appunti del dott. Claudio Italiano
La sifilide, detta anche ''lue'', dal greco λυω, che significa ''sciolgo'', per via delle lesioni caratteristiche della patologia, è una malattia infettiva cronica provocata dal batterio Treponema pallidum. Il contagio avviene abitualmente tramite rapporti sessuali con un individuo infetto. La sifilide si distingue dalle altre malattie infettive per la notevole varietà dei quadri clinici con cui può presentarsi. Se non trattata, progredisce attraverso uno stadio primario, secondario e terziario. Gli stadi precoci (primario e secondario) sono contagiosi. Può verificarsi una guarigione spontanea delle lesioni precoci, seguita da un lungo periodo di latenza. In circa il 30% dei pazienti non trattati si sviluppa tardivamente un interessamento del cuore, del sistema nervoso centrale (SNC) o di altri organi.
Una volta questa affezione
veniva definita "il grande imitatore". Sebbene la malattia sia ora meno frequente
che in passato, rimane una grossa sfida per il clinico per le sue manifestazioni
proteiformi ed è di grande interesse per i biologi a causa del lungo ed incerto
bilancio tra I'ospite e le spirochete che lo invadono.
La sifilide, con I'eccezione della sifilide congenita, si contrae quasi esclusivamente tramite contatto intimo con le lesioni infettanti della sifilide primaria o secondaria (sifiloma, frammenti mucosi, condilomi piani). Tale contatto si verifica abitualmente con il rapporto sessuale, compresi i rapporti ano genitali ed orogenitali. Il personale sanitario si è occasionalmente infettato durante I'esame di pazienti contagiosi, ma non riconosciuti come tali. L'infezione per contatto con oggetti è estremamente infrequente. La sifilide è più comune nelle grandi città e negli individui giovani, sessualmente attivi. La più alta percentuale si ha, sia negli uomini che nelle donne, tra i 25 ed i 29 anni di età, un po' più tardi rispetto alla gonorrea ed alla clamidia. La malattia è più diffusa nel Sud-Est. La sifilide non risparmia nessuna classe sociale, razza o gruppo etnico, ma è più diffusa, negli Stati Uniti, nei gruppi poveri, a basso grado di istruzione ed economicamente depressi, piuttosto che nei gruppi più prosperi economicamente e socialmente. Un crescente numero di partner sessuali e forse anche una scelta indiscriminata degli stessi aumenta il rischio di contrarre malattie a trasmissione sessuale. I pazienti con sifilide primaria e secondaria annoverano in media circa tre differenti contatti sessuali nei 90 giorni precedenti. Un pilastro tradizionale nel controllo della sifilide è I'indagine epidemiologica dei contatti sessuali dei pazienti con lesioni primarie e secondarie e dei pazienti con affezione latente precoce. Più di recente, da quando la sifilide è stata associata all'uso di droga ed al sesso anonimo, I'indagine epidemiologica è divenuta meno efficace. L'incidenza annuale della sifilide ha subito un calo generalizzato nel mondo per circa 100 anni, con I'eccezione dei periodi di grandi guerre. Con I'introduzione della penicillina, si è osservato un rapido calo della sifilide primaria e secondaria dopo la Seconda Guerra Mondiale, con tassi annui di circa 4 casi per 100.000 abitanti, nel 1957.
La causa della sifilide è stata scoperta nel 1905 da Schaudinn e Hoffman, i quali visualizzarono le spirochete nelle lesioni infettanti precoci. L'agente causale della sifilide, il t. pallidum, è strettamente correlato ad altre spirochete patogene comprese quelle responsabili della framboesia (T. pertenue) e della pinta (T. carateum). Il T. pallidum è un microrganismo unicellulare, sottile, elicoidale, largo circa 0,15 μ e lungo da 6 a 50 μ. In genere si contano da 6 a 14 spire. Il microorganismo è assottigliato ad entrambe le estremità. E' troppo sottile per essere visualizzato con la colorazione di Gram, ma può essere visto in immersione con il microscopio in campo oscuro, con impregnazione argentica o con metodi di immunofluorescenza. Alcuni studi hanno descritto svariate caratteristiche insolite della membrana esterna del T. pallidum, che possono fornire indicazioni utili per la patogenesi della sifilide. Diversamente dalla maggior parte dei batteri con la membrana esterna ricca di proteine, la membrana esterna del T. pallidum appare costituita prevalentemente da fosfolipidi, con poche proteine esposte verso l'esterno. E' stato ipotizzato che, a causa di questa struttura, la sifilide possa progredire nonostante una vivace risposta anticorpale (ad antigeni interni, non esposti in superficie). E' possibile coltivare in vitro il T. pallidum, ma i risultati sono in genere piuttosto scarsi. La coltura è di uso limitato nella ricerca ed inutile nella pratica clinica. Il T. pallidum può essere mantenuto con passaggi seriali nei conigli, senza perdita di virulenza. Nei conigli sono stati isolati e studiati accuratamente solo pochi ceppi e ben poco è stato acquisito riguardo alle diversità genetiche del microrganismo. Tutti i ceppi isolati e studiati sono risultati sensibili alla penicillina e simili antigenicamente. L'immunità verso ceppi omologhi si sviluppa, nei conigli, dopo infezione prolungata.
Il T. pallidum può penetrare attraverso le mucose normali ed anche attraverso piccole abrasioni delle superfici epiteliali. Nella sifilide sperimentale dei conigli, le spirochete si ritrovano nel sistema linfatico entro 30 minuti dall'inoculazione e nel sangue poco tempo dopo. Nell'uomo, si sono verificati anche alcuni esempi occasionali di sifilide da trasfusione, per I'impiego di sangue di un donatore che era in fase di incubazione della malattia. E' quindi chiaro che la sifilide è un'affezione sistemica fin dal principio anche nell'uono. Tuttavia, le prime lesioni compaiono nel luogo dell'inoculazione primaria, probabilmente a causa del gran numero di treponemi dove si impiantano nel sito primario. La lenta crescita dei treponemi nell'uomo probabilmente spiega in parte la natura protratta dell'affezione ed il periodo di incubazione relativamente lungo. Il T. pallidum non produce tossine. I treponemi sono capaci di toccare specificamente le cellule dell'ospite, ma non si sa se tale attacco risulti dannoso per le cellule stesse. La maggior parte dei treponemi si ritrova negli spazi intercellulari, ma occasionalmente i treponemi possono essere osservati all'interno di fagociti. Tuttavia non si hanno prove evidenti di sopravvivenza prolungata dei treponemi all'interno delle cellule. La lesione patologica primaria della sifilide è un'endoarterite focale. Si osserva aumento delle cellule avventiziali, prolifefazione endoteliale e presenza di una manicotto infiammatorio attorno ai vasi colpiti. Linfociti, plasmacellule e monociti predominano nella lesione infiammatoria, ma in alcuni casi sono presenti anche polimorfonucleati. Il lume vasale è spesso obliterato. Con la guarigione si ha una notevole fibrosi.
Una reazione granulomatosa è frequente nella sifilide secondaria
ed in quella terziaria. Il granuloma non è istologicamente specifico e casi di sifilide
sono stati erroneamente diagnosticati come sarcoidosi o altre affezioni granulomatose.
Studi di inoculazione nell'uomo suggeriscono che la patogenesi della gomma che è
una lesione granulomatosa, dipenda dall'ipersensibilità ad un piccolo numero di
treponemi virulenti, introdotti in un ospite precedentemente sensibilizzato. L'inoculazione intradermica di pazienti con
vari stadi di sifilide mediante antigeni del T. pallidum parzialmente purificati
ha mostrato che I' ipersensibilità ritardata cellulo-mediata si sviluppa solo nella
sifilide secondaria, ma è uniformemente presente nella sifilide latente. E' possibile,
ma non dimostrato, che I'insolito va e vieni delle lesioni nella sifilide
precoce dipenda dal bilancio tra lo sviluppo di un'efficace immunità cellulare e
la soppressione della funzionalità dei linfociti T. L'ospite risponde all'infezione
anche con la produzione di numerosi anticorpi ed in alcuni casi possono formarsi
immunocomplessi circolanti. Occasionalmente, nella sifilide secondaria è stata evidenziata
una
sindrome nefrosica; la biopsia renale in questi casi ha mostrato una
glomerulonefrite
membranosa, caratterizzata da depositi focali nella membrana basale sottoepiteliale.
I depositi contengono IgG , C3 ed anticorpi anti-treponema.
Come
si è detto, la lesione iniziale tipica della sifilide è rappresentata da un'ulcera
non dolente, dura, dalla base pulita, detto ''sifiloma''. Il sifiloma inizia come
una papula che poi si ulcera e di bordi dell'ulcera si presentano infiltrati e sollevati.
I sifiloma si sviluppano ovviamente nelle zone mucose di contatto sessuale, ma anche
sulla lingua, sul faringe, sulle labbra. La diagnosi differenziale va posta con
l'herpes genitale, i carcinomi, i granulomi inguinali, le eruzioni da farmaci.
Dopo circa 4-8 settimane dalla comparsa del sifiloma primario, i pazienti sviluppano le tipiche lesioni della .sifilide secondaria. Possono lamentare malessere, febbre, cefalea, mal di gola ed altri sintomi sistemici. La maggior parte dei casi presenta linfadenopatia generalizzata, comprendente i linfonodi epitrocleari. Circa il 30% evidenzia guarigione del sifiloma primario. Almeno l'80% dei pazienti con sifilide secondaria sviluppa lesioni cutanee della giunzione mucocutanea, ad un determinato momento della malattia. La diagnosi viene generalmente sospettata in base all'eruzione cutanea. L'eruzione si associa spesso a sintomatologia assai scarsa e molti pazienti con sifilide tardiva non ricordano nè lesioni primarie nè secondarie. Le eruzioni possono assumere un aspetto assai vario, ma condividono alcune caratteristiche. Le lesioni sono in genere molto estese, a distribuzione simmetrica. Sono spesso di colore rosa, rame o rosso scuro,specialmente quelle maculari più precoci. In genere non sono pruriginose, sebbene siano state occasionalmente notate eccezioni al riguardo, e negli adulti non sono quasi mai vescicolari o bollose. Sonoo indurite, ad eccezione delle primissime lesioni maculari, e spesso presentano squame superficiali (lesioni papulosquamose, cfr papule). Tendono ad essere polimorfiche ed arrotondate e, durante la guarigione, possono lasciare una pigmentazione o depigmentazione residua. Le lesioni possono essere assai indistinte e difficili da visualizzare, specie negli individui di pelle scura. Le lesioni maculari iniziali di colore rosa sono spesso visibili sui margini delle costole ed ai lati del tronco, con successiva espansione al resto del corpo. Il volto è spesso risparmiato, tranne che attorno alla bocca. Successivamente compare un' eruzione papulare che è abitualmente generalizzata, ma è particolarmente marcata sul palmo delle mani e sulla pianta dei piedi. Queste eruzioni spesso si associano a formazione di squame in superficie e posso-essere iperpigmentate, ed essere così grandi da simulare la psoriasi. Nelle zone calde ed umide, come il perineo, papule larghe, pallide, a sommità spianata possono saldarsi e formare condilomi. E' possibile riscontrare lesioni anche a livello delle ascelle. Altre lesioni delle membrane mucose sono comuni. Il palato ed il faringe possono presentarsi infiammati. Circa 30% dei pazienti sviluppa la cosiddetta chiazza mucosa.
La
sifilide tardiva o terziaria è lo stadio distruttivo della malattia e può essere
mutilante. Le complicanze tardive della sifilide rappresentano un problema medico
tuttora importante, ma i casi di sifilide terziaria di nuova identità sono andati
progressivamente diminuendo. La sifilide terziaria di solito progredisce molto lentamente;
anche se alcune sindromi neurologiche possono esordire in modo improvviso,
a causa di endoarteriti e trombosi del SNC. La sifilide terziaria non é contagiosa
e può interessare qualsiasi organo; tuttavia, possiamo distinguere tipi
principali di malattia: terziaria benigna (gommosa), cardiovascolare e neurosifilide.
La forma tardiva benigna o gommosa si caratterizza per queste lesioni che sono granulomi,
unici o multipli, asimmetrici e/o raggruppati, che possono somigliari a lesioni
ulcerate, perforate. Le gomme possono interessare anche gli organi interni, compreso
il fegato. Le lesioni si possono accompagnare a
febbre ed
ittero, anemia.
Le principali complicanze cardiovascolari
sono l'insufficienza aortica e l'aneurisma dell'aorta ascendente. Si caratterizza
per un'endoarterite obliterante dei vasa vaso rum, con danno dell'intima e della
media dei grandi vasi. Nella fase terziaria, l'agente infettante si "riattiva" e
può causare anche danni al sistema nervoso centrale, agli occhi, al alle ossa e
alle articolazioni. I danni interni possono manifestarsi anche anni dopo la comparsa
dei primi sintomi. A questo punto la sifilide può dirsi entrata a pieno titolo nel
terzo stadio, anche se danni neurologici possono manifestarsi già nel corso del
periodo secondario. Nel corso di quest'ultima fase il malato perde progressivamente
la capacità di controllare i movimenti muscolari, possono verificarsi paralisi,
confusione mentale, cecità graduale e demenza. In questa terza fase, infatti,
può verificarsi interessamento dei vasi delle meningi e dello stesso tessuto cerebrale,
che dà luogo ad un complesso di manifestazioni neurologiche e mentali indicate come
neurolue, paralisi progressiva, o demenza paralitica. I disturbi mentali si accompagnano
di solito a degenerazione estesa dei neuroni, (cellule nervose), con formazione
di caratteristiche placche di tessuto fibroso dette gomme luetiche. Attualmente
circa il 10% dei casi di lue non trattata evolve verso la paralisi progressiva;
ma un tempo, quando le cure erano assai poco efficaci, questa percentuale era
notevolmente più elevata. In questo stadio la malattia non è contagiosa. Le manifestazioni
cliniche della neurolue insorgono gradatamente. Dapprima v'è una fase iniziale contrassegnata
da irritabilità, facile esaurimento fisico,
cefalea,
disturbi della
memoria ed
afasia, con turbe del comportamento per lo più lievi come spese sconsiderate,
piccoli furti, stravaganze; frequenti, per chi guida, gli incidenti stradali. è
in questo stadio che compaiono disturbi neurologici e oculari, paralisi (del facciale
o di altri nervi cranici), crisi dolorose gastriche. Il quadro demenziale è caratterizzato
non solo da disturbi della memoria, perdita del senso del tempo e dello spazio,
ma anche dal decadimento delle capacità critiche, manifestandosi anche segni propri
della schizofrenia, come il delirio di grandezza, stati di euforia alternati a fasi
di depressione. Il danno può essere tanto serio da portare alla morte.
vedi anche l'indice
argomenti di sessuologia clinica