Si parla di tonsillite cronica quando l'infiammazione delle tonsille si presenta con una frequenza tra i 5 o più episodi nell’arco di un anno, oppure quando in due anni consecutivi si presentano 3 o più episodi all’anno, e infine quando si registrano 3 episodi per tre anni consecutivi. Quadro istopatologico di difficile definizione dal lato clinico, per i limiti indistinti che esistono, in ispecie nella prima e nella seconda infanzia, tra flogosi tonsillari a significato fisiologico, perchè a funzione immunogenetica, e flogosi da considerare come patologiche (spesso secondarie a un deficit generale e/o locale delle difese immunitarie). Generalmente ci si riferisce all'età del paziente, ammettendo che, nella seconda infanzia, sia notevolmente ridotta la funzione immunogenetica tonsillare. Dal lato istopatologico, nella prima e nella seconda infanzia, è di comune riscontro osservare un'iperplasia. con ipertrofia, delle tonsille palatine, talora di grado veramente elevato ; tale condizione è strettamente correlata alla funzione immunogenetica dell'organo e la sua entità varia sia per fattori generali (costituzionali su base spesso ereditaria: condizione di vita, di alimentazione, ecc.), sia, non di rado, per terapia medica inadeguata. Una terapia antibiotica, a dosi e durata insufficiente, decapita la flogosi acuta e la trasforma in una flogosi cronica, che persiste nel tempo, attenuata e spesso asintomatica, con iperplasia ed ipertrofia secondaria del tessuto linfatico tonsillare.
Un trattamento medico non adeguato spiega anche le recidive a breve scadenza di una tonsillite acuta. Dopo la seconda infanzia, si assiste alla riduzione progressiva del tessuto linfatico, con aumento del tessuto straniale; le tonsille palatine possono allora divenire di piccolo volume (tonsille intraveliche, cioè che non sporgono dai pilastri palatini). Nelle tonsille sia ipertrofiche che intraveliche l'istopatologo è sempre in grado di documentare la presenza di una flogosi cronica: la stessa struttura delle tonsille palatine, con un sistema diffuso di cripte che si dividono dicotomiacamente in più ordini, favorisce la persistenza di infiltrati infiammatori in alcuni distretti (nel fondo le cripte, in ispecie se per flogosi pregresse, tendono ad occludersi formando raccolte isolate asintomatiche). Il quadro istopatologico non può identificarsi con il quadro clinico. Una flogosi ben evidente dal lato istopatologico può essere e rimanere silente dal lato clinico.
Dalle cripte fuoriesce sostanza biancastra "caseosa" (formata da epiteli in desquamazione, cellule linfatiche, materiale necrotico). Tonsillite cronica ipertrofica dell'adulto, a significato diverso da quello della prima e della seconda infanzia: congestione diffusa delle tonsille palatine di aspetto bernoccoluto con arrossamento del pilastro anteriore (segno di Lott-Bourgeois), e reazione linfonodale presente, anche se modesta (palpabile il linfonodo di Kuettner). Le peculiarità anatomo-funzionali della tonsilla palatina spiegano come questa struttura, attraverso un meccanismo immunologico, possa indurre e mantenere una malattia "focale"; ma non esiste un'obiettività tipica e specifica, e tale da poter essere definita come una tonsillite cronica "focale". E' sempre i I quadro clinico globale della malattia che permette di indirizzare verso questa diagnosi e che fa valorizzare l'obiettività tonsillare aspecifica e non di rado asintomatica.
Nella prima e seconda infanzia, una tonsillite cronica ipertrofica può dare stenosi respiratoria (sindrome pseudoadenoidea), o complicarsi con episodi febbrili. Le tonsilliti croniche non sono sempre dovute allo streptococco beta emolitico di gruppo A e quindi a poco servono, in presenza di ripetuti episodi acuti, i frequenti tamponi faringo-tonsillari o le analisi di laboratorio per evidenziare un titolo antistreptolisinico (TAS) elevato. Semmai l’infezione da streptococco evidenziabile con l’esame batteriologico del tampone ed il cui marker principale è rappresentato dall’aumento notevole del TAS, costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo di patologie metafocali, ovvero alterazioni a carico di altri organi o tessuti (in particolare cuore, eni, articolazioni).
Anamnestica ed obiettiva. Importante è chiedere la frequenza degli episodi febbrili acuti, se tendono ad aumentare o a ridursi di anno in anno, se coincidono con periodi di intensa crescita ponderale-staturale (azione favorente l'iperplasia del tessuto linfatico da parte dell'ormone somatotropo).
Istituire sempre una cura medica adeguata (generale, climatica; vaccinica a più cicli). L'intervento di tonsillectomia trova precisa indicazione: in presenza di flogosi febbrili ripetute, e dopo aver attuato adeguata terapia medica, associata all'asportazione delle vegetazioni adenoidi (che permette non di rado di evitare la tonsillectomia totale); nella stenosi respiratoria grave, non giustificata da vegetazioni adenoidi (nella prima infanzia si può, in via del tutto eccezionale, procedere all'asportazione di una sola tonsilla palatina). Agli effetti di una decisione operatoria, hanno soltanto valore indicativo, e non determinante, i vari tests oggi comunemente ricercati (TAS, ecc.).
In particolare:
La tonsillectomia costituisce pertanto l’unico vero trattamento risolutivo
nei confronti della tonsillite cronica e delle tonsilliti recidivanti (a condizione
che si tratti realmente di tonsilliti e non di semplici infiammazioni virali o di
faringiti) ed è senz’altro indicata nell’adulto quando sussistano le seguenti condizioni:
– più episodi ricorrenti a breve distanza nello stesso anno o in anni consecutivi
oppure:
– riscontro ripetuto di streptococco beta emolitico di gruppo A nel tampone faringotonsillare,
e riscontro ripetuto a distanza di tempo di valori elevati (superiore a 500)
del titolo antistreptolisinico (TAS), indice di un possibile rischio di malattia
metafocale, indipendentemente dal numero di episodi di tonsillite acuta.