Il nodulo solitario del polmone, il follow-up

 appunti del dott. Claudio Italiano

 

La valutazione dei fattori di rischio

La stratificazione del rischio del paziente assume un'importanza critica per definire le probabilità di un carcinoma. Tale stratificazione va condotta prima di eseguire qualsiasi esame. A tale scopo sono stati messi a punto e convalidati numerosi modelli, che stimano le probabilità di malignità dei noduli in base a fattori come:

-età del paziente
-il fumo di sigaretta
-la storia neoplastica
-le dimensioni, la forma e la localizzazione dei noduli.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si fa verso altre lesioni, in genere flogistiche, tubercolari, micetomi, gomme luetiche e, soprattutto, nei noduli correlati alle interstiziopatie polmonari, assai diffusi.

- Ascesso polmonare calcifico
- tubercoloma
- gomma luetica
- micetoma
- parassitosi
- asbestosi
- noduli incorso di interstiziopatie, nelle pneumoconiosi, sono noduli piccoli e multipli, con polmone ad aspetto ground glass.
- noduli in corso di antracosi (accumulo di polveri di carbone)
- asbestosi

Come studiare le lesioni nodulari

vedi anche >>noduli solitari polmonari

Noduli solitari del polmone possono essere seguiti con esami di imaging come radiografie del torace, tomografia computerizzata (TQ tomografia con emissione di positroni con fluoro-desossi-glucosio (fluorodeoxygIucose -positron emission tomography, FDG-PET).

La scelta della modalità di imaging si basa sulle linee-guida formulate da ACCP. Da tale review possono essere tratti alcuni concetti. Per escludere risultati falso-positivi le radiografie del torace vanno sempre valutate in diverse proiezioni- Per valutare l'aspetto iniziale del nodulo e per determinare il tempo di raddoppio delle sue dimensioni è utile un riesame di precedenti esami radiografici eventualmente disponibili.

 La radiografia del torace è potenzialmente in grado di visualizzare noduli di diametro pari fino a 5-6 mm; la metodica presenta tuttavia un tasso elevato di risultati falso-negativi. Una percentuale pari fino al 20%c dei carcinomi polmonari non a piccole cellule viene identificata in maniera retrospettiva al riesame di radiografie del torace che inizialmente erano state considerate normali. La TC del torace presenta specificità e sensibilità più elevate rispetto alla radiografia.

 La TC consente inoltre una valutazione delle strutture circostanti. Tutti i pazienti con nodulo solitario del polmone che risulta scarsamente caratterizzabile alla radiografia del torace vanno sottoposti ad una TC. La TC rappresenta la modalità di imaging di scelta per rivalutare noduli polmonari precedentemente individuati alla radiografia del torace, nonché per seguire i noduli in funzione del tempo, allo scopo di valutarne eventuali, modificazioni delle dimensioni.

La PET-FDG è una metodica di l'imaging non-invasiva che viene tipicamente utilizzata in campo oncologico per la diagnosi, la stadiazione e la valutazione della risposta al trattamento di diverse forme neoplastiche. FDG viene selettivamente captato dalle cellule tumorali maligne, consentendone la visualizzazione mediante la PET

Nella finestra per parenchima polmonare possiamo valutare le seguenti caratteristiche di un NP:
 Dimensioni
 Margini (lisci, lobulati, irregolari, spiculati)
 Forma (sferica, non sferica)
 Densità (solido, parzialmente solido, a “vetro smerigliato”)


Nella finestra per mediastino/tessuti molli possiamo valutare le seguenti caratteristiche di un NP:
 Componenti adipose
 Calcificazioni (diffuse, centrali, “pop corn”, laminari, puntiformi, eccentriche)
 Enhancement post-contrasto

Algoritmi per l'impostazione dei follow-up

Le linee-guida del 2017 della Fleischner Society (2017) sul management dei NP riguardanti i noduli solitari del polmone forniscono due algoritmi distinti per l'impostazione del follow-up dei pazienti. La scelta tra i due algoritmi dipende dalle dimensioni del nodulo, inferiori a 8 mm oppure superiori o uguali a 8 mm, con aumento della probabilità di malignità delle lesioni.

Il razionale delle nuove linee guida si basa sul presupposto che il follow-up di uno o più noduli incidentali deve essere effettuato solo se la probabilità di malignità è superiore o uguale all’1% per cui esso non è
raccomandato nei noduli, sia solidi che non solidi, di dimensioni inferiori a 6 mm anche in pazienti ad alto rischio. Sono considerati fattori di rischio per malignità di un NP:

- sede nei lobi superiori,
- margini spiculati,
- tabagismo,
- età avanzata,
- familiarità per neoplasia polmonare.

In sintesi, per i NP solidi di 6-8 mm, in pazienti a basso rischio, un solo esame di follow up (6-12 mesi) è abitualmente sufficiente, in caso di stabilità; nel caso di noduli di morfologia sospetta o di stabilità incerta può essere indicato un ulteriore controllo a 18-24 mesi dal baseline. Per i NP solidi di 6-8 mm, in pazienti ad alto rischio, è richiesto un esame di follow up a 6-12 mesi ed un successivo controllo a 18-24 mesi. Il secondo esame è abitualmente sufficiente, in caso di sicura stabilità, per escludere il rischio di neoplasia; nel caso di noduli di morfologia sospetta o di stabilità incerta può essere indicato un ulteriore controllo.
Per i NP solidi > 8 mm, indipendentemente dal rischio, può essere proposto un controllo TC a tre mesi, o in alternativa una valutazione TC-PET o una biopsia

 Le linee-guida riguardano anche i pazienti che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico.

 Dal momento che l'unico trattamento potenzialmente definitivo del carcinoma polmonare è rappresentato dall'escissione chirurgica, l'algoritmo consiglia, in questi pazienti, una valutazione più limitata. Per i pazienti con noduli di dimensioni inferiori a 8 mm vengono consigliati protocolli di follow-up specifici in base alle dimensioni della lesione: inferiore a 4 mm, tra 4 mm ed inferiore a 6 mm, tra 6 mm ed inferiore a 8 mm.

 L'indicazione ad interrompere il follow-up dopo 2 anni è basata sul fatto che i noduli polmonari maligni presentano tipicamente un tempo di raddoppio delle dimensioni inferiore ad un anno; pertanto, una lesione stabile ad un follow-up di 2 anni, senza caratteristiche morfologiche sospette ed in un paziente a basso rischio può essere considerata benigna.

Nel pazienti ad alto rischio e con lesioni stabili di dimensioni inferiori a 8 mm può essere presa in considerazione anche l'esecuzione di una FDG PET; questa indicazione non è peraltro specifica mente prevista dalle linee-guida.

sotto il port-au-cat, una prima lesione nodulare ed un altra al di sotto nel campo medio  ed apicale del polmome di destra.

Due lesioni neoplastiche nodulari sono visibili al polmone di destra, sotto il port-au-cath, caso personale

A causa della ridotta sensibilità della metodica nella valutazione di lesioni di dimensioni inferiori a 8-1 0 mm. Tutti i pazienti con noduli che presentano notevole crescita nel corso del follow-up, oppure con risultati positivi (elevata attività metabolica) alla FDG-PET devono essere sottoposti ad una valutazione ulteriore, tipicamente con biopsia chirurgica, biopsia ad ago o broncoscopia.

Come discusso in precedenza, i pazienti con noduli di dimensioni superiori a 8 mm vengono seguiti secondo un algoritmo diverso.

I noduli andrebbero inizialmente valutati per confronto con esami di imaging precedenti, in modo da poter determinare eventuali modificazioni delle loro dimensioni in funzione del tempo. Noduli di dimensioni stabili da più di 2 anni possono essere seguiti senza alcun intervento, con l'eccezione dei casi in cui la valutazione morfologica suggerisca la malignità (es. opacità a vetro smerigliato, margini irregolari).

Nel pazienti che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico può comunque essere presa in considerazione una biopsia, volta a definire una diagnosi, e si possono intraprendere una radioterapia o cure palliative. Il protocollo di follow-up dei pazienti potenziali candidati all'intervento chirurgico viene definito in base alle probabilità pre-test di malignità del nodulo (utilizzando il modello predittivo, discusso in precedenza, basato sui fattori di rischio: età del paziente; status,riguardante il fumo di sigaretta; storia precedente di carcinomi; dimensioni, morfologia e localizzazione del nodulo)."

Tale valutazione consente una stratificazione del rischio: elevata probabilità di malignità (superiore al 60 %); probabilità bassa (inferiore al 5 %); probabilità intermedia (compresa tra il 5 ed il 60%), che riguarda la maggior parte dei pazienti. Per suddividere questi pazienti in un gruppo a basso rischio e in un gruppo ad alto rischio sono necessari ulteriori esami.

cfr indice dei tumori