Il termine sepsi (dal greco "sepsis", putrefazione) o setticemia indica una malattia sistemica, determinata dalla risposta dell'organismo (sotto forma di SIRS, Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica) all'invasione di tessuti, fluidi o cavità corporee normalmente sterili da parte di microrganismi patogeni o potenzialmente patogeni.
E' una condizione potenzialmente letale in cui un microrganismo interagendo con un organismo causa la disfunzione di uno o più organi determinando nell'ospite una risposta infiammatoria alterata. Oggi assai frequente e, spesso, trattata anche nelle medicina interne e nelle terapie internistiche semintensive.
Si può determinare nella sepsi lo shock settico, cioè una condizione in cui si hanno alterazioni a carico del sistema cardiovascolare e di altri apparati con incremento della mortalità del paziente fino al 40% dei casi.
La sepsi si caratterizza tecnicamente per il rilievo di valori di lattati > 2 mmol/L e di ipotensione protratta, nonostante adeguato riempimento volemico > 1 ora, condizione questa che richiede impiego di agenti vasopressori per mantenere una PAM >65 mmHg.
Dagli anni 80 la sepsi è in continuo aumento fino ad avere 50-95 casi su 100.000 abitanti, ciò dipende da:
- popolazione più invecchiata
- uso di antibiotici
- impianto di dispositivi endovascolari (per es.
i cateteri venosi centrali)
- manovre invasive
- ventilazione meccanica
- terapie immunosoppressive
Negli anni passati, negli anni sessanta, le specie batteriche implicate nel
meccanismo della sepsi erano le enterobacteriacee ed i Gram positivi; negli anni
novanta si sono diffusi i batteri multi-resistenti e le infezioni fungine
(candida species). Oggi, il 30% delle sepsi rimane ad eziologia sconosciuta
Le complesse interazioni tra il
• microrganismo infettante,
• il sistema immunitario dell'ospite
• le risposte infiammatorie
• la coagulazione
Questi parametri intersecandosi fra di loro influenzano l'esito nella sepsi.
Sepsi monomicrobica
Stiamo parlando della sepsi in cui avviene l'isolamento di un solo agente patogeno (batterio o fungo) da emocoltura.
In caso di isolamento di stafilococchi coagulasi-negativi, corynebatteri (eccetto C. jeikeium) o altri contaminanti cutanei è necessaria la positività di almeno 2 emocolture eseguite nell'arco di 24 ore oppure l'isolamento dello stesso patogeno da emocoltura e da altro sito significativo fi infezione (ad esempio cellulite/ascesso lungo il decorso del catetere venoso centrale)
Sepsi polimicrobica
Significa isolamento di 2 o più patogeni diversi (ma significativi!) dalla stessa emocoltura o da più emocolture eseguite nell'arco di 24 ore
Sepsi correlata con la presenza di un catetere venoso centrale
E'
un'evenienza assai frequente nei reparti, specie in dialisi.
• Febbre (>38°C) con brivido dopo manovra sul catetere venoso (in genere entro 2
ore), con isolamento di patogeni da emocoltura e/o
• Isolamento significativo di patogeno da emocoltura eseguita da catetere ma non
da vena periferica
• Isolamento dello stesso patogeno significativo dalla coltura della punta/manicotto
del catetere (dopo rimozione), e da emocoltura eseguita da catetere
• Isolamento significativo di patogeno dalla coltura della punta/manicotto del catetere
(dopo rimozione), ma non da prelievo venoso periferico
• Isolamento di patogeno da emocoltura e da secrezione proveniente da infezione
dell'emergenza o del tunnel sottocutaneo.
Lo shock settico è la causa più comune di mortalità in terapia intensiva.
Virus e funghi possono causare shock settico.
Per approfondire il tema vedi anche >> Shock
Le infezioni batteriche sono tuttavia le cause più comuni di shock, anche se solo il 30% dei pazienti ha emocoltura positve.
I principali patogeni sono:
• E. coli, Klebsiella e proteus,
• Pseudomonas aeruginosa, specie se associata a terapia antibiotica per piaghe ed
ustioni, con alta percentuale di mortalità.
• Bacteroides fragilis, responsabile di setticemie da anaerobi;
• Staphilococcus aureus, causa della TSS (toxic Shock Syndrome);
• Streptococcus pneumoniae, s. pyogenes, enterococcus sp.;
• Klebsiella bacter
• Enterobacter sp.
I siti di infezione aiutano nel capire la causa della sepsi
Maggiori patogeni acquisiti in comunità: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae , Legionella sp. , Chlamydia pneumoniae
Maggiori patogeni nosocomiali:Aerobic gram negative bacilli
Maggiori patogeni acquisiti in comunità:Escherichia coli, Bacteroides fragilis
Maggiori patogeni nosocomiali: Aerobic gram negative bacilli Anaerobes, Candida
sp.
Maggiori patogeni acquisiti in comunità: Streptococcus pyogenes , Staphylococcus
aureus , Clostridium sp. , Polymicrobial infections Aerobic gram negative bacilli
, Pseudomonas aeruginosa, Anaerobes, Staphylococcus sp.
Maggiori patogeni nosocomiali: Staphylococcus aureus, Aerobic gram negative bacilli
Maggiori patogeni acquisiti in comunità:Escherichia coli , Klebsiella sp. ,
Enterobacter sp. , Proteus sp.
Maggiori patogeni nosocomiali: Aerobic gram negative bacilli, Enterococcus sp.
Le sepsi e lo shock settico dei pazienti immunocompromessi si può associare ad
un'ampia varietà di batteri e funghi.
La morte dovuta a sepsi si è incrementata dal 82.6% del 1979 al 1997 (4.2 morti/100,000). Circa 750,000 casi di sepsi sono stati diagnosticati per ogni anno. Circa il 31% dei pazienti muore ogni anno. Lo shock si sviluppa nel 40% circa dei pazienti con sepsi.
Lo shock settico può dipendere da:
- Gram-negative: rappresentala metà dei casi, 115.000 morti/anno.
- Gram-positive : la maggior parte dei casi di shock da gram positivi sono dovuti
all'incremento di polmoniti ed all'uso di catere venoso centrale, almeno per la
metà dei casi.
Fattori che concorrono all'incremento della sepsi.
-chemioterapia aggressiva e terapia radiante
-ampio uso di corticosteroidi e terapia immunosoppressiva
-aspettative di vita maggiori per soggetti predisposti a sepsi: diabetici, cancerosi,
granulocitopenici;
I neonati possono spesso sviluppare sepsi da Streptococcus di gruppo B
-incremento dell'uso di dispositivi invasivi come protesi chirurgiche, apparecchi
per inalazione, cateteri venosi ed urinari
-uso indiscriminato di antibiotici che crea il fenomeno della multiresistenza
La sepsi può avere origine da:
- tratto intestinale
- orofaringe
- siti strumentali
- apparecchi per ventilazione ed inalazione
- fluidi.
Siti più frequenti di infezione: polmoni, addome, tratto urinario.
La sorgente di infezione determina la storia clinica della sepsi.
Sepsi severe si
determinano nei pazienti con polmoniti nosocomiali. Pazienti con infezioni intraaddominali
e batteriemia polimicrobica o ferite chirurgiche hanno rischio maggiore per sepsi
severe. La batteremia che si associa a catetere venoso o urinario intravescicale
determinano un rischio inferiore di sviluppare shock settico.
La sepsi si può definire semplicemente come una condizione clinica causata dalla risposta immunitaria di pazienti verso l'infezione caratterizzata da infiammazione sistemica e coagulazione.
Essa include un ampio spettro di risposte che vanno dalle SIRS (
systemic inflammatory response) alle disfunzioni multiple (MOF) ed insufficienza di organo
fino ultimo alla morte.
Si tratta di una sequenza di eventi molto complessa per cercare di capire come un
paziente possa giungere allo shock settico. Pazienti in shock settico hanno una
risposta immunologica bifasica.
All'inizio essi manifestano una risposta infiammatoria all'infezione, che è dovuta principalmente a citochine infiammatorie:
Tumor Necrosis Factor (TNF), IL-1, IL-12
Interferon gamma (IFNgamma), and IL-6.
L'organismo quindi regola queste risposte producendo citochine anti-infiammatorie (IL-10), ed inibitori solubili [TNF receptors, IL-1 receptor type II, and IL-1RA (an inactive form of IL-1)].
Come è manifesto in pazienti con immunodepressione. La persistenza di questa iporesponsività si associa a rischio incrementato di infezioni nosocomiali e morte.
La cascata dell'infiammazione sistemica inizia con vari prodotti batterici:
gram-negative = endotossine, formil peptidi, esotossine, e proteasi
gram-positive = esotossine, superantigeni (toxic shock syndrome toxin (TSST), esotossine
streptococciche pirogeniche A (SpeA), enterotossine, emolisine, peptidoglicani,
ed acido lipotecoico, e materiale fungino di cell-wall.
Si legano a recettori cellulari sulle proteine di regolazione dei macrofagi dell'ospite [Nuclear Factor Kappa B (NFkB)].
Le endotossine attivano le proteine di regolazione attraverso molteplici recettori.
I recettori CD raggruppano il complesso proteico legante LPS-LPS sulla
superficie della cellula e quindi i recettori TLR traducono il segnale nelle
cellule. La cascata dell'infiammazione sistemica inizia con vari prodotti
batterici:
gram-negativi = endotossine, formil peptidi, esotossine, e proteasi
gram-positivi = esotossine, superantigeni (toxic shock syndrome
toxin (TSST),esotossine streptococciche pirogeniche A (SpeA), enterotossine,
emolisine, peptidoglicani, ed acido lipotecoico, e materiale fungino di
cell-wall. si legano a recettori cellulari sulle proteine di regolazione dei
macrofagi dell'ospite [Nuclear Factor Kappa B (NFkB)].
Le endotossine attivano le proteine di regolazione attraverso molteplici recettori.
I recettori CD raggruppano il complesso proteico legante LPS-LPS sulla
superficie della cellula e quindi i recettori TLR traducono il segnale nelle
cellule.
Le citochine proinfiammatorie prodotte sono Tumor Necrosis factor (TNF), Interleuchine
1, 6 e 12 e Interferone gamma (IFNgamma). Queste citochine possono agire direttamente
sulle funzioni degli organi oppure indirettamente attraverso mediatori secondari,
comeossido nitrico, trombossano, leucotrieni, fattori attivanti le piastrine, prostaglandine,
e complemento.
TNF ed IL-1 (cosi come le endotossine) possono anche causare il rilascio
di fattori tissutali dalle cellule endoteliali che si legano ai depositi di fibrina
ed alla coagulazione disseminata intravascolare. (DIC).
Quindi questi mediatori primari e secondari causano l'attivazione della cascata
della coagulazione, della cascata del complemento e della produzione di prostaglandine
e leucotrieni.
I coaguli si depositano nei vasi sanguigni, il che riduce la perfusione
degli organi e può portare a una MOF (Multiple Organ Failure). Nel tempo questa
attivazione della cascata della coagulazione riduce la capacità del paziente di
creare coaguli con conseguente rischio di instaurarsi di una
DIC e ARDS.
L'effetto complessivo di questa cascata di eventi è uno stato di sbilanciamento
con l'infiammazione che predomina sulla anti-infiammazione e la coagulazione che
vince la fibrinolisi.
La trombosi microvascolare, l'ipoperfusione e l'ischemia danno
il risultato di un danno tissutale. La sepsi severa, lo shock, e la disfunzione
multipla degli organi conduce in breve alla morte.
I sintomi della sepsi sono in genere aspecifici ed includono la
febbre, brividi,
e sintomi di stanchezza, malessere,
ansia e confusione. Questi segni non sono patognomonici
per infezione perchè possono occorrere in differenti condizioni non infiammatorie.
Essi possono essere assenti in una serie di infezioni, specie negli anziani.
Si tratta di una Sindrome da risposta sitemica infiammatoria (SIRS)
Il paziente presenta 2 o più
criteri dei seguenti:
-
temperatura > 38°C or < 36°C
-
frequenza > 90 battiti/minuto
-
atti respiratori > 20/min or PaCO2 < 32mm Hg
-
conta leucocitaria > 12,000/mm3, < 4.000/mm3 or > 10% di cellule immature (band)
Sepsi: SIRS più un documentato sito d' infezione (coltura positiva per organismi
da quel sito). Le emocolture non necessitano di essere positive.
Mentre la SIRS, sepsi, e lo shoch settico sono associati comunemente con le infezioni batteriche, la batteremia non è sempre presente.
La batteriemia è presente se vi sono batteri
in circolo, perciò può essere transitoria, come per la maggior parte delle affezioni,
sulla superficie di una mucosa, dapprima, (senza foci di infezione), oppure più comunente secondaria ad un focus di infezione intra o extravascolare.
Sepsi severa: associata a disfunzione di organo ed ipoperfusione,
Oppure ipotensione,
ipoperfusione incluse:
-
lattacidosi,
-
oliguria,
- stato mentale alterato
La sepsi induce ipotensione indotta dalla sepsi
Si tratta di una disfunzioni d'organo associate a sepsi severa e
shock
Polmoni: precoce caduta della PO2 arteriosa, Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS)
Per approfondire il tema >> ARDS
Si caratterizza per un trasudato dai capillari negli alveoli; tachipnea ed iperpnea.
Reni (Insufficienza renale acuta): oliguria, anuria, azotemia, proteinuria
Fegato - elevati livelli di bilirubina, F.A.,
indici di colestasi.
Tratto digestivo: nausea,
vomito, diarrea ed
ileo paralitico
Pelle - ecthyma gangrenosum (dovuto a Pseudomonas aeruginosa nei pazienti neutropenici), Petecchie e porpora (dovute a Neisseria meningitidis or Rickettsia rickettsia (se c'è evidenzia del morso della zecca), Emorragia o lesioni bollose nei soggetti che hanno mangiato in patient who has eaten ostriche crude (Vibrio vulnificus), eritroderma diffuso (Sindrome da shock tossico= Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes)
Cuore- la pompa è dapprima normale o elevata
Cervello - confusione
Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS): presenza di alterata disfunzione di
organo in pazienti acuti cosicchè l'omeostasi non può essere mantenuta senza interventi.
Incremento di mortalità con un accresciuto numero di sintomi della SIRS, nell'ottica
della severità del processo patologico
• Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
• Coagulazione intravasale disseminata (DIC)
• Insufficienza renale acuta (ARF)
• Sanguinamento intestinale
• Insufficienza epatica
• Disfunzione del sistema Nervoso Centrale
• Insufficienza cardiaca
• Morte
L'incidenza riportata di complicanze nella SIRS è all'incirca del 19% per disfunzione
del SNC, 2-8% per ARDS, 12% insufficienza epatica, 9-23% per insufficienza renale
acuta, and 8-18% for DIC.
Nello shock settico, ARDS è stata osservata nel 18% circa, DIC nel 38%, ed insufficienza
renale nel 50%.
La diagnosi di sepsi richiede un alto indice di sospetto, una anamnesi eccellente,
unesame obiettivo, testi di laboratorio appropriati e follow up dello stato emodinamico.
Anamnesi
Di aiuto è se l'infezione è stata acquisita in comunità o nell'ospedale e se i pazienti
sono immunodepressi.Importanti dettagli sono l'esposizione ad animali, viaggi, morso
di animali, rischi occupazionali, uso di alcool, perdita di coscienza, medicazioni,
e malattie sottostimate che possono esporre il paziente a specifici agenti infettivi.
Alcuni indizi di eventi settici includono:
•
Febbre o segni inispiegabili come tumori o strumentali
•
Ipotensioni, oliguria e anuria
•
Tachipnea o iperpnea, ipotermia senza cause ovvie
•
Sanguinamenti
Esame obiettivo
Un accurato esame obiettivo è essenziale.
In tutti i pazienti neutropenici e nei pazienti con un sospetto di infezione pelvica l'esame obiettivo include ispezione rettale, pelvica e dei genitali.
Così le indagini possono rivelare ascessi rettali, perirettali e perineali, infiammazione pelvica e/o ascessi, o prostatiti.
L'alcalosi respiratoria segna uno shock imminente e può essere corretta con i fluidi.
Una acidosi metabolica può svilupparsi prima dell'ipotensione o può soppraggiungere contemporaneamente.L'acidosi metabolica può essere l'inizio della fine del paziente.
Il
trattamento di essa deve iniziare prima dell'inizio dell'acidosi metabolica.
Studi recenti indicano che la procalcitonina (PCT) è un buon marcatore non specifico
della risposta infiammazione sistemica batterica rispetto ad una risposta non batterica.
Uno studio (Ann Rheum Dis. 2003;62:337-340) suggerisce che "il paziente con febbre e sindrome infiammatoria che ha livelli di PTC più elevati di 1.2 ng/ml, deve essere considerato affetto da infezione batterica ed essere subito trattato con antibiotici anche prima dei risultati delle indagini batteriologiche.
Questo approccio è anche
più fortemente raccomandato in pazienti con malattia infiammatoria in corso di trattamento
immunosoppressore.
Includono CBC con conteggio differenziato, PCR, urine, profilo coagulativo, glicemia, urea, azotemia, creatinina, elettroliti, test di funzionalità epatica, livelli di lattato, emogas, ECG, RX torace.
Emocoltura, esame colturale dell'espettorato, urine, e di altri siti infetti.
Almeno 2 prelievi o 3 come riteniamo di emocoltura si dovrebbero effettuare in 24 ore. In genere che solo un batterio per ml di sangue negli adulti o poco più nei bambini.
Occorre prelevare 10-20 ml di campione ematico negli adulti
(1-5 ml nei bambini).Nelle febbri intermittenti la batteremia è più accentuata mezz'ora
prima del picco febbrile.Se è stata intrapresa una terapia antibiotica, alcuni antibiotici
si possono deattivare in vitro.
A seconda dei pazienti, e dei rischi associati si possono eseguire RX diretta dell'addome,
scansione TC, Risonanza magnetica ed ecocardio a 2 dimensioni o puntura lombare.
Segni iniziali della sepsi: si possono avere leucocitosi con deviazione a sinistra,
trombocitopenia, iperbilirubinemia, proteinuria, ma anche leucopenia.
I neutrofili
possono avere granulazioni tossiche, corpi di Dohle, o vacuoli citoplasmatici. L'iperventilazione
comunente induce alcalosi respiratoria. L'ipossemia può essere corretta con ossigeno.
I diabetici sviluppano iperglicemia. I lipidi serici saranno elevati.
Segni tardivi: trombocitopenia peggiora con il prolungamento del tempo di trombina,
consumo del fibrinogeno e presenza di D-dimeri e ciò suggerisce una
DIC.
Azotemia,
ed iperbilirubinemia sono più evidenti. aminotransferasi incrementati.
Tre priorità.
1. Immediata Stabilizzazione del Paziente
L'immediata preoccupazione per il paziente con severa sepsi consiste nel
rendere reversibili le anormalità riscontrte (ABCs: airway, breathing,
circulation).
L'alterato stato mentale ed il livello alterato dello stato di coscienza può
richiedere un'immediata protezione delle vie respiratorie.
Così si può rendere utile l'intubazione e somministrare ossigenoterapia.
Una ventilazione meccanica può aiutare nel ridurre i
consumi da parte dei muscoli respiratori ed incrementare l'affinità
dell'ossigeno per gli altri tessuti. La circolazione può essere compromessa e
così la pressione arteriosa ridotta e ciò può richiede l'impiego di fluidi
e cristalloidi e farmaci vasopressori ed inotropi (dopamina,
dobutamina, fenilefrina, epinefrina, o norepinefrina).
Nella sepsi severa può essere necessario un monitoraggio della circolazione.
I pazienti in sepsi severa dovrebbero essere ricoverati in terapia intensiva.
Pressione arteriosa, frequenza cardiaci e del respiro e temperatura devono
essere monitorate.
2. Il sangue deve essere al più presto bonificato dai batteri.
Le principali classi di antibiotici che vengono prescritte sono:
- beta-lattamici, che comprendono le penicilline (ad esempio,
penicillina, ampicillina, amoxicillina), largamente usate per curare una
varietà di infezioni tra cui quelle della cute, dell’apparato respiratorio e del
tratto urinario;
-cefalosporine (ad esempio, cefazolina, cefalexina), anch’esse
utilizzate per curare diversi tipi di infezioni ma efficaci anche nella terapia
di infezioni gravi quali la meningite o la setticemia
- aminoglicosidi (ad esempio, gentamicina, tobramicina), impiegati
prevalentemente per infezioni gravi (setticemia e meningite) a causa dei
possibili effetti collaterali con danni all'apparato uditivo
(ototossicità) e all'apparato renale (nefrotossicità).
- tetracicline (ad esempio, tetraciclina, doxyciclina), di ampio
impiego ma, di solito, prescritte nella cura dell’acne grave o della rosacea
macrolidi (ad esempio, eritromicina, claritromicina, azitromicina) e
lincosamidi (clindamicina), particolarmente utili nella cura di infezioni
dell’apparato respiratorio, in alternativa alla penicillina, nelle persone
allergiche ad essa o nel caso di infezioni da batteri penicillino-resistenti
- fluorochinoloni (ad esempio, ciprofloxacina, levofloxacina),
antibiotici a largo spettro utilizzabili per curare un’ampia varietà di
infezioni
Esistono poi alcuni antibiotici appartenenti alla classe dei beta-lattamici come
i carbapenemi (ad esempio imipemen, meropenem) o della classe
glicopeptidi (ad esempio teicoplanina, vancomicina) che vengono
utilizzati esclusivamente in ambiente ospedaliero per infezioni molto gravi.
I farmaci si impiegano a seconda della sorgente di infezione.
Polmoniti acquisite in Comunità: si impiegano solitamente 2 farmaci, in genere una
cefalosporina di terza generazione (ceftriaxone) o quarta (cefepime) ed un aminoglicoside
(gentamicina);
Polmoniti Nosocomiali: Cefepime o Imipenem-cilastatina ed aminoglicoside;
Infezioni addominali: imipenem-cilastatina o piperacillina-tazobactam ed
aminoglicoside;
Infezioni addominali nosocomiali: imipenem-cilastatina ed aminoglicoside oppure
piperacillina-tazobactam ed amphotericina B
Pelle e cute: vancomicina ed imipenem-cilastatina o piperacillina tazobactam
Tratto urinario: ciprofloxacina, aminoglicoside;
Infezioni nosocomiali del tratto urinario: vancomicina e cefepime,
Infezioni del SNC: vancomicina, cefalosporine di 3° generazione, oppure meropenem
Infezioni nosocomiali del SNC: meropenem, vancomicina.
I farmaci si possono cambiare nel tempo; essi vengono scelti a seconda del
tipo di sepsi.
I farmaci singoli si usano da soli se è stato riscontrato l'organismo che ha causato
la sepsi e è sensibile all'antibiotico.
3. Il focus di infezione deve essere bonificato.
Rimuovere i corpi estranei; drenare il pus, specie per gli anaerobi.
Rimuovere gli organi infetti, amputare i tessuti in gangrena.
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