appunti
del dott. Claudio Italiano
Se sei affetto da rinite, se hai il naso chiuso, se hai secrezioni ed hai difficoltà a respirare o tosse, vai subito dal medico per avere la cura che ha per il tuo caso.
Questo articolo è solo una lettura e non sostituisce il tuo medico. La rinite è una patologia seria che deve essere curata bene, adesso.
La diagnosi di rinite allergica stagionale dipende in larga misura dall'accuratezza con cui viene condotta l'anamnesi riguardo alla frequenza di episodi rinitici in coincidenza con i periodi di impollinazione delle graminacee, delle erbe o degli alberi incriminati.
Il carattere continuo della rinite allergica perenne da contaminanti domestici o presenti nel luogo di lavoro rende difficile una corretta analisi anamnestica; può sussistere. tuttavia, una certa variabilità nei sintomi che può essere messa in relazione con l'esposizione ad animali, ad allergeni degli acari della polvere domestica, di insetti o presenti nel luogo di lavoro (per es., il lattice).
I pazienti affetti da rinite perenne sviluppano generalmente la sintomatologia nel corso della vita adulta: la malattia colpisce più frequentemente il sesso femminile e si complica con poliposi nasale e ispessimento delle membrane dei seni paranasali, evidenti all'indagine radiologica.
Il termine rinite vasomotoria designa una condizione di aumentata reattività a livello del nasofaringe, in cui un insieme di sintomi simili a quelli della rinite allergica perenne si manifestano in seguito a uno stimolo non specifico; in questa condizione non è dimostrabile una base allergica.
Altre possibilità che devono essere considerate nella diagnosi differenziale sono le anomalie strutturali del nasofaringe, la rinite da esposizione ad agenti irritanti, le infezioni delle vie respiratorie superiori, la gravidanza con problemi di edema della mucosa nasale e l'uso prolungato per via topica, sotto forma di gocce nasali, di farmaci (a-adrenergici (rinite da farmaci), nonché l'uso di particolari sostanze terapeutiche come la reserpina, gli antagonisti β-adrenergici o gli estrogeni.
I polipi nasali possono essere presenti indipendentemente da una ostruzione del setto nasale su base allergica. specialmente in pazienti con sensibilità ai farmaci antinfiammatori non steroidei e in caso di rinosinusite o asma bronchiale.
Le secrezioni nasali dei soggetti allergici sono ricche di eosinofili e una caratteristica piuttosto frequente è l'eosinofilia periferica che si accentua in corrispondenza delle esacerbazioni cliniche della malattia. La presenza di una neutrofilia locale o sistemica depone per un'infezione. Le IgE sieriche totali sono spesso elevate, ma per la diagnosi eziologica è fondamentale la dimostrazione di IgE specifiche.
I test per via epicutanea (scratch o prick-test) con gli allergeni sospetti rappresentano un approccio rapido e attendibile per identificare le 1gE allergene specifiche che hanno sensibilizzato i mastociti cutanei. Un ulteriore test intradermico può essere eseguito in un secondo momento se emergono sospetti diagnostici in base ai dati anamnestici e i test epicutanei sono risultati negativi; tuttavia, esso è meno attendibile a causa del fatto che con questa metodica anche individui asintomatici possono mostrare reattività alla dose-test.
I test epicutanei con allergeni alimentari sono oggetto di controversia, ma sembrano avere un valore predittivo per l'assenza di IgE specifiche; risultati falsi positivi possono essere attribuiti all'istamina contenuta nel preparato allergenico, mentre falsi negativi possono essere causati dalla denaturazione degli epitopi rilevanti. Una stimolazione in doppio cieco con somministrazione di placebo può essere utile per documentare un'allergia alimentare, ma questa procedura comporta il rischio di una reazione anafilattica.
Una dieta di eliminazione è più sicura, ma più fastidiosa e meno precisa. L' allergia alimentare è raramente causa significativa di rinite allergica. Le nuove metodologie per misurare le IgE totali, compresi i test immunoenzimatici (ELISA) che impiegano anticorpi anti IgE in fase solida o legati a particelle paramagnetiche in fase liquida, forniscono una determinazione rapida ed efficiente.
Per il trattamento dei pazienti sono più importanti le titolazioni delle IgE specifiche presenti nel siero, che si eseguono cimentando il siero con un allergene in fase solida e determinando successivamente la quantità delle IgE adsorbite con anticorpi antiIgE radiomarcati. 1 risultati di questa tecnica (radioallergosorbent technique, RAST) si correlano in modo soddisfacente con i risultati del test cutaneo, metodica che è dipendente dalla funzione dei mastociti in vivo, nonché con quelli del test di rilascio dell'istamina dai leucociti del sangue periferico in vitro, che è dipendente dai basofili. Rispetto al test cutaneo, il RAST è meno sensibile, il che causa dubbi nella valutazione dei pazienti con anamnesi ambigua. Tuttavia, i test sierologici possiedono un'alta specificità, con risultati falsi positivi meno rilevanti rispetto ai falsi negativi.
Inoltre, i test ELISA basati su tecniche spettrofotometriche o di fluorescenza hanno sostituito i test radioimmunologici e i nuovi traccianti chemioluminescenti forniscono un'ulteriore possibilità di dosare anche minime quantità di IgE allergene-specifiche.
Il più efficiente strumento per il controllo delle malattie allergiche consiste nell'evitare l'esposizione all'allergene o agli allergeni incriminati; può rendersi necessario l'allontanamento di animali domestici dalla casa per evitarne la forfora, l'utilizzo di condizionatori d'aria o di apparecchi di filtrazione dell'aria per ridurre al minimo la concentrazione dei pollini, l'uso di sostanze chimiche per eliminare la forfora degli insetti, un'attenta conservazione degli alimenti, il trasferimento in zone climatiche durante i periodi critici dell'impollinazione o persino uj vero e proprio trasferimento di domicilio per eliminare un problema di spore delle muffe. Il controllo degli acari della polvere può essere ottenuto anche utilizzando materiale sintetico per isolare materassi, guanciali e trapunte, eliminando tappeti e tende e avendo cura di diminuire il tasso di umidità degli ambienti.
La terapia farmacologica rappresenta l'approccio usuale in caso di rinite allergica stagionale o persistente.
I farmaci antistaminici anti-H, sono efficaci nel ridurre il senso di prurito a livello del nasofaringe, gli starnuti, la rinorrea e le manifestazioni oculari, quali il prurito, la lacrimazione e l'iperemia congiuntivale; questi agenti, tuttavia, hanno una scarsa efficacia sulla congestione nasale. Gli antistaminici di prima generazione hanno un effetto sedativo e la loro azione anticolinergica (muscarinica) determina alterazioni del visus, ritenzione urinaria e, talvolta, l'insorgenza di aritmie.
Grazie alla minore lipofilia degli antistaminici anti-H1 più recenti, la capacità di farmaci come la terfenadina o l'astemizolo di superare la barriera ematoencefalica è ridotta, per cui gli effetti sedativi anticolinergici divengono trascurabili.
Gli antistaminici anti-H 1 privi di azione sedativa, come la terfenadina o l'astemizolo, possono provocare aritmie ventricolari talvolta mortali se somministrati contemporaneamente ad antibiotici macrolidi come l'eritromicina o la claritromicina, oppure ad antimicotici ad ampio spettro della famiglia del chetoconazolo, che inibiscono il metabolismo degli antistaminici anti-H1; pertanto, questo tipo di associazione farmacologica deve essere evitata. Inoltre, gli antistaminici anti-H1, non sedativi, non devono essere somministrati a pazienti con concomitanti patologie che alterano il metabolismo epatico o predispongono ad aritmie.
I farmaci adrenergici, come la fenilefrina o Foximetazolina, sono generalmente impiegati per via topica per alleviare l'ostruzione e la congestione nasale; la loro efficacia è comunque limitata, in quanto la rinite tende a recidivare alla sospensione del farmaco; inoltre, possono causare insonnia, irritabilità e ipertensione, che tuttavia sono più frequenti se il farmaco viene assunto per via orale. Ciò nonostante, i farmaci adrenergici per via orale sono utili in quanto potenziano l'efficacia degli antistaminici nel controllo della congestione nasale e possono, inoltre, diminuirne l'effetto sedativo.
Il disodiocromoglicato, somministrato per spray nasale, è praticamente privo di effetti collaterali e rappresenta l'unico rimedio a carattere profilattico; pertanto, esso viene usato per attenuare sporadiche attivazioni dei mastociti nasali da parte di allergeni. Questo farmaco, per essere efficace, deve essere somministrato in modo continuo durante l'esposizione agli allergeni stagionali, in genere 4 volte al giorno o subito prima di un'occasionale esposizione ad allergeni (per es., prima del contatto con animali). L'efficacia clinica del disodiocromoglicato è pressoché equivalente a quella degli antistaminici privi di azione sedativa. Gli steroidi somministrabili per via nasale sono i farmaci più potenti attualmente disponibili per controllare la rinite stagionale e perenne e, spesso, anche la rinite vasomotoria.
Gli effetti collaterali sono minimi, specialmente se paragonati a quelli provocati dalla stessa classe di farmaci somministrati per via orale. L: effetto collaterale più frequente è dato da irritazione locale della mucosa, a livello della quale, seppur raramente, può sovrapporsi un'infezione da Candida. Il rapporto attività locale/attività sistemica del flunisolide e del budesonide è molto più elevato rispetto al beclometasone o al triamcinolone, con un minimo assorbimento sistemico. Durante la stagione dei pollini la terapia con corticosteroidi topici è di gran lunga più efficace di quella con soli antistaminici, soprattutto quando vi sia un'elevata esposizione ai pollini.
Pertanto, se il paziente non trae un adeguato beneficio dal dosaggio pieno di un antistaminico anti-H1 di ultima generazione, associato a dosi di mantenimento di disodiocromoglicato e all'impiego di un agente α1-adrenergico, deve essere preferito l'utilizzo di corticosteroidi topici ad alta efficacia.
Per il trattamento dei sintomi sistemici, come la congiuntivite allergica, la terapia può essere locale o si può aggiungere un antistaminico per via orale. L'immunoterapia, spesso denominata iposensibì1izzazione, consiste in una serie di iniezioni sottocutanee a concentrazioni gradualmente crescenti dell'allergene o degli allergeni che si considerano responsabili in modo specifico dello scatenamento dei sintomi. Studi controllati in una popolazione di soggetti in trattamento per rinite allergica sostenuta da allergia all'ambrosia, alle graminacee e agli acari della polvere hanno dimostrato un miglioramento almeno parziale dei sintomi e dei segni. La durata dell'immunoterapia và dai 3 ai 5 anni e si può interrompere se si hanno manifestazioni minime per due stagioni consecutive.
I benefici clinici sembrano essere correlati alla somministrazione di alte dosi di allergene a cadenza settimanale o bisettimanale. I pazienti, dopo la somministrazione dell'allergene, devono rimanere in osservazione per almeno 20 minuti perché si possa prestare soccorso in caso di eventuale anafilassi. Le reazioni locali come l'eritema e l'indurimento del sito di iniezione non sono infrequenti e possono persistere per 1-3 giorni.
Un'immunoterapia è controindicata nei pazienti con gravi malattie cardiovascolari o con asma instabile; inoltre, dovrebbe essere usata con particolare cautela in tutti i pazienti in trattamento con β-bloccanti, a causa della difficoltà di trattare una reazione anafilattica. Le caratteristiche immunologiche della risposta consistono in un modesto innalzamento degli anticorpi di classe IgE specifiche nelle prime fasi del trattamento, seguito da una fase di plateau cui segue una fase di progressiva diminuzione delle IgE specifiche con diminuzione anche del rilascio di istamina da parte dei leucociti basofili del sangue periferico stimolati con una concentrazione fissa di allergene. Gli anticorpi di classe IgG potrebbero ridurre in misura significativa o neutralizzare la quantità di allergene disponibile per l'interazione con i mastociti fissutali; tuttavia, il meccanismo più importante sembra essere legato alla sintesi di IgE specifiche.
Nessuno dei singoli parametri di risposta all'immunoterapia si correla in modo soddisfacente con la valutazione dell'efficacia clinica; il miglioramento, quindi, è dovuto probabilmente a una complessa serie di eventi che includono verosimilmente la riduzione delle citochine da parte delle cellule T. L'immunoterapia dovrebbe essere riservata soltanto alle forme stagionali chiaramente documentate o alle riniti perenni, causate clinicamente dall'esposizione a un allergene noto. La natura dell'allergene scatenante deve essere confermata dal riscontro di 1gE allergene- specifiche. Inoltre, deve essere documentato che i sintomi dei pazienti sono scarsamente controllabili con i tentativi di allontanamento dagli allergeni e con terapia farmacologica per inefficacia dei farmaci o per i loro effetti collaterali.
Un algoritmo per il trattamento della rinite perenne o allergica basato sulla specifica identificazione dell'allergene e su fasi successive volte a controllare i sintomi dovrebbe includere i seguenti punti:
1) identificazione dell'allergene o degli
allergeni patogeni con esame anamnestico e conferma della presenza delle IgE
allergene- specifiche attraverso test cutanei c/o test sierologici;
2) diminuzione dell'esposizione all'allergene;
3) per i sintomi lievi, trattamento profilattico con somministrazione di
disodiocromoglicato o con una singola dose di clorfeniramina prima di coricarsi;
se tale farmaco si associa a effetti collaterali significativi, si può
sostituire con astemizolo o con terfenadina, in assenza di controindic azioni
dovute a concomitanti terapie o malattie;
4) per i sintomi più spiccati, utilizzazione per via topica di beclometasone,
che può essere sostituito con budesonide o flunisonide secondo necessità fino al
controllo dei sintomi;
5) trattamento immunoterapico nelle forme refrattarie al trattamento
farmacologico e all'allontanamento dall'allergene.