Il caso clinico.
Un anziano giunge alla nostra attenzione presentando un forte dolore addominale; si tratta di un dolore in sede mesogastrica. L’emocromo presenta un’impennata dei globuli bianchi, 26.000 GB (leucocitosi neutrofila), il paziente è febbrile, disidratato ed molto provato; alla palpazione dell'addome vi è una manovra di "Blumberg" positiva (semeiotica gastroenterologica): quando lo si visita, cioè se affondiamo la mano e la togliamo di colpo, il paziente ha un sussulto di dolore, verosimilmente per interessamento del peritoneo. La radiografia diretta dell’addome ci fornisce altre informazioni: non ci sono livelli idroaerei, né aria libera, ma solo segni di dilatazione gassosa delle anse ileali e coliche con coprostasi. Ci troviamo di fronte al classico quadro di addome acuto del paziente anziano.
La valutazione preoperatoria e la preparazione all’intervento sono passaggi centrali
nel percorso chirurgico in grado di incidere :
1. Sui tempi di recupero
2.Sulle complicanze
3.Sui risultati immediati e a distanza
4.Sulle sequele
5.Sulla vita stessa del paziente
La morbilità e la mortalità operatorie sono legate al “livello”delle procedure e
alla “abilità”del chirurgo. E' compito di questi individuare e correggere i fattori
di rischio chirurgico; cioè rappresenta la premessa indispensabile al successo della
terapia.
Le malattie da tenere in considerazione nell'anziano sono:
Malattie concomitanti
Cardiovascolari
Diabete
Obesità
Stato nutrizionale
Nefropatie
Alterazione della coagulazione
In conseguenza di tali affezioni devono essere compiute le opportune valutazioni
:
Valutazione Cardiovascolare
Valutazione Broncopneumonica
Valutazione Epatica
Valutazione Renale
Valutazione Metabolica
Addome acuto nell’anziano.
Tale sindrome si manifesta in modo diverso da quello che si osserva nell'uomo
di mezza età o nel giovane, essendo il paziente anziano affetto da patologie tipiche
della sua età:
cardiopatia
ischemica,
aterosclerosi
ecc. Il dolore può essere meno intenso ed i segni sfumati, febbre e leucocitosi
sono elevati. Il segno di Murphy, espressione di colecistite acuta, con blocco della
respirazione quando il medico palpa la colecisti; oppure il segno di Blumberg (vedi
caso clinico), quale espressione di peritonismo o di peritonite acuta franca. Nel
caso di peritonite acuta, il tempo di intervento si riduce a ore o meno.
Inoltre l’anziano ha capacità di comunicazione è ridotta, specie se il suo
livello colturale è modesto; infatti il nostro paziente farfuglia qualcosa, ci fa
segno di avere un malessere all’addome, di sentire esplodere la pancia, che non
riesce a defecare, ma non ci dà altre informazioni. Dal momento che è probabile
che i sintomi ci vengano riferiti in ritardo, il problema che abbiamo è di capire
se siamo in ritardo e se non sia il caso piuttosto di inviare il paziente dal chirurgo.
Il chirurgo, però, tentenna e nicchia. E’ più cauto di noi; vorrebbe evitare di
intervenire chirurgicamente, preferisce studiare meglio il caso e prendere tempo,
magari iniziando un trattamento antibiotico con una cefalosporina di terza generazione
e lasciando il paziente a digiuno, in
NPT,poiché si tratta di un anziano ed il rischio operatorio ASA sarebbe
molto elevato: