Il nodulo solitario del polmone

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appunti del dott. Claudio Italiano

 

vedi anche > Tumori del polmone tipi istologici

Il nodulo polmonare

Il riscontro di un nodulo solitario del polmone ad un esame radiografico è un'evenienza frequente. Tipicamente il riscontro è casuale, ed avviene nel corso di un esame radiografico del torace o di una tomografia computerizzata dei collo, del torace e dell'addome. Una volta identificato il nodulo, il medico di base deve stabilire come procedere nella sua valutazione. Con l’avvento della computerizzata (TC), metodica caratterizzata da una capacità di risoluzione più elevata rispetto alla radiografia, si è determinato un aumento della frequenza di riscontro di questi noduli. In uno studio condotto eseguendo TC per lo screening del carcinoma polmonare in pazienti a rischio, noduli polmonari di diametro superiore a 5 mm sono stati descritti, alla valutazione iniziale, nel 13% dei pazienti. In un altro studio, che ha previsto l'esecuzione di TC total body in soggetti adulti, noduli polmonari sono stati descritti nel 14,8% degli esami; in tale percentuale erano tuttavia compresi anche i noduli di diametro inferiore a 5 mm. La diagnosi differenziale deve comprendere patologie di tipo benigno e di tipo maligno.

Caratteri del nodulo

sotto il port-au-cat, una prima lesione nodulare ed un altra al di sotto nel campo medio  ed apicale del polmome di destra.

Rx torace: n° 2 lesioni nodulari; sotto il port-au-cat, una prima lesione nodulare ed un altra al di sotto nel campo medio ed apicale del polmome di destra. Le lesioni erano dei tumori del polmone, cfr invece la lastra in basso per diagnosi differenziale

 

rx

Nodulo polmonare sospetto

Un nodulo solitario del polmone può essere attribuito a cause diverse. Il primo passo nella valutazione clinica di queste lesioni ha l'obiettivo di definirne la benignità o la malignità. Le eziologie benigne più comuni comprendono granulomi infettivi e amartomi, mentre le eziologie maligne più frequenti comprendono carcinomi polmonari primari, tumori carcinoidi, metastasi polmonari. Un'analisi condotta sui risultati raccolti da 7 studi diversi ha messo a confronto le dimensioni del nodulo e la frequenza di lesioni maligne: le lesioni con diametro inferiore a 5 mm, diametro compreso tra 5 mm e 1 cm, e diametro superiore a 2 cm hanno presentato, rispettivamente, tassi di malignità inferiori all'1 %, compresi tra 6 e 28%, e compresi tra 64 e 82%. Le caratteristiche morfologiche del nodulo correlabili al tasso di malignità comprendono la densità della lesione, i suoi margini e la presenza o meno di calcificazioni. In termini generali, lesioni dense e di aspetto "solido" sono meno frequentemente maligne rispetto a lesioni che presentano opacità "a vetro smerigliato"." Un altro studio ha dimostrato che la presenza di margini irregolari è associata ad un aumento di 4 volte delle probabilità di una lesione maligna; i noduli benigni sono infatti in genere caratterizzati da margini regolari e ben definiti. La presenza di calcificazioni viene in genere considerata un segno di benignità, soprattutto in presenza di pattern che i radiologi descrivono come "concentrici", "centrali", "simili a popcorn"  omogenei". Anche la velocità di crescita può essere utile per determinare le probabilità di malignità del nodulo. Le lesioni maligne presentano tipicamente un tempo di raddoppio delle dimensioni compreso tra un mese ed un anno; pertanto, un nodulo che raddoppia le proprie dimensioni in meno di un mese, oppure che ha mantenuto dimensioni stabili per più di 1-2 anni è più probabilmente benigno. Occorre ricordare che per le masse di forma sferica un aumento del 30% del diametro corrisponde ad un raddoppio del volume. Benché le masse con tempo di raddoppio del volume rapido (cioè inferiore ad un mese).Alcune caratteristiche del nodulo determinabili radiologicamente, come le dimensioni, la forma, la velocità di crescita sono spesso utili per definire le probabilità di una lesione maligna.

Caratteristche

Benigno

maligno

 

Dimensioni

<5 mm

> 10mm

Margini

Regolari

Irregolari o spiculati

Densità

Aspetto denso e solido

Aspetto non solido a vetro smerigliato

Calcificazione

Caratteristica tipicamente benigna, in particolare quando assume pattern definiti "concentrici “ centrali simili a popcorn omogenei

Tipicamente non calcificato o con calcificazioni eccentriche

Tempo di raddoppio delle dimensioni

Inferiore ad un mese

Tra un mese ed un anno

Indici di sospetto di malignità sono un diametro superiore o pari a 8 mm, un aspetto "a vetro smerigliato", la presenza di margini irregolari, un tempo di raddoppio delle dimensioni compreso tra un mese ed un anno. L'American College of Chest Physicians ha recentemente pubblicato delle linee-guida per la valutazione dei noduli solitari del polmone, basate principalmente sulle dimensioni dei nodulo e sulla presenza di fattori di rischio per lo sviluppo di carcinomi. I noduli solitari del polmone sono opacità radiografiche isolate, di forma sferica, di diametro inferiore a 3 cm e circondate da parenchima polmonare, ma non si tratta di lesioni piatte, anche se viene frequentemente utilizzato, il termine di “lesioni a moneta".    

Eziologia più comuni dei noduli solitari dei polmone

I noduli possono avere un carattere benigno, cioè escludere lesioni neoplastiche, oppure decisamente maligno, cioè essere correlati a tumori, specie se sono spiculati, se deformano il parenchima del polmone, se alla biopsia si evidenziano cellule atipiche con aspetto epiteliale squamoso, se hanno aspetto metaplastico o a piccole cellule, suggestivo per metastasi o tumori in situ.

Noduli benigni del polmone
Granulomi non specifici (15 -25 %)
Amartomi (15 %)
Granulomi infettivi:
Aspergillosi, Coccidioidomicosi, Criptococcosi Istoplasmosi, Tubercolosi

Noduli maligni del polmone
Adenocarcinoma (47%)
Carcinoma a cellule squamose (22%) 
Metastasi (8%)
Carcinoma non a piccole cellule (7%)
Carcinoma a piccole cellule 4%

 

noduli solitari polmonari 2

      cfr  indice dei tumori