Orientamento del paziente

 

da appunti  del dott. Claudio Italiano

IL CIRCUITO PARIETOFRONTALE PER L'ORIENTAMENTO SPAZIALE: NEGLECT E CONDIZIONI SIMILI

NEGLECT EMISPAZIALE


La negligenza spaziale unilaterale (NSU), nota anche come eminattenzione spaziale o sindrome neglect o eminegligenza spaziale unilaterale, è un disturbo della cognizione spaziale nel quale, a seguito di una lesione cerebrale, il paziente ha difficoltà ad esplorare lo spazio controlaterale alla lesione e non è consapevole degli stimoli presenti in quella porzione di spazio esterno o corporeo e dei relativi disordini funzionali. Benché possano presentarsi insieme, la negligenza spaziale unilaterale è una condizione diversa dall'emianopsia, dove vi è un deficit del campo visivo causato generalmente da un danno alle vie ottiche (chiasma, tratto ottico, radiazione ottica, aree visive primarie). Nella NSU vi è invece una lesione di aree corticali di ordine superiore.
Più frequentemente la lesione è situata nell'emisfero destro ed il deficit si manifesta in un'incapacità di orientare l'attenzione in direzione opposta alla lesione quindi verso sinistra. L'orientamento adattativo a eventi significativi nel contesto dello spazio extrapersonale è sostenuto da un circuito di grandi dimensioni che contiene tre principali componenti corticali. La corteccia cingolata provvede accesso al mappaggio limbico-motivazionale dello spazio extrapersonale, la corteccia parietale posteriore a una rappresentazione sensitivo-motoria degli eventi extrapersonali di rilievo, e l'area oculomotoria frontale a strategie motorie per i comportamenti attentivi. Le componenti subcorticali di questo network includono lo striato e il talamo. Il neglect emispaziale controlesionale rappresenta il possibile risultato del danno a carico di una qualsiasi delle componenti corticali o sottocorticali di questo circuito. La visione tradizionale che il neglet emispaziale denoti sempre una lesione del lobo parietale è inaccurata.
Tenendo in mente tale organizzazione anatomica, le manifestazioni del neglect mostrano tre componenti comportamentali: gli eventi sensitivi (o le loro rappresentazioni mentali) all'interno dell'emispazio interessato dal neglect hanno un impatto minore sulla consapevolezza globale; c'è scarsezza di atti esploratori e di orientamento volti all'emispazio coinvolto dal neglect; il paziente si comporta come se l'emispazio colpito dal neglect sia impoverito dal punto di vista motivazionale. Secondo un modello di cognizione spaziale, l'emisfero destro dirige l'attenzione verso l'intero spazio extrapersonale, mentre l'emisfero sinistro dirige l'attenzione principalmente verso l'emisfero destro controlaterale. Conseguentemente, lesioni unilaterali emisferiche sinistre non generano un marcato neglect controlesionale poiché i meccanismi dell'attenzione globale dell'emisfero destro compensano per la perdita delle funzioni attentive dell'emisfero sinistro dirette controlateralmente. Le lesioni unilaterali emisferiche destre, invece, danno luogo a un severo neglect emispaziale sinistro controlesionale poiché l'emisfero sinistro intatto non prevede meccanismi attenzionali ipsilaterali. Questo modello è congruo con l'esperienza clinica, che mostra come il neglect controlesionale sia più comune, severo e duraturo dopo un danno a carico dell'emisfero destro rispetto a un danno a carico dell'emisfero sinistro.
Il neglect severo per l'emispazio destro è raro, perfino nei mancini con lesioni emisferiche sinistre. I pazienti affetti da neglect severo possono essere incapaci di vestirsi, rasarsi o pettinarsi sul lato sinistro del corpo; possono essere incapaci di mangiare il cibo posto sul lato sinistro del piatto; e possono non essere capaci di leggere la metà sinistra delle frasi.

Esempi di test per neglect emispaziale

L'esaminatore invita il paziente a cerchiare le lettere "A". Un soggetto affetto da lesione, tende a cerchiare solo le lettere della parte destra (vedi esempio). Quando l'esaminatore disegna un cerchio ampio (12-15 cm di diametro) e chiede al paziente di posizionare i numeri da 1 a 12 come se il cerchio rappresentasse la faccia di un orologio, c'è la tendenza di raggruppare i numeri sul lato destro, lasciando vuoto i l lato sinistro. Quando si chiede al paziente d i copiare un semplice disegno lineare, egli non è capace d i copiare i dettagli presenti sulla sinistra; e quando gli viene chiesto di scrivere, c'è la tendenza a lasciare un margine troppo ampio sulla sinistra. Due test da svolgere al letto del inalato e utili per valutare il neglect sono la stimolazione bilaterale simultanea e il test di cancellazione dei bersagli visivi. Nel primo, l'esaminatore fornisce uno stimolo unilaterale oppure bilaterale simultaneo secondo le modalità visiva, acustica e tattile. Dopo un danno a carico dell'emisfero destro, i pazienti che non hanno difficoltà a percepire lo stimolo unilaterale su entrambi i lati possono percepire gli stimoli presentati bilateralmente come provenienti solo dal lato destro. Questo fenomeno è noto come estinzione ed è una manifestazione dell'aspetto sensitivo-rappresentativo del neglect emispaziale. Nel test di identificazione dei bersagli, questi ultimi (per es., le lettere A) vengono dispersi i n mezzo a elementi mascheranti (per es., altre lettere dell'alfabeto) su un foglio d i 21,5 x 28,0 cm e si chiede al paziente di cerchiare tutti i bersagli. Un deficit nell'identificare i bersagli localizzati sulla sinistra è la manifestazione del deficit esplorativo nel neglect emispaziale

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