Angina abdominis o claudicatio abdominis

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appunti del dott. Claudio Italiano

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Angina abdominis, che significa?

dott Claudio ItalianoUna vasculopatia occlusiva in genere su base aterosclerotica interessante due dei tre vasi splacnici principali può associarsi a dolore addominale sordo intermittente o crampiforme, detto "angina abdomis". Il dolore inizia quando le richieste di ossigeno si fanno maggiori, cioè dopo il pasto, in genere da 15 a 30 minuti dopo ed il dolore dura almeno 2-3 ore poiché gli alimenti vanno nel tenue e prosegue il processo di digestione, essendo richiesta una perfusione vasale adeguata per consentire l'incremento del flusso ematico intestinale e del consumo di ossigeno. Tuttavia per l'occlusione parziale o totale dell'arteria mesenterica superiore e di altri vasi deputati a fornire un circolo collaterale efficace, si realizza una ischemia relativa e il paziente va soggetto a dolore, che può essere considerato analogo a quello dell'angina pectoris.

Le cause di Ischemia  possono anche essere suddivise ne:

-Pre-splancniche 15%: Ischemia mesenterica da causa non occlusiva (dovuta a bassa gittata cardiaca , ipovolemia..)

- Splancniche 67% (Trombo-embolia dell' arteria mesenterica superiore o compressione neoplastica)

- splancniche 15% aumentata pressione venosa (Trombosi venosa mesenterica)

I vasi dell'intestino

La vascolarizzazione digiunale e ileale dipende primariamente dall'arteria mesenterica superiore.

L'arteria mesenterica superiore da origine a 4-6 branche digiunali e 9-13 ileali che conferiscono un grande potenziale anastomotico.

 Le principali anastomosi :

•Arcata di Riolano (con la a.mesenterica inferiore)

•Gastroduodenale /Pancreatico duodenale (a.celiaca)

Alcuni organi, come stomaco e duodeno, stante le loro funzioni, sono più irrorati rispetto ad altre parti del tubo digestivo, più soggetti ad ischemia. Essi sono rappresentati da:

- Diguno-ileo, flessura splenica del colon-sigma

Quadro clinico dell'angina addominale

Intervento di by-pass per irrorare l'arteria mesenterica a valle della stenosi I pazienti con questa sindrome appartengono in genere alla fascia di età più avanzata. Rapidamente si rendono conto del rapporto tra l'assunzione di cibo e la comparsa o l'aggravamento del dolore. Pertanto iniziano a temere l'assunzione di cibo e tendono a ridurre sia la quantità dei singoli pasti ("sindrome dei pasti piccoli") sia l'apporto globale di cibo. Di conseguenza il dimagrimento marcato è la regola, verosimilmente aggravato in qualche misura da steatorrea lieve-moderata. Possono presentarsi altri sintomi, meno costanti, quali diarrea, stipsi, nausea, vomito e gonfiore addominale. La durata della sintomatologia dalla comparsa al riconoscimento può variare notevolmente a seconda della gravità del quadro e della sensibilità diagnostica del clinico.

 Retrospettivamente tuttavia è chiaro come molti pazienti che si presentano con infarto intestinale conclamato abbiano lamentato in precedenza per periodi di settimane e mesi sintomi evocatori di angina addominale. Di conseguenza questa sindrome assume una importanza clinica notevole non solo per i disturbi e l'invalidità che essa comporta, ma anche come potenziale avvertimento di una imminente catastrofe. L'esame obbiettivo accanto a un marcato dimagrimento rileva in genere segni di malattia aterosclerotica in fase avanzata. Può essere avvertito un soffio addominale, la cui presenza o assenza non riveste però valore diagnostico significativo, potendo mancare in molti pazienti con vasculopatia mesenterica avanzata, e d'altra parte soffi del tutto innocenti sono descritti in individui normali. Merita ulteriore valutazione l'interessante possibilità che la documentazione fonoangiografica di una fase diastolica possa discriminare soffi significativi. I reperti di laboratorio sono in genere aspecifici. In un certo numero di pazienti tuttavia la steatorrea è stata bene documentata.

 

Di regola è da lieve a moderata fino a circa 20 g di grasso fecale al giorno; nell'insufficienza mesenterica aterosclerotica si associa quasi sempre a dolore. Sebbene la steatorrea possa contribuire allo stato di malnutrizione, in genere il fattore principale è la ridotta assunzione di cibo, mentre il malassorbimento non rappresenta un importante problema clinico. La causa del malassorbimento non è bene compresa, ma verosimilmente esso riflette l'ipoafflusso ematico mesenterico; nei pazienti sono state descritte alterazioni morfologiche specifiche della mucosa. è interessante tuttavia come la steatorrea possa persistere dopo il ripristino della vascolarizzazione, anche se la morfologia intestinale è normale. Forse il danno ischemico del sistema nervoso autonomo o la formazione di stenosi possono alterare la motilità intestinale e portare a sviluppo di batteri.

Diagnosi e terapia dell'ischemia addominale

Si avvale delle seguenti indagini strumentali:
• eco-color-doppler
• angio-TC
• angio-RM
• arteriografia del tripode celiaco

La presenza di dolore addominale ricorrente intenso con dimagrimento progressivo in un soggetto anziano può suggerire la diagnosi di lesione maligna endoaddominale. Tuttavia, con attenta interrogazione è in genere possibile chiarire come la ridotta assunzione di cibo dipenda più dalla paura delle conseguenze che alla inappetenza. Sono spesso presenti segni di vasculopatia aterosclerotica avanzata. Può essere rilevabile un soffio sistolico addominale, ma, come notato, questo segno clinico (o la sua assenza) è in genere di scarso ausilio. Le indagini baritate non rilevano di solito alterazioni tali da giustificare il quadro clinico. Nel sospetto diagnostico di angina abdominis, e, qualora le condizioni del paziente consentano un eventuale intervento chirurgico correttivo, è indicato un esame angiografico splancnico. Una indagine positiva dimostra stenosi significativa (> 50 per cento) in almeno due delle tre arterie principali e spesso un circolo collaterale. Purtroppo le tecniche disponibili consentono in genere una valutazione accurata del diametro vasale e non del flusso ematico. L'adeguata ossigenazione tissutale dipende dal flusso ematico più che dal calibro vasale ed è quindi comprensibile la mancanza di segni clinici di insufficienza vasale in molti pazienti apparentemente affetti da grave vasculopatia mesenterica definita dall'angiografia. Per questo motivo non è possibile considerare l'angiografia come metodo diagnostico di angina abdominis. Va posta invece una diagnosi di presunzione; l'angiogramma può essere interpretato compatibile con tale diagnosi o può escluderla dimostrando vasi splancnici normali. Nel forte sospetto che l'anamnesi e i dati clinici si riferiscano ad angina abdominis, l'angiografia, se negativa, sarà particolarmente valida per escludere tale diagnosi. L'accuratezza diagnostica del l'angiografia può eventualmente migliorare se associata ad altre tecniche che riflettano più direttamente il flusso ematico, quali il wash-out con xenon radioattivo. La decisione di ricorrere nella angina abdominis alla chirurgia vasale ricostruttiva dovrebbe essere presa soltanto dopo aver escluso altre forme patologiche significative e potenzialmente causali e dopo dimostrazione angiografica di importante stenosi inxtaorifiziale (area di accessibilità chirurgica) in genere di almeno due arterie principali.
 

Trattamento

Le tecniche di by-pass, reimpianto ed endoarteriectiomia per rivascolarizzare l'addome sono affidate a mani esperte, con l'intento di risolvere il fatto ischemico, se esso è cronico. Teniamo presente, tuttavia, che spesso il quadro di ischemia può essere acuto e caratterizzarsi per la necrosi di vaste aree dell'addome e di anse estese, per cui l'unico trattamento è la chirurgia d'urgenza con resezione chirurgica delle anse ischemico-necrotiche.
 

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