Rischio di infezione da HIV
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(cfr prima AIDS parte prima)
cfr
aggiornamento su
HIV 2016
La trasmissione di HIV attraverso rapporti vaginali è responsabile
di oltre i 2/3 delle infezioni nelle donne. Come per molte malattie infettive anche
nel caso dell'infezione da HIV la trasmissione del virus
dipende dalla sua carica infettiva e dalla suscettibilità dell'ospite. Il virus
non è presente in modo omogeneo nei diversi fluidi biologici, ma sicuramente la
trasmissione per
via sessuale è fortemente condizionata dalla concentrazione di
HIV a livello del comparto genitale sia maschile che femminile.
Ad una maggiore quantità di HIV-RNA nel liquido seminale o nel fluido vaginale corrisponde
una maggiore infettività. Sia pure eccezionalmente sono state descritte in alcune
donne, esposte ad HIV ma non infette, risposte immunitarie mucosali con presenza
di IgA specifiche. Una mucosa vaginale integra con una normale flora batterica riduce
il rischio di trasmissione di HIV. I traumi, le infiammazioni
del tratto genitale e le
malattie sessualmente
trasmesse (MST) aumentano significativamente il rischio di trasmissione del
virus. In particolar modo le MST aumentano la concentrazione di HIV nelle secrezioni
genitali e quindi l'infettività, ma anche la suscettibilità nei soggetti non infetti.
Ciò vale sia per le MST ulcerative (sifilide,
herpes genitale), sia
per le MST essudative (gonorrea,
clamidia cfr anche
Le uretriti ), in cui si realizza una concentrazione
di cellule infiammatorie attivate infettate dal virus ovvero suscettibili all'infezione.
Nelle MST ulcerative si aggiunge anche la rottura dalle barriere cutanee e delle
mucose e la presenza di sangue. Elevati tassi di trasmissione per via sessuale in
donne africane sono stati sicuramente correlati all'elevata prevalenza di concomitanti
MST: il trattamento di queste forme infettive a livello genitale riduce la trasmissibilità
e la suscettibilità nei confronti dell'HIV .
aids_terapia
aids e terapia parte seconda
la polmonite da Pneumocystis Carinii
La straordinaria efficacia della terapia antiretrovirale
di combinazione (cART) ha modificato sostanzialmente l'evoluzione dell'infezione
da HIV, riducendone la morbosità e la mortalità e trasformandola
da patologia acuta con prognosi costantemente infausta a condizione cronica gestibile,
almeno nei Paesi Occidentali in cui la cART è ampiamente disponibile. Tuttavia l'epidemia
da HIV rappresenta ancora un drammatico problema di sanità
pubblica, in particolar modo per i Paesi in via di sviluppo, dove l'accesso alle
cure è limitato ed erratico. L'ultimo rapporto dell'UNAIDS stima che 33,4
milioni di persone nel mondo abbiano contratto l'infezione da HIV e di queste 15,7
milioni sono donne. La stessa fonte riporta che 2,7 milioni di persone hanno contratto
l'infezione da HIV nel solo 2008. Anche i dati riguardanti le nuove diagnosi di
infezione da HIV indicano una progressiva diminuzione dei nuovi casi rispetto ai
picchi del 1987; tuttavia la proporzione di donne è aumentata progressivamente negli
anni: il rapporto maschio-femmine, che era di 3,5 nel 1985, è diventato di 2,5 nel
2007. Si è osservato un aumento dell'età mediana al momento della diagnosi di infezione
(passata da 26 anni per i maschi e 24 anni per le femmine nel 1985, a rispettivamente
37 e 33 anni nel 2007), nonché un cambiamento dei fattori di trasmissione: la proporzione
di tossicodipendenti è diminuita dal 69,0% nel 1985 all'8,6% nel 2007, mentre i
casi attribuibili a trasmissione sessuale (eterosessuale ed omosessuale) nello stesso
periodo sono aumentati dal 13,3% al 73,7%. La proporzione di stranieri tra le nuove
diagnosi di infezione da HIV è aumentata dall'11% nel 1992 al 32,0% nel 2007. I
contatti eterosessuali rappresentano la modalità di trasmissione più frequente tra
gli stranieri (54,1%); in particolare, la percentuale di immigrati che ha acquisito
l'infezione attraverso questa via è aumentata, passando dal 24,6% nel 1992 al 75,9%
nel 2007. Le nuove infezioni da HIV tra le donne interessano
prevalentemente donne, immigrate o meno, che hanno contratto l'infezione per via
eterosessuale, spesso da un partner che era a conoscenza del proprio stato di sieropositività.
Pur con variazioni tra le differenti aree geografiche, la principale modalità di
trasmissione del virus è la trasmissione per via sessuale, in particolare eterosessuale,
responsabile di circa l'80% delle infezioni. Tale via di trasmissione è la principale
responsabile della larga diffusione dell'infezione tra le donne.
Tra le nove priorità indicate dall'UNAIDS nel periodo 2009-2011 per arginare l'epidemia
si annovera la riduzione della trasmissione per via sessuale e la lotta alle violenze
di tipo sessuale subite da donne ed adolescenti. Riguardo ai Paesi a risorse limitate,
in alcuni Paesi dell'Africa Sub-Sahariana in particolare, le donne adulte e le adolescenti
risultano essere più colpite della popolazione maschile e l'età media delle donne
infette risulta inferiore rispetto a quella degli uomini (30-34 anni per le donne
vs 35-40 per gli uomini). Ulteriori studi epidemiologici, condotti in alcuni Paesi
africani, hanno evidenziato una più elevata incidenza di infezione da HIV in donne
divorziate o vedove, rispetto a quelle nubili o sposate; tale riscontro è conseguenza
del pesante stigma ancora esistente riguardo l'infezione da HIV
spesso si tratta, infatti, di donne che hanno perso il marito per decesso correlato
all'AIDS o che sono state abbandonate in quanto sieropositive.
In entrambi i casi queste donne conducono una vita estremamente precaria e marginalizzata.
Un ruolo molto importante nella trasmissione eterosessuale di
HIV nel continente africano è giocato dal fenomeno della prostituzione, largamente
diffusa soprattutto nelle grandi metropoli. Studi epidemiologici stimano che circa
il 19% delle prostitute africane sia infetta da HIV, con
variazioni notevoli tra i diversi Paesi. Nei confronti di questa popolazione di
donne a rischio risultano più difficoltose sia le campagne di prevenzione quanto
le offerte di cura. In Asia la trasmissione eterosessuale rappresenta, parimenti,
la modalità principale di contagio; ed anche in questa regione le prostitute infette
rappresentano un pericoloso serbatoio di diffusione dell'infezione tra la popolazione
generale. Studi di prevalenza condotti in alcuni Stati indiani e in Myanmar hanno
riscontrato livelli di prevalenza di infezione da HIV tra le prostitute rispettivamente
del 14,5% e del 18%. Tuttavia sono stati anche documentati successi correlati a
campagne di educazione sanitaria mirate all'utilizzo del condoni, come avvenuto
in Thailandia e Cambogia. Da diversi anni i dati epidemiologici relativi ai Paesi
dell'Est Europa mostra una crescente diffusione dell'epidemia da HIV correlata all'utilizzo
di sostanze stupefacenti per via endovenosa così come ai rapporti eterosessuali.
Le donne acquisiscono l'infezione in quanto partner di tossicodipendenti infetti
o in quanto tossicodipendenti dedite alla prostituzione. Si tratta in entrambi :
casi di giovani donne di età compresa tra i 25 ed i 40 anni. Anche nei Paesi Occidentali
si è osservato un progressivo aumento di prevale : dell'infezione da HIV nelle donne
sieropositive, correlato preminentemente alla trasmissione eterosessuale, ma con
caratteristiche differenti tra i vari Stati Negli USA, ad esempio, risultano maggiormente
interessate dalla diffusione di HIV le donne afro-americane ed in genere quelle
appartenenti a popolazioni a etnie emarginate socialmente, che hanno difficoltà
di accesso ai servizi sanitari e sono difficilmente raggiunte
dalle
campagne di prevenzione. In Italia i dati epidemiologici disponibili riguardano
i casi di AIDS notificati e le informazioni sull'incidenza delle nuove diagnosi
da HIV effettuate i tutt'oggi solo in alcune regioni o province del territorio nazionale.
Per quanto riguarda le nuove notifiche di casi di AIDS si osserva che il 66,3 del
totale dei casi si concentra nella fascia d'età 30-49 anni. In particolare i aumentata
la prevalenza di casi nella fascia d'età 40-49 anni (per i maschi si è passati dal
10,1% nel 1990, al 40,8% nel 2005; mentre per le femmine dal 5,7% nel 1990, al 30,8%
nel 2005). L'età mediana alla diagnosi dei casi adulti di AIDS mostra un aumento
progressivo nel tempo sia tra i maschi che tra le femmine. Infatti, se nel 1988
la mediana era di 29 anni per i maschi e di 27 per le femmine, nel 2008 le mediane
sono salite rispettivamente a 43 e 40 anni. Nell'ultimo decennio la proporzione
di pazienti di sesso femminile tra i casi adulti è rimasta sostanzialmente stabile
intorno al 23-25% del totale. La diminuzione del numero assoluto annuo dei casi
di AIDS negli anni 2000 non è attribuibile ad una riduzione delle nuove infezioni
da HIV, ma piuttosto all'efficacia delle terapie antiretrovirali di combinazione
che hanno determinato una drastica riduzione di sviluppo di malattia conclamata
nei soggetti trattati. D'altra parte negli ultimi anni è aumentata progressivamente
la quota di persone che scopre di essere infetta solo in fase avanzata di malattia;
tali persone, i cosiddetti late testers costituiscono, a loro insaputa, una potenziale
grave fonte di diffusione dell'infezione e giungono alla diagnosi di infezione quando
hanno ormai sviluppato la malattia conclamata (AIDS presenters). Attualmente, più
della metà dei soggetti con una nuova diagnosi di AIDS ignora la propria sieropositività,
in modo particolare coloro i quali hanno acquisito l'infezione attraverso rapporti
sessuali, sia eterosessuali che omosessuali.
Diversi studi hanno evidenziato nelle donne, a parità di conte di linfociti CD4+,
una carica virale plasmatica (HIV-RNA) inferiore a quella degli uomini. Altri studi
di coorte hanno osservato una minore sopravvivenza nelle donne sieropositive rispetto
ai maschi, ma tale dato appare piuttosto correlato a fattori quali il minor accesso
alle cure e la diagnosi tardiva, entrambi più frequenti nelle donne sieropositive.
Da numerosi studi emerge che la storia naturale dell'infezione da HIV nel sesso
femminile non sembra presentare differenze sostanziali rispetto a quella che si
osserva nel sesso maschile. Alcune manifestazioni cliniche correlate all'infezione
da HIV sono peraltro di pertinenza esclusiva del sesso femminile, tra queste vi
è il carcinoma della cervice uterina;
quest'ultimo è stato inserito tra le patologie diagnostiche di
AIDS. Papillomavirus
(HPV) ne rappresenta l'agente etiologico e la displasia della cervice ne è la manifestazione
più precoce, con possibile evoluzione in carcinoma della cervice. HIV determina
una maggiore suscettibilità all'infezione da HPV ed una diminuzione del controllo
dell'infezione e delle lesioni ad essa correlate. Le alterazioni immunologiche,
che si verificano a livello mucosale nelle donne sieropositive, sarebbero alla base
di tale alterata suscettibilità. L'infezione da HPV nelle donne con infezione da
HIV presenta delle caratteristiche differenti rispetto alla popolazione sieronegativa.
Nelle donne HIV positive è stata osservata un'elevata incidenza di infezione da
ceppi multipli di HPV sia a basso che ad alto rischio oncogeno. Le caratteristiche
immunitarie mucosali sembrano, inoltre, ridurre sensibilmente la clearance spontanea
dell'infezione con una conseguente maggior incidenza di lesioni clinicamente evidenti.
Tutto ciò comporta una maggiore frequenza di lesioni displastiche ed un maggior
rischio di tumori HPV-associati. Risulta evidente, quindi, l'importanza di una costante
opera di sensibilizzazione delle donne sieropositive ed anche degli operatori sanitari
per incentivare l'esecuzione periodica dello screening citologico (pap-test) che
permette una diagnosi accurata e trattamenti tempestivi.
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