(cfr prima AIDS parte prima)
Negli ultimi due anni sono stati fatti notevoli ed entusiasmanti passi avanti nella terapia dell'infezione da HIV. Ciò che ha reso possibile questo miglioramento può essere riassunto nei seguenti punti:
una migliore comprensione della patogenesi dei danni prodotti dall'HIV;
- la possibilità di determinare la carica virale, e di avere così un parametro diretto della effettiva replicazione virale;
- la disponibilità di nuovi farmaci con una potente attività antiretrovirale;
- la comprensione della necessità di utilizzare combinazioni terapeutiche con più farmaci contemporaneamente.
- I pazienti con infezione da HIV acuta o recente vanno valutati anche per la presenza
di altre infezioni a trasmissione sessuale che possono essere state acquisite parallelamente
all’infezioneda HIV[AII].
- Allo stato attuale delle conoscenze non è raccomandato l’inizio del trattamento antiretrovirale in tutti i pazienti con infezione acuta o infezione recente da HIV.
- Il trattamento è fortemente raccomandato nei pazienti con infezione acuta che presentino sintomatologia grave (ad es.: sintomi neurologici) [AII].
- L’inizio tempestivo del trattamento è fortemente raccomandato in pazienti che presentino infezioni opportunistiche durante l’infezione acuta [AII] e donne gravide [AI].
- L’inizio del trattamento va anche preso in considerazione in pazienti che abbiano una conta di linfociti CD4+ < 350 cellule/μL se tale valore persiste dopo il terzo mese dalla sieroconversione [BII].
- Tutti i pazienti con infezione acuta o recente vanno sottoposti ad un attento monitoraggio viroimmunologico per i primi sei mesi contagio dalla sieroconversione. Trascorso tale termine ogni decisione sull’inizio della terapia va assunta secondo i criteri stabiliti per l’infezione cronica [AII].
- In ogni caso, laddove si ravvisi l’opportunità di iniziare la terapia antiretrovirale, è auspicabile che il paziente venga inserito in un trial o comunque in uno studio controllato al fine di acquisire nuove conoscenze sulle strategie terapeutiche in questa tipologia di pazienti [BIII].
Il razionale della strategia terapeutica consiste nell'iniziare il prima possibile la terapia in modo da bloccare la replicazione virale quando il sistema immunitario è ancora efficiente e quindi in grado di recuperare pienamente le sue funzioni, e prima che insorgano mutazioni nella popolazione virale in grado di indurre resistenza alla terapia stessa .
- Pazienti con leucoencefalopatia multifocale progressiva, encefalopatia da HIV, wasting sindrome ed enteriti da Cryptosporidium o da Microsporidia, è fortemente raccomandato un inizio immediato della terapia antiretrovirale [AII].
- Pazienti con polmonite da P.jirovecii: è fortemente raccomandato un inizio del trattamento entro le prime 2 settimane dalla diagnosi [AI].
- Pazienti con tubercolosi polmonare a prescindere dal valore dei CD4+ e della viremia: è fortemente raccomandato un inizio del trattamento entro i primi 3 mesi di terapia antitubercolare [AI].
- Pazienti affetti da meningite tubercolare indipendentemente dal valore dei CD4+ e della viremia: è moderatamente raccomandato un inizio del trattamento al termine dei 2 mesi di terapia a 4 farmaci [BI].
- Pazienti con meningite criptococcica: è fortemente raccomandato iniziare la terapia antiretrovirale al termine della terapia di induzione per tale infezione opportunistica [AI].
- Pazienti con malattia da micobatteri atipici: è opzionale, ove possibile, un inizio della terapia antiretrovirale entro 4 settimane di terapia per la micobatteriosi [CIII].
- Pazienti con malattia da CMV: è opzionale, ove possibile, un inizio della terapia antiretrovirale alla fine della fase di induzione del trattamento per CMV [CIII].
- Pazienti affetti da neoplasie AIDS-definenti (Sarcoma di Kaposi e il
linfoma non-Hodgkin) e non-AIDS
definenti: è fortemente raccomandato iniziare la terapia antiretrovirale immediato
e comunque prima dell’inizio di un’eventuale chemioterapia [AII].
Nella pratica clinica questa teoria si scontra con altri aspetti:
- la difficile tollerabilità dei farmaci, i quali possono provocare effetti collaterali che ne richiedono la sospensione e che richiedono un impegno notevole da parte del paziente per rispettare le dosi e le modalità di assunzione;
- la possibile insorgenza di resistenze, in grado di rendere inefficace l'azione dei farmaci;
- la difficile penetrazione dei farmaci in vari distretti dell'organismo, i cosiddetti santuari, nei quali pertanto il virus non può essere aggredito.
Per tali motivi oggi si ritiene che l'eradicazione dell'infezione non sia realizzabile con gli strumenti attualmente a disposizione, mentre si pensa che un obiettivo raggiungibile possa essere quello di cronicizzare l'infezione, cioè di arrestarne l'evoluzione a tempo indeterminato. A tale scopo, prima di iniziare una terapia antiretrovirale è opportuno considerare anche le possibilità di trattamento che potranno essere utili in seconda battuta, cioè dopo un eventuale fallimento del regime iniziale. Per questo molti Autori preferiscono oggi iniziare una terapia con un regime cosiddetto protease-sparing, cioè "risparmiatore degli inibitori della proteasi": tale approccio consiste nell'iniziare la terapia con una associazione che contenga un NNRTI ( Inibitori Non-Nucleosidici della Transcriptasi Inversa) anziché un Inibitore delle Proteasi, in modo da migliorare la compliance del paziente, maggiore tollerabilità e minori effetti collaterali degli NNRTI rispetti agli IP, preservando l'efficacia degli IP in caso di un eventuale fallimento virologico. Questa strategia terapeutica è supportata da studi clinici che hanno confrontato regimi a base di Indinavir (un inibitore della proteasi) con regimi a base di analoghi non-nucleosidici della transcriptasi inversa, quali la Nevirapina (Studio Atlantic) o l'Efavirenz (Studio DuPont 006). Uno studio analogo, lo Studio CNA 3005, ha invece confrontato una associazione di 3 RTI contenente l'Abacavir allo schema contenente Indinavir, dimostrando anche in questo caso una efficacia sovrapponibile. Sono attualmente disponibili in Italia 11 farmaci antiretrovirali appartenenti a tre diverse classi farmacologiche, ognuna con un diverso meccanismo d'azione. Tutti questi farmaci non sono in grado di uccidere il virus, ma agiscono bloccandone la replicazione. Tali farmaci pertanto non sono attualmente curativi, ed i pazienti in trattamento, anche se hanno una carica virale non rilevabile nel sangue, devono comunque ritenersi sempre potenzialmente infettanti.
Per approfondire il tema dell'AIDS:
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