Uso speciale della camera, in questa secondo categoria di impiego della camera iperbarica rientrano usi specifici correlati ad osteomielite refrattaria, radionecrosi, trapianti cutanei ecc.
Secondo una recente classificazione l'osteomielite può essere classificata come midollare, superficiale, localizzata ed infine diffusa. Il paziente con osteomielite diffusa è un paziente che ha una osteomielite per contiguità, e che ha una alterazione strutturale importante con compromissione del rapporto corticale/midollare. Per cronico si intende un'infezione ossea che data almeno 6 settiman. L'efficacia dell'O.T.l. in questa patologia è stata dimostrata e si basa su più aspetti.
L'infezione riduce la pressione parziale di Ossigeno dell'osso infetto e la terapia iperbarica è in grado di correggere questo difetto ipossico. La applicazione dell'O.T.l. determina periodici innalzamenti della pressione parziale di Ossigeno all'interno dell'osso stimolando da una parte un'azione osteoblastica, dall'altra la produzione di collagene da parte dei fibroblasti. L'O.T.I. stimola la neoangiogenesi capillare dell'osso consentendo di ottenere dei valori di pressione parziale di ossigeno più elevati e stabili nel tempo. Se si aggiunge l'attività antibatterica indiretta ed il sinergismo d'azione con alcuni antibiotici è possibile affermare che l'O.T.l. sia entrata nel protocollo terapeutico integrato di queste patologie (Strauss 1980, Mader 1988, Mader 1992).
Per questa patologia sono valide le medesime considerazioni prospettate per l'osteomielite
cronica, con la sola osservazione che il trattamento cardine, in una pseudoartrosi
infetta, è la sua stabilizzazione. (Niinikoski, 1972, Ciernj 1985, Malerba 1991).
La differenza esistente tra una osteoradionecrosi e questa patologia non è nella sua genesi, quanto sul tipo di tessuto che viene compromesso. In un caso abbiamo l'osso, struttura già di per sè carente dal punto di vista della perfusione, nell'altro abbiamo tessuti di norma ben vascolarizzati in cui la diffusione è facilitata. Queste considerazioni portano, quindi, non tanto a modificare l'indicazione alla terapia iperbarica, quanto a mitigarne la indispensabilità ed a ridurne la durata dei protocolli terapeutici. Di particolare interesse è l'associazione della terapia iperbarica durante la fase pre‑operatoria e nell'immediato post‑operatorio in un tessuto sottoposto, in precedenza, a terapia radiante. (Van Markestein 1991, Marx 1992).
Numerosi lavori sono stati pubblicati su innesti liberi cutanei, lembi peduncolati, lembi applicati, ferite irradiate ed innesti, innesti misti, innesti su tessuti non detersi ed O.T.l.. In tutte queste condizioni il fattore scatenante la necrosi è l'ipossia tissutale. L'O.T.I. è in grado di corregere questa ipossia. La validità dell'O.T.l. nel trattamento di questa patologia è strettamente correlata alla tempestività della sua applicazione. Nemiro ' ff ha dimostrato come un ritardo di 48 ore sia sufficiente ad annullare gli effetti positivi determinanti dall'O.T.I., mentre, al contrario, l'applicazione tempestiva sia in grado di migliorare la prognosi. Il meccanismo d'azione dell'O.T.l. consiste nella capacità di incrementare la diffusione dell'02 dal tessuto perfuso all'altro non perfuso. L'O.T.I. può essere impiegata sia nella fase pre‑operatoria per migliorare le condizioni di ossigenazione locale, sia nell'immediato post‑operatorio per garantire un'ossigenazione ottimale dell'innesto (Nemiroff 1987, Perrins 1966, Zamboni 1989).
Con questo termine si racchiude un "mondo" di patologia in cui è necessario fare una serie di considerazioni preliminari. L'insufficienza arteriosa periferica viene classicamente distinta in vari stadi, secondo Fontaine‑Leriche. L'indicazione terapeutica fondamentale, nell'ischemia critica, è sempre chirurgica con rivascolarizzazione. Nell'ischemia critica, secondo stadio non chirurgico, terzo stadio e, da ultimo quarto stadio, l'indicazione alla terapia iperbarica è corretta, con alcune considerazioni. Nel Il stadio non chirurgico l'O.T.l. e' indicata nello stimolare il circolo di compenso, e quindi nel ridurre il dolore e nell'allungare il tempo di autonomia, con l'intento di procrastinare (se non di evitare) un intervento chirurgico a rischio. Nel 111 stadio la terapia iperbarica è indicata laddove non sia possibile un intervento chirurgico, o nella fase preparatoria dell'intervento chirurgico, per correggere le lesioni tissutali periferiche e per contrastare la sovrainfezione batterica, che può innescare una gangrena, e nel periodo post operatorio, per accelerare la riparazione tessutale, evitando l'edema da rivascolarizzazione e la conseguente stasi Nel IV stadio l'applicazione tempestiva dell'O.T.l. è fondamentale sia per demarcare la zona da mummificare, sia nel tentativo di limitare l'estensione del processo necrotico, con l'intento di ridurre la demolizione chirurgica o di mummificare un tratto distale evitando la gangrena umida. Con queste precisazioni l'O.T.l. è a buon diritto partecipe di tutti i più importanti protocolli terapeutici combinati, sia farmacologici (per il sinergismo che l'Ossigeno ha con alcuni antiaggreganti), sia chirurgici (nel paziente vascolare sistemico e nel diabetico in particolar modo). (Fredenucci 1984, Cianci 1989, Giuffrida 1992).
L'indicazione al trattamento iperbarico nelle fratture è da ritenersi valida soltanto
in quelle che vengono definite "a rischio". Per frattura a rischio si intende sia
la frattura critica per le condizioni locali (esposizione, frammentazione, sindrome
compartimentale, mortificazione tissutale), sia per il paziente in cui si è prodotta
(diabetico, insufficiente vascolare sistemico, immunodepresso). In questo tipo di
fratture "a rischio " l'O.T.l. svolge azione antibatterica di stimolo alla riparazione
fibroblastica ed alla apposizione osteoblastica, di normalizzazione di una pressione
parziale di Ossigeno, e per ultimo di incremento dei processi di calcificazione.
(Sheffield 1985, Gismondi 1989, Mader 1992).
Queste indicazioni sono riferibili a quanto già detto sia per la osteoradionecrosi,
sia per il trattamento dei danni da terapia radiante nei tessuti molli. Nei vari
settori di pertinenza specialistica, l'O.T.l. viene utilizzato in aggiunta nel protocollo
terapeutico proprio per la considerazione iniziale che il danno da terapia radiante
è un danno da ipovascolarizzazione, e quindi da ipossia tissutale. (Knighton 1981,
Oulton 1985, Hart 1989).
L'osteoporosi è una patologia molto vasta in cui non è stato ancora sufficientemente chiarito il ruolo dell'O.T.l L necessario fare una differenzazione fra osteoporosi sistemica, ormonodipendente o non, e l'osteoporosi localizzata posttraumatica. Nell'osteoporosi post‑traumatica il danno è prevalentemente vascolare determinando un rapporto privilegiato per l'osteoclasta più che per l'osteoblasta con alterazione del rapporto calcio‑fosforo. Queste sono le condizioni patologiche che fanno ritenere utile un trattamento con l'O.T.l. Nel morbo di Sudeck l'O.T.l. ha una sua propria indicazione per iniziare il processo di mineralizzazione e per corregere la stasi circolatoria. La Terapia Iperbarica, in questa patologia, accelera i tempi di recupero. Insufficiente e scarsamente probante è la letteratura che propone l'impiego dell'O.T.l. nell'osteoporosi ormonodipendente (Ninikoski 1972, Tecchio 1990, Oriani 1992).
Questa indicazione andrebbe più correttamente inserita nel capitolo delle ferite
problematiche. Il protocollo per il trattamento di questa patologia deve prevedere
l'abolizione delle zone di iperpressione o di decubiti che possono avere determinato
le lesioni. L'elemento patologico scatenante è una condizione di ipossia, con una
importante componente di stasi circolatoria e di edema distrettuale. La valutazione
dell'ossimetria transcutanea evidenzia questo evento. Quanto più verrà ridotto l'edema
distrettuale, tanto migliore sarà la diffusione dell'Ossigeno e tanto più rapido
sarà il processo riparativo. Il meccanismo vasoattivo, l'effetto antibatterico,
il mantenimento di una pressione parziale di Ossigeno sufficiente a stabilizzare
il collagene, sono le condizioni per l'inserimento dell'O.T.l. nel protocollo terapeutico
per il trattamento di queste patologie (Sheffield 1985, Davis 1989, Hunt 1988).
Insieme all'intossicazione da CO, quella da cianuri, da acido sulfidrico e da sostanze
metaemoglobinizzanti risentono positivamente di un trattamento con O.T.l.. Alcuni
lavori sperimentali hanno evidenziato l'effetto protettivo che l'OT.l. svolge sul
citocromo a‑a3 nelle intossicazioni cianuro se applicato in maniera molto precoce.
Altri lavori clinici sembrerebbero confermare questo dato sperimentale, anche se
la casistica clinica presentata è estremamente ridotta. Analogo meccanismo verrebbe
invocato nelle intossicazioni da sostanze metaemoglobinizzanti, in associazione
alla terapia antidotica, viene consigliata l'O.T.L, in quanto l'aumento dell'ossigeno
disciolto nel plasma garantirebbe una buona ossigenazione tissutale. Anche in questo
caso, i dati desunti dalla letteratura non possono essere considerati conclusivi.
In tutte queste intossicazioni l'indicazione al trattamento iperbarico è estremamente
precoce da associare alle terapie intensive previste da ogni singolo caso. 1 trattamenti
differiti sono privi di significato clinico. (Pelaia 1984, Meyera 1985, Piantadosi
1987, Yougblood 1992).
Esistono 4 forme cliniche dì actinomicosi: cervico‑facciale, toracica, addominale
e disseminata. Mentre quella cervico‑facciale risente bene di una terapia antimicrobica,
le altre sono spesso complicate da sovrainfezioni e necessitano di intervento chirurgico.
La pressione parziale di Ossigeno in tutte le zone interessate è marcatamente ridotta.
La genesi di questa infezione è strettamente anaerobica e, in considerazione dell'enorme
incremento di free radicals indotta dall'O.T.I., questo trattamento trova una indicazione
elettiva in queste forme in associazione alle terapie tradizionali.
(Hill 1976, Mader 1991, Nemiroff1992).
Questa indicazione ha il suo razionale per i meccanismi patologìci già descritti
per la sindrome compartimentale e per gli innesti a rischio. In molti Centri dove
viene praticata questo tipo di chirurgia ricostruttiva, il protocollo terapeutico
prevede il trattamento iperbarìco. 1 limiti al trattamento iperbarico sono due,
e cioè lo stato crifico del paziente e la necessità di un tempestivo intervento.
Per quanto riguara lo stato critico, il paziente sottoposto a reimpianto è un paziente
da cure intensive, e la terapia iperbarica deve inserirsi in un protocollo intensivo,
ma deve necessariamente consentire la prosecuzione delle metodiche intensive messe
in atto. Per quanto concerne la tempestività, sia nella fase pre‑operatoria per
quanto riguarda l'arto e il segmento da reimpiantare (al fine di sostituire temporaneamente
con la diffusione il danno di perfusione) sia nell'immediato post‑operatorio (per
contrastare la sindrome da rivascolarizzazione e la conseguente alterazione da stasi),
poche sono le ore concesse prima di instaurare questo tipo di terapia.
(Cianci 1988, Zamboni 1991, Wattel 1992).
Il trattamento iperbarico di una occlusione arteriosa retinica è di estrema utilità
se attuata in fase molto precoce in associazione ad una terapia trombolitica adeguata.
La O.T.l. deve essere proseguita per correggere l'edema post‑ischemico che si determina.
Diverso è, invece, il razionale per il trattamento delle occlusioni venose retiniche.
In questi casi l'O.T.l. interviene sull'edema vasogenetico determinato dalla trombosi
venosa. L'inizio del trattamento deve essere tempestivo ed i risultati Positivi
sono correlati alla precocità d'inizio della terapia iperbarica. Superato un certo
intervallo di tempo dell'evento patologico l'O.T.l. non è in grado di modificarne
la prognosi
Chachia 1986, Balestrazzi 1986, Pfoff 1987, Gotoh 1990, Pelaia 1990).
In questa categoria, più che di indicazioni all'O.T.I., sarebbe opportuno parlare
del settore di ricerca che si va sviluppando in questa disciplina. Vengono riportare
in questa categoria raccomandazioni al trattamento iperbarico di estremo interesse
ma che ancora non hanno superato l'analisi di una ricerca clinico‑sperimentale approfondita.
Non possono essere, quindi, proposte all'uso routinario indiscriminato ma debbono,
al contrario, essere oggetto di precisi controlli per valutarne la reale utilità
e debbono, necessariamente, prevedere una integrazione polispecialistica. Per queste
raccomandazioni, che hanno carattere sperimentale, assume rilevanza la notazione
scientifica del Centro Iperbarico che conduce la ricerca, il protocollo applicativo,
il gruppo di controllo, il consenso del paziente, il parere favorevole del Comitato
Etico.
Per queste patologie è opportuno limitarsi alla elencazione:
‑ ascessi intracranici
‑ edema cerebrale acuto post anossico ‑ mielite da radiazioni
‑ retinite pigmentosa
‑ retinite ischemica diabetica ‑ traumi del midollo spinale ‑ ustioni estese o malattia
da ustione.
Il ruolo del medico iperbarico per l'esecuzione di un trattamento iperbarico è determinante.
A lui spetta il compito di valutare l'indicazione del trattamento, eventualmente
richiesta da altri specialisti coordinare e definire il protocollo terapeutico,
valutare, con la collaborazione degli specialisti dei vari settori, i risultati.
l ruolo principale che gli compete è la valutazione delle condizioni generali del
paziente e, quindi, le eventuali complicanze che potrebbero manifestarsi a seguito
del trattamento iperbarico. Il paziente, o i parenti o i tutori nel caso di minori
o di pazienti in condizione di non intendere e volere, debbono essere ampiamente
informati sulla terapia iperbarica, sulle eventuali complicanze che potrebbero manifestarsi,
sui risultati clinici che si vogliono ottenere. La partecipazione del paziente c/o
del nucleo familiare al programma terapeutico iperbarico è importante perchè consente
di attuare e di risolvere protocolli terapeutici di lunga durata che, necessariamente,
coinvolgono e modificano l'organizzazione di un nucleo familiare. Il Centro Iperbarico,
ove possibile, in special modo per i piccoli pazienti e per quelli portatori di
handicaps, dovrebbe essere in grado di risolvere tutti i problemi logistici in modo
da interferire il meno possibile sulle normali condizioni di vita del nucleo familiare.
‑ Visita medica specialistica
‑ Rx Torace
‑ ECG
‑ Visita otoiatrica con impedenziometria
‑ Ogni altro accertamento specialistico ritenuto necessario per l'inquadramento
delle condizioni generali del paziente e per la patologia da trattare
Assolute
‑ Enfisema bolloso
‑ Asma evolutiva
‑ Episodi di pneumotorace spontaneo
‑ Stato di male epilettico
‑ Otiti e/o sinusiti recidivanti
‑ Claustrofobia
Relative
‑ Patologie cardiache ischemiche c/o congestizìe
‑ Ipertensione arteriosa non trattata farmacologicamente
‑ Patologie polmonari restrittive c/o ostruttive di grado elevato
‑ Gravidanza normoevolvente (primo trimestre) nei trattamenti iperbarici per patologie
non acute.
Prima dell'inizio di ogni trattamento il paziente deve essere informato di non introdurre
all'interno della camera iperbarica oggetti e/o elementi di vestiario che possano
essere causa di ignizione.
Particolare attenzione deve essere rivolta a quei pazienti che effettuano l'O.T.l.
con il casco.
In questo caso deve essere sconsigliato l'uso di lacche, profumi e similari ed il
paziente, durante il trattamento, dovrebbe essere dotato di un copricapo ignifugo.
Molto più complessa ed accurata deve essere la preparazione del paziente quando
il trattamento iperbarico viene effettuato in camera iperbarica monoposto.
In questo elenco vengono considerati Centri Iperbarici che rispondono a requisiti
quali:
• Funzionamento 24 ore su 24
• Gestione affidata ad Anestesisti‑ Riani matori di provata esperienza
• Possibilità di ricovero e cura, o comunque disponibilità di "letti caldi" per
assistenza di tipo Intensivo
• Possibilità di Monitorizzazione dei parametri vitali all'interno della Camera
Iperbarica e Autosufficienza per quanto concerne Gas ed Energia Elettrica
ITALIA
OSPEDALE "LE MOLINETTE" ‑ ISTITUTO ANESTESIA E RIANIMAZIONE
2' SERVIZIO UNIVERSITARIO
Corso Bramante 88 ‑ 10100 TORINO ‑ TEL 011/6625500 Fax: 011/6960448
Responsabile: URCIOLI R.
CAMERA MONOPOSTO (Camera pluriposto di prossima installazione)
ISTITUTO ORTOPEDICO GALEAZZI ‑ SERVIZIO DI ANESTESIA ED OSSIGENOTERAPIA
IPERBARICA
Via R. Galeazzi, 4 ‑ 20161 MILANO ‑ TEL 02/662141‑66214015 ‑ Fax 02/66214800‑66214736
Responsabile: ORIANI G.
CAMERE PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
ISTITUTO FISIOTERAPICO ‑ CENTRO MEDICINA IPERBARICA
Via Bologna 1 ‑ 24040 ZINGONIA ‑ Tel. 035/884406‑883645 ‑ Fax 035/882204
Responsabile: LONGONI C.
CAMERE PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
OSPEDALE CIVILE DI FIDENZA
Via Borghesi, 1 ‑ 43036 FIDENZA (PR) ‑ Tel. 0524/8581 ‑ Fax 0524/858236
Responsabile: VEZZANI G.
CAMERA PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
OSPEDALE POLICLINICO ‑ ISTITUTO ANESTESIA E RIANIMAZIONE
CENTRO IPERBARICO CLUB SOMMOZZATORI
Via Cornaro, 1 ‑ 35128 PADOVA ‑ Tel 049/8071941 ‑ 8070843
Responsabile: GIRON GR
CAMERA PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
ISTITUTO POLIDISCIPLINARE ‑ ANESTESIA E RIANIMAZIONE ‑ TERAPIA ANTALGICA
OSPEDALE DI GATTINARA
Strada di Fiume ‑ TRIESTE ‑ Tel. e Fax 040/ 912278 ‑ segret 040/3364925
Responsabile: MOCAVERO G.
CAMERA: DUETTO
O.T.l. MEDICALE DI VICENZA
Via degli Avieri,19 ‑ 36040 TORRI DI QUARTESOLO (VI) ‑ Tel. 0444/380240‑583395
Fax 0444/380377
Responsabile : CONTI S.
CAMERE PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
OSPEDALE SAN MARTINO ‑ ISTITUTO DI Medicina DEL Lavoro ORO
Viale Benedetto XV 10 ‑ 16132 GENOVA ‑ Tel. 010 353552794
Responsabile: ZANNINI D.
CAMERA PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
CENTRO IPERBARICO DI RAVENNA
Via Vicoli 78 ‑ 48100 RAVENNA ‑ tel 0544/500152 ‑ Fax 0544 500152
Responsabile: LONGOBARDI P.
CAMERE PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
OSPEDALE CIVILE SANTA CHIARA ‑ SERVIZIO ANESTESIA ED OSSIGENOTERAPIA
Via Roma, 67 ‑ 56100 PISA ‑ Tel. 050/592328‑592111 ‑ Fax 050/553462
Responsabile: VAGELLI A.
CAMERA PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
OSPEDALE ELBANO ‑ SERVIZIO ANESTESIA E RIANIMAZIONE
Via V. Hugo 3 ‑ 57037 PORTO FERRAIO (LI) ‑ Tel. 0565/938511 ‑ Fax 0565/915914
Responsabile: FERRI
CAMERA PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
POLICLINICO UMBERTO I'
ISTITUTO ANESTESIA E RIANIMAZIONE ‑ UNIVERSITA LA SAPIENZA
Viale del Policlinico ‑ 00161 ROMA ‑ Tel. 06/4463101 ‑ Fax 06/4461967
Responsabile: GASPARETTO A.
CAMERA PLURIAMBIENTE E PLURIPOSTO
UNIVERSITA CATTOLICA DEL SACRO CUORE
POLICLINICO GEMELLI ‑ ISTITUTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE
L.go A. Gemelli, 8 ‑ 00168 ROMA ‑ Tel. 06/30154490‑30154988 ‑ Fax 06/3051343
Responsabile: MANNI C.
CAMERA PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
FACOLTA MEDICINA E CHIRURGIA
POLICLINICO UNIVERSITARIO ‑ 3° SERVIZIO ANESTESIA E RIANIMAZIONE
Via Pansini, 5 ‑ 80110 NAPOLI ‑ Tel. 081/7463546‑7‑8 ‑ Fax 081/5466556
Responsabile: DE MARTINO G.
CAMERA PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
2'ATENEO NAPOLETANO ‑ SERVIZIO DI TERAPIA IPERBARICA
Piazza Miraglia ‑ 80138 NAPOLI ‑ Tel. 081/5665251‑2 ‑ Fax 091/455426
Responsabile : PORTOLANO F.
CAMERE MONOPOSTO (Camera Pluriposto di prossima installazione)
OSPEDALE CIVILE DI LARINO ‑ SERVIZIO ANESTESIA E RIANIMAZIONE
Via Marra ‑ 86035 LARINO (CB) ‑ Tel. 0874/8271
Responsabile : GARFAGNA G.
CAMERA PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
OSPEDALE VITO FAZZI ‑ l'SERVIZIO ANESTESIA E RIANIMAZIONE
Via Moscatì ‑ 73100 LECCE ‑ Tel 0832/685285‑685374 ‑ Fax 0832/685446
Responsabile: GISMONDI A.
CAMERA PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
OSPEDALE CIVILE DI PALMI ‑ SERVIZIO ANESTESIA E RIANIMAZIONE
Via Buozzi ‑ 89015 PALMI CALIBRO (RC) ‑ tel e Fax 0966/45471
Responsabile : MURA A.
CAMERA MONOPOSTO (Camera Pluriposto di prossima installazione)
ISTITUTO POLICLINICO UNIVERSITARIO
ANESTESIA E RIANIMAZIONE E DELL'EMERGENZA
Via Liborio Giuffrè, 5 ‑ 90127 PALERMO
tel 091/6552722 C.1,6552700 REP. ‑ Fax 091/6552727‑6552702
Responsabile: SPARACIA A.
CAMERE PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
POLICLINICO UNIVERSITARIO
ISTITUTO POLIDISCIPLINARE AN. RIAN. E TERAPIA INTENSIVA
Via Consolare Valeria ‑ GAZZI ‑ 98125 MESSINA ‑ Tel. 090/2212451 ‑ Fax 090/2926414
Responsabile: MONTANINI S.
CAMERE PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
OSPEDALE MARINO DI CAGLIARI ‑ SERVIZIO ANESTESIA E RIANIMAZIONE
Lungornare Poetto ‑ 09100 CAGLIARI ‑ Tel. 070/6094424 ‑ 6094345
Responsabile : BOERO G.
CAMERA PLURIPOSTO E PLURIAMBIENTE
EMERGENZA SUBACQUEA
Il Centro di Coordinamento Nazionale ed Internazionale per le emergenze subacqueeè:
DAN EUROPA Via Puglie 82 ‑ Roseto degli Abruzzi (TE) ‑ Tel. 085/8930333 ‑ Fax 085/8930050
EMERGENZE 02/6612766 Responsabile: MARRONI A.