appunti del dott. Claudio Italiano
Nel 1991 il Gruppo di studio della terapia iperbarica nell'ambito SIAARTI ha pubblicato un elenco di indicazioni circa l'impiego della camera iperbarica.
Una camera iperbarica è un apparato metallico di forma cilindrica, inventato nel 1916 da Alberto Gianni, un palombaro, che sembra, vista da fuori, una specie di autoclave dell'acqua, in grado di sopportare la pressione di aria al suo interno. In essa vengono pompate aria od ossigeno allo scopo di trattare delle persone che vengono ospitate al suo interno.
Chi vi scrive possiede un brevetto di camera iperbarica (cfr curriculum) ed è stato dentro una camera iperbarica nel corso di esercitazioni effettuate dalla Marina Militare italiana. nel momento in cui si "scende in quota", quando cioè l'aria è pompata all'interno, l'atmosfera si fa pesante e si respira aria compressa, che diventa "pesante" tanto che sembra di raccoglierla con la mano.
Nel frattempo le labbra sembrano intorpidirsi
e la parola si fa strana, per "effetto Donald", cioè si parla
proprio come Paperino! All'interno
della camera iperbarica vengono ospitate delle persone sostanzialmente per due tipi
di trattamento:
trattamento iperbarico di decompressione nel caso di subacquei; infatti i
sub che non rispettano le tabelle di decompressione quando salgono in superficie,
poichè nel loro sangue è disciolto azoto a pressione, nel momento della risalita
il gas inizia ad "effervescere", proprio come una bibita gasata, determinando pericolose
embolie gassose, con impilamento delle piastrine e gravi disturbi ischemici specie
cerebrali.
terapia iperbarica con ossigeno nel caso di pazienti affetti da diverse patologie,
come appresso specificato, che necessitano comunque di ossigeno a pressione adeguata
In generale le patologie che vengono trattate sono:
- Malattia dovuta ad infezione da batteria anaerobi, che notoriamente temono l'ossigeno;
in questo caso viene sfruttata proprio la concentrazione elevata di ossigeno che
giunge ai tessuti infetti, specie nelle miocarditi, nelle osteomieliti, nelle necrosi
dei tessuti da batteri anaerobi.
- Nelle intossicazioni da monossido di carbonio, per esempio intossicazioni da fumo
negli incendi, per utilizzo improprio di stufe a legna e a gas ecc.
- Barotraumi, cioè i subacquei che emergono in fretta senza attuare le manovre di
decompressioni ed impiegare le tabelle previste per i sub
- Anemie acute dove non è indicata o possibile
l'emotrasfusione
- Radiodermiti, radionecrosi ed osteoradionecrosi
- Insufficienze vascolari periferiche, ulcere vascolari, ulcere
da decubito e cutanee
- Osteomieliti ed osteonecrosi, protesi infette, interventi chirurgici, plastica
ricostruttiva
edema acuto cerebrale e midollare
- Sindromi ipossico-asfittiche
- ustioni e congelamenti
- Infezioni da acinomiceti (cfr micosi)
- Sclerosi multiple
- Vasculopatie croniche, rieducazione motoria delle sindrome pareto-spastiche
- Cardiopatie ischemiche,
cuore polmonare,alcuni
disturbi del ritmo cardiaco
- Sindrome da schiacciamento
- cefalea vascolare
- Sindromi vestibolari ed acustiche
- Conservazione degli organi da trapianto
In fase di ricerca scientifiche dai risultati favorevoli
- trombosi dell'arteria e della vena retinica
retinopatia diabetica, retinopatia pigmentosa
Indicazioni indilazionabili, urgenti e primarie, per le quali la Terapia Iperbarica
deve essere attuata con la maggior celerità possibile e riveste un ruolo determinante.
Questa patologia, in ambito subacqueo ed iperbarico, si può verificare a seguito di una sovradistensione polmonare e/o pervietà misconosciuta del setto interatriale, mentre, in ambito clinico, può verificarsi a seguito di interventi chirurgici ( cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia toracica e chirurgia generale maggiore), di procedimenti di emodialisi e di incannulamento di vasi centrali. Non e' importante il tipo di gas che viene a trovarsi nel distretto circolatorio, quanto la quantità di questo gas. L'Ossigenoterapia Iperbarica (O.T.I.) ha un suo razionale vuoi nel trattamento ricompressivo, e quindi nella riduzione del volume della bolla gassosa, vuoi nell'utilizzo dell'Ossigeno in quanto gas metabolico per una migliore ossigenazione del tessuto ipossico. Per quanto riguarda le dimostrazioni sperimentali e cliniche, l'entità di quelle fin'ora proposte è tale per cui l'embolia gassosa arteriosa è considerata indicazione obbligatoria alla terapia iperbarica, quando sono presenti sintomi neurologici. (Moon 1989, Dutka 1992, Leitch 1984).
L'evento scatenante di una malattia da decompressione è la formazione di bolle gassose
all'interno dei tessuti e del sangue. Queste bolle si formano dal gas inerte disciolto
nei tessuti che diventano soprasaturi quando, repentinamente, si riduce la pressione
ambiente. 1 gas più usualmente coinvolti in questo sono l'azoto, il monossido di
carbonio, l'argon e il vapore acqueo. Nelle immersioni ad alti fondali può essere
coinvolto anche l'elio o, al limite, il neon e l'idrogeno. La terapia più accreditata
per queste forme è la ricompressione terapeutica in camera iperbarica. La riduzione
del volume della bolla, legata alla legge di Boyle‑Mariotte, è l'elemento cardine
dell'indicazione. L'impiego dell' Ossigeno ad elevate pressioni parziali, migliorando
l'ossigenazione dei tessuti resi ischemici, sfruttano l'elemento pressione, in simbiosi
con l'elemento ossigeno, sono state proposte e vengono comunemente utilizzate. Il
trattamento ricompressivo in camera iperbarica con Ossigeno è da applicare con la
massima tempestività e comunque, non oltre le 24 ore dall'incidente (Workman 1968,
Fructus 1979, Flyrm 1992).
La mionecrosi e le celluliti crepitanti sono infezioni rapidamente progressive determinate
da germi anaerobi, per lo più della specie Clostridica. Le alterazioni indotte dai
Clostridi sono dirette e mediate dalla produzione di una alfa‑esotossina in grado
di determinare necrosi tissutale, emolisi, alterazioni neurologiche specifiche.
L'O.T.I svolge un ruolo antibatterico diretto, incrementando la pressione parziale
di ossigeno tissutale ed indiretto, stimolando la funzione "killing" dei polimorfonucleati.
Per questa patologia si pone un'indicazione d'urgenza al trattamento con O.T.l.
in associazione ad una terapia antibiotica e chirurgia locale.
(Bakker 1988, Hart 1983, Lamy 1977, Heimbach 1992).
Una condizione ipossica distrettuale può inibire la funzione killing dei polimorfonucleati,
e quindi, può svilupparsi un'infezione localizzata e da li generalizzarsi. In questa
patologia vengono incluse le fascitì necrosanti, la mionecrosi non clostridica,
la gangrena batterica progressiva che riconoscono specifiche sedi anatomiche di
localizzazione e di germi. L'O.T.I. può essere validamente impiegata per la normalizzazione
della pressione parziale dell'02 tissutale. Una triade terapeutica composta da antibiotico‑terapia,
terapia chirurgica locale ed OTI, è di fondamentale importanza per il trattamento
di questa patologia. (Mader 1987, Bakker 1985, Thom 1992).
Il paziente diabetico è un paziente affetto da una patologia metabolica complessa, caratterizzata anche da una ridotta perfusione periferica. Si sovrappone, inoltre, una ridotta sensibilità per una neuropatia specifica, e, per questi due eventi patologici, si determinano con facilità lesioni delle estremità che hanno la tendenza alla evoluzione settica.
La
gangrena diabetica è la più importante causa di amputazione nei diabetici
e la letteratura internazionale concorda su questo aspetto. L'O.T.I., in questi
anni, si è imposta come metodica terapeutica valida, sia per il suo effetto sulla
flora batterica mista, sia per la sua azione di demarcazione delle zone colliquate
e di supporto alla riparazione dei tessuti circostanti.
Tanto più tempestiva è la sua applicazione, tanto maggiore è la possibilità di ottenere
un risultato positivo. (Baroni, 1985, Wattel 1991, Oriani 1992).
L'intossicazione da monossido di carbonio è una intossicazione grave che determina
conseguenze dirette, ed a distanza. Il danno diretto è condizionato dal legame che
si viene a determinare fra i gruppi porfirinici (Emoglobina, Mioglobina, Citocromo
a‑a3), ed il monossido di carbonio, e quindi alla incapacità di trasportare Ossigeno
verso i tessuti ed all'inibizione della Citocromo‑ossidasi. Il danno secondario
è caratterizzato da una sindrome neurologica post‑intervallare ad etiologia non
nota che si verifica in un intervallo di tempo variabile fino a 40 giorni dall'evento
patologico. L'Ossigeno iperbarico svolge una azione diretta di massa (legge di Haldane)
sull'Emoglobina e Mioglobina, spiazzando il legame creatosi con il monossido di
carbonio, mentre non è stato ancora dimostrato il suo effetto sul Citocromo a‑a3
L'O.T.I aumentando la quota di ossigeno disciolta, migliora l'ossigenazione tissutale.
Numerosi lavori hanno dimostrato la validità di questo trattamento nelle intossicazioni
gravi da CO sia sul danno acuto che su quello ritardato. L'Organizzazione Mondiale
della Sanità ha inserito l'O.T.l. nel protocollo di trattamento dell'intossicazione
da CO e sono stati realizzati protocolli specifici da applicare in funzione della
gravità della patologia. (Wattel 1985, Meyers 1989, Sala 1992).
Una ischemia acuta post‑traumatica si verifica quando, in seguito ad un trauma severo,
la circolazione distrettuale ne risulta compromessa. L'alterazione che si determina
può portare ad una ischemia del distretto interessato e, successivamente ad una
superinfezione batterica La applicazione tempestiva dell'O.T.l. è mirata, in una
situazione di sofferenza compartimentale, ad aumentare la pressione parziale di
ossigeno tissutale, a ridurre l'edema vasogenetico, a demarcare le zone vitali da
quelle non vitali, innestando il meccanismo macrofagico. L'O.T.I. è da applicarsi
con tempestività, in associazione ad una corretta terapia antibiotica e chirurgica
per la stabilizzazione dei segmenti ossei.
(Strauss 1988, Mathieu 1991, Strauss 1992).
Questa patologia si determina a seguito di una terapia radiante che determina, localmente,
una diminuzione della vascolarizzazione, una ipossia tissutale, un arresto dei processi
riparativi (ridotta attività cellulare). Il meccanismo d'azione dell'ossigeno
iperbarico nel trattamento
di questa patologia, prevede la normalizzazione, della ossigenazione tissutale,
la neoangiogenesi, l'attivazione della funzione macrofagica, determinando un miglioramento
dei processi riparativi tissutali. Sono stati pubblicati numerosi studi controllati
che evidenziano l'efficacia dell'O.T.l. nel trattamento di questa patologia ed anche
l'analisi dei costi benefici è favorevole a questo tipo di trattamento (Marx 1987,
Van Marckesteun 1990, Marx 1992).
Questa indicazione ha trovato il suo razionale nella migliorata conoscenza della
fisiologia cocleare e nella dimostrazione della elevata domanda di ossigeno di questa
struttura. E stato dimostrato che un rumore di elevata intensità e/o un'onda di
pressione elevata (colpo di fucile) sono in grado di determinare un'ipossia severa
a livello cocleare e come questa crisi ipossica, con un meccanismo di automantenimento,
possa indurre un danno di tipo ischemico. L'indicazione allarga. I. viene raccomandata
a condizione che possa essere iniziata precocemente. Con il passare dei giorni si
modifica la prognosi in senso negativo e l'O.T.l. non è in grado di modificarne
i risultati (Holbach 1976, Lamm 1990, Cavallazzi 1991).