione di errori ed eventi e l'operatore,
responsabile dell'errore finale, non è altro che l'ultimo casuale anello di questa
catena, quello che paga per tutti!
Da queste considerazioni nasce un modello (Reason, 1990) utile per individuare e
diagnosticare gli errori in sistemi socio-tecnici complessi.
Questo modello individua:
Questi errori sono metaforicamente descritti da Reason come "patogeni",
cioè da soli non generano danno ma hanno bisogno di altre concause.
Tra gli errori latenti stanno gli errori legati alle tecnologie ad esempio:
• gli errori di progettazione (per esempio l'ascensore dove non entra l'ultimo
modello di letto con le ruote acquistato senza cervello inserito, dall'Ufficio
amministrativo e, nel frattempo, che si liberi l'unico ascensore disponibile, il
paziente muore!);
• la mancata manutenzione (il tecnico incompetente che è quello meno pagato o
mal pagato(!) nella logica del risparmio !
• l'insufficiente addestramento all'uso, per cui il personale finisce per
rovinare i meccanismi del letto stesso;
•
gli errori gestionali, ad esempio una non corretta distribuzione dei carichi di lavoro,
per cui l'operatrice in gravidanza si trova costretta a sollevare pacchi di
pannoloni!
•
una pressione temporale eccessiva, per cui il medico di turno non ragiona con la
dovuta calma ed a mente serena e riposata;
• gli errori o meglio le carenze di leadership come la non chiarezza sui
compiti, sugli obiettivi e sulle responsabilità;
• la mancata motivazione del personale non incentivato ad aggiornarsi, pagato
male, trasformando stipendi in vecchie lire in euro, con contratti inadeguati.
Per quanto riguarda gli errori attivi essi sono quelli più facilmente individuabili in quanto fattori scatenanti dell'incidente. Si collocano a livello di persone e quindi il loro riscontro coincide spesso con l'identificazione di una responsabilità individuale.
Fermarsi però a questo livello di analisi rischierebbe di far pensare che la rimozione o la punizione del responsabile possa evitare il ripetersi dell'evento.
In realtà è molto probabile che individui diversi o lo stesso individuo a distanza
di tempo, se posto nelle medesime condizioni, riproporrebbe lo stesso tipo di errore.
Per fortuna ci sono le "Difese", ossia dei sistemi di allerta!
Sono
barriere che un'organizzazione può mettere in atto per impedire il verificarsi degli
incidenti. Tali sistemi di difesa possono essere costituiti da:
- allarmi, strumenti tecnologici,
-
dispositivi di protezione (barriere di tipo "hard")
- procedure, protocolli, ecc. (barriere di tipo "soft").
Questo fenomeno è ben illustrato dal modello "swiss-cheese" (formaggio svizzero).
Questo modello descrive le organizzazioni come una serie di fette di formaggio svizzero
che scivolano l'una sull'altra mediante continui moti browniani. I buchi nelle fette
di formaggio sono costituiti dalle falle nelle barriere difensive. Lo spostamento
delle fette può determinare il casuale allineamento dei buchi. Qualora tutti buchi
si allineassero la "traiettoria delle opportunità" dell'incidente potrebbe compiersi.
Se lavorate in un'azienda dove c'è poco formaggio e molti buchi, allora cambiate
posto di lavoro !
|
Fase del processo |
Strumenti proposti |
Output attesi |
| Individuazione dei rischi : |
Segnalazione spontanea degli eventi (incident
reporting)
|
Profilo qualitativo di rischio. |
| Analisi dei rischi | Root cause analysis. & F.M.E.A |
Criticità latenti. |
| Trattamento. |
Piani di |
Priorità di intervento. |
|
Monitoraggio |
Revisione cartelle Revisione Database |
Profilo quantitativo (epidemiologia) Valutazione dell'andamento specifico Profilo quantitativo (epidemiologia) Valutazione dell'andamento complessivo |
Occorre intervenire per correre gli errori nella gestione del rischio clinico. Nessuno può essere imputato perchè denuncia un "near miss", cioè un evento che stava per generare un danno al paziente o che ha ritardato il processo di generazione di salute all'utenza.
Esso si avvale dei seguenti punti fondamentali di correzione del processo.
-
Segnalazione spontanea degli eventi (incident reporting) è uno degli strumenti
più frequentemente indicati come fondamentale per una corretta gestione dei rischi
sia in ambito sanitario che a livello di altri settori come per esempio nell'aeronautica
dove è da anni ampiamente utilizzato.
-
Possibilità di focalizzare l'attenzione sugli incident e quasi errori "near-miss"
-
Possibilità di sottolineare il rischio di una realtà operativa
-
Possibilità di coinvolgere tutti gli operatori.
Altri elementi che caratterizzano i sistemi di incident reporting sono:
- Come è assicurata la confidenzialità, cioè chi segnala l'errore non deve
essere individuato come " lo spione" e messo in cattiva luce, anzi il contrario:
chi segnala un evento deve essere elogiato perchè ha individuato un punto debole
della catena
- Come è articolato lo strumento di rilevazione (fino a quale livello di analisi
arriva il sistema di rilevazione).
- Come vengono analizzati gli eventi segnalati.
- Come funziona il feed-back?
- Cioè chi corregge l'evento rischio?
- Chi è il responsabile di questo processo?
E' importante sottolineare che la segnalazione spontanea ha delle applicazioni specifiche
ed è solo uno dei possibili strumenti per ottenere informazioni sugli eventi avversi
e sui near-miss.
Si avvale del L'FMEA (failure modes & effect analysis), cioè di un sistema di individuazione dei rischi che si differenzia notevolmente dagli per il suo carattere di pro-attività.
Il sistema prevede la segnalazione degli "eventi" (incident) intesi
come "qualsiasi accadimento che ha causato o aveva la potenzialità di causare un danno
ad un paziente".
La "Risk Identification" è il processo mediante il quale si identificano situazioni,
comportamenti e procedure, che possono portare a una "Loss".
Le fonti della Risk Identification sono numerose; tra le più rilevanti si segnalano:
• la sicurezza degli ambienti e delle attrezzature;
• i percorsi per il controllo delle infezioni;
• i programmi di miglioramento della qualità e le procedure di accreditamento;
• la sorveglianza del grado di soddisfazione e dei reclami dei dipendenti e degli
utenti;
• gli eventi avversi: casistica inerente la colpa professionale, infortuni sul lavoro,
infortuni degli utenti e dei visitatori, risarcimento del danno ecc.;
• il Management e la Leadership.
La JCHAO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) ricorda che <A sentinel event is an unexpected occurrence involving death or serious physical or psychological injury, or the risk thereof..
The phrase, "or the risk thereof" includes
any process variation for which a recurrence would carry a significant chance of
a serious adverse outcome.
Gli eventi sentinella sono dunque evenienze che si manifestano in modo assolutamente
inatteso, ma che costituiscono momenti rivelatori di gravi criticità del sistema.
Si stima che un evento sentinella, nelle organizzazioni sanitarie, si verifichi
una volta ogni 1000 eventi indesiderati (Standard New Zealand).
Indipendentemente da come vengano catalogati, tali eventi costituiscono dunque un
indicatore di gap di sistema di notevole portata. A titolo esemplificativo, l'"Australian
Council of Safety and Quality Department of Health" (DHS 2002 - 2003) ha catalogato
i seguenti dieci principali "eventi sentinella":
• procedure chirurgiche eseguite su parti anatomiche o pazienti sbagliati;
• la ritenzione, in regione oggetto di intervento chirurgico, di strumenti o materiali
vari, che richiede un re-intervento o - comunque - ulteriori procedure chirurgiche;
danni neurologici riconducibili ad anestesia spinale;
• l'ipossia cerebrale in corso di anestesia, o di tecniche di ventilazione;
• la morte del paziente per inadeguata somministrazione di farmaci;
• l'embolia gassosa mortale, o determinante un danno neurologico;
• le reazioni emolitiche da incompatibilità trasfusionale tra donatore e ricevente;
• la morte, o un danno severo, di una donna gravida, associata al travaglio di parto
o al parto;
• il suicidio del paziente ospedalizzato;
• la dimissione di un neonato, con affidamento (sic!) ad una famiglia sbagliata.
Questi eventi - esprimendo criticità di sistema di notevole rilievo - vengono notificati
a parte, rispetto a quelli destinati all'Incident Reporting (v. oltre).
Informazione e consenso
Costituisce uno dei cardini della gestione del rischio clinico, non tanto nella
consueta chiave di lettura giuridica (validità del consenso in relazione all'età,
alle condizioni psicofisiche ecc.), quanto come fondamentale processo di comunicazione,
nel quale il medico si gioca ampia parte della fiducia del paziente. Ciò ha notevole
importanza nel prevenire azioni rivendicative, soprattutto allorquando si verifica
un evento avverso.
Cartella clinica
La cartella clinica è l'arma di difesa migliore per la gestione del rischio clinico,
specie se è ben compilata in ogni sua parte, espressione di diligenza, leggibile,
completa e chiara, contrariamente all'opinione di coloro che ritengono che "meno
si scrive, meglio è". Meglio se è telematica, perchè non è
cancellabile dai soliti furbetti che tolgono esami e fogli vari, per la
tracciatura di tempi e luoghi...
La cartella clinica non poteva sfuggire neppure all'attenzione della JCAHO (Joint
Commission on Accreditation Healthcare Organization), che - nel contesto delle procedure
di accreditamento - ricorda le principali finalità del documento:
a) la pianificazione e la valutazione delle cure;
b) l'evidenza documentale della appropriatezza delle cure erogate rispetto agli
standard;
c) la comunicazione tra medici che erogano le cure e altri medici che ne sono coinvolti;
d) la protezione legale, sia degli interessi del paziente, sia dei medici che erogano
le cure, sia ancora dell'azienda ospedaliera;
e) l'educazione permanente e l'attività di ricerca.
Nondimeno, anche le Società americane che si occupano di Risk Management hanno puntualmente
rimarcato gli obiettivi della cartella clinica:
a) lo studio e la ricerca per qualsiasi scopo, anche sulla responsabilità professionale
del medico;
b) il controllo delle infezioni ospedaliere;
c) l'accreditamento istituzionale;
d) l'analisi dei costi.
Ma alla fine come ridurre il rischio in clinica?
La prevenzione di una possibile "loss" (perdita), dovuta al realizzarsi di un evento
indesiderato, si fonda innanzitutto su un'azione formativa, che deve coinvolgere
in primo luogo l'area della dirigenza e, successivamente, tutti coloro che prestano
la propria attività nei servizi sanitari.
Tale azione si concretizza nell'acquisizione di tutte le conoscenze circa le potenziali
minacce, le aree di maggiore criticità, gli eventi indesiderati ipotizzabili.
Sulla scorta dell'analisi delle informazioni raccolte da un'analisi eseguita da
esperti nelle varie aree di intervento, ma anche dei sistemi di rilevazione richiamati
(eventi sentinella, incident reporting, mappa delle aree critiche ecc.) viene definito
un quadro complessivo dei rischi, meglio se definiti in forma di probabilità di
accadimento.
Tali informazioni sono poi utilizzabili per attuare procedure e strategie di prevenzione.
La formazione dei dipendenti riguarda un ampio campo d'azione, che si focalizza
sulla gestione del rischio, attraverso tutti gli aspetti che lo definiscono:
• informazione e consenso;
• verifica delle cartelle cliniche;
• verifica delle SDO;
• gestione dei conflitti e del contenzioso;
• segnalazione di eventi indesiderati;
• aspetti penalistici, civilistici e assicurativi, nonché finanziari:
ecc.
In ogni caso, gli obiettivi da perseguire per un'adeguata strategia di gestione
del rischio clinico sono:
• acquisire conoscenza sulla definizione di rischio;
• conoscere la classificazione degli eventi avversi;
• imparare la mappatura dei rischi;
• imparare a monitorare proattivamente gli eventi a rischio;
• imparare a collaborare circa le modalità di segnalazione degli eventi avversi;
• imparare a interpretare i dati di rischio;
• imparare a identificare i correttivi organizzativi, clinici e comunicazionali;
• applicare un piano di gestione del rischio nella propria realtà operativa.
E soprattutto ogni azienda deve avere un Servizio di Medicina Legale a disposizione
dei colleghi dubbiosi, che dia luce nella gestione del Management del rischio, compili
le mappe del rischio, collabori nella formazione del personale.
Ascolti chi ha qualcosa da dire e segnalare e lo premi, invece di colpirlo.
Ma sarà poi così?