Centinaia di specie di anaerobi non sporulanti sono parte della flora normale della cute, della bocca, del tratto intestinale e della vagina. Se tale relazione di commensalità viene rotta (p. es., per interventi chirurgici, traumi, scarso apporto sanguigno, necrosi tissutale), alcune specie di questi germi possono provocare infezioni con morbosità e mortalità elevate. L'unico trattamento efficace delle infezioni da anaerobi è costituito dall'associazione di una terapia antimicrobica mirata con la resezione chirurgica e il drenaggio delle raccolte purulente
cfr Le infezioni da batteri anaerobi, clinica -1
Le infezioni da batteri anaerobi, clinica -2 .
Il drenaggio delle cavità ascessuali deve essere comunque eseguito non appena
compaiono i segni di localizzazione o di fluttuazione. Le perforazioni devono essere
prontamente richiuse, i tessuti devitalizzati e i corpi estranei rimossi, le cavità
chiuse drenate, i compartimenti tissutali decompressi; si deve, infine, assicurare
un adeguato apporto di sangue nella sede d'infezione.
Non appena compaiono i segni di localizzazione o di fluttuazione, le cavità ascessuali
devono essere drenate. Mentre in passato era necessario intervenire chirurgicamente
per eseguire il drenaggio, con l'avvento della tomografia computerizzata (TC), della
risonanza magnetica (RM) e dell'ecografia i radiologi sono ora in grado di drenare
un certo numero di ascessi per via percutanea. I pazienti con infezioni da batteri
anaerobi richiedono un trattamento con antibiotici appropriati. I test di sensibilità
antimicrobica per i batteri anaerobi sono controversi e difficili da eseguire.
A causa della lenta crescita di molti anaerobi, della mancanza di tecniche standardizzate
e di standard di resistenza correlati con la clinica e i buoni risultati ottenuti
con la terapia empirica, i saggi di sensibilità antimicrobica in vitro sono raccomandati
solo per lo studio degli spettri di resistenza nei centri regionali o negli ospedali
locali, per valutare l'efficacia o meno dei nuovi antibiotici e per il trattamento
di pazienti selezionati. La terapia antibiotica iniziale deve essere scelta in base
alla conoscenza dei patogeni più probabilmente presenti in una specifica condizione
clinica, oltre che sulla base di quanto osservato alla colorazione di Gram, che
può suggerire la presenza di determinate specie batteriche. In molte infezioni,
gli anaerobi sono frammisti a coliformi o altri microrganismi facoltativi.
I regimi terapeutici migliori, quindi, sono di solito quelli attivi contro i batteri
aerobi e anaerobi. E trattamento antibiotico nei confronti degli anaerobi può essere
scelto quasi sempre su base empirica in maniera appropriata, dal momento che lo
spettro di sensibilità antimicrobico è generalmente prevedibile.
Microrganismi appartenenti al gruppo B. fragilis sono resistenti alla penicillina. Il trattamento antibiotico dell'infezioni da anaerobi localizzate in sede sottodiaframmatica deve essere rivolto essenzialmente verso B. fragilis. Recentemente è stata riportata la produzione di beta-lattamasi in ceppi che solitamente sono isolati da infezioni che originano al di sopra del diaframma; il 40-60% degli isolamenti clinici classificati come Prevotella o Porphyromonas. specie non B. fragilis di Bacteroides o specie di Fusobacterium, è stato segnalato come produttore di beta-lattamasi.
Le implicazioni cliniche della resistenza non sono state completamente chiarite e la maggior parte delle infezioni orali e delle polmoniti da anaerobi risponde bene alla penicillina. Tuttavia, la clindamicina sembra essere superiore alla penicillina nel trattamento degli ascessi polmonari. Sebbene la maggior parte delle infezioni orali da anaerobi e delle polmoniti da anaerobi si risolva con la terapia penicillinica, alcune infezioni causate da microrganismi del cavo orale non rispondono; in questi casi è raccomandato l'uso di un farmaco efficace nei confronti degli anaerobi resistenti alla penicillina.
Le infezioni orofaringee da anaerobi devono essere trattate con la penicillina G. Di rado le infezioni orali non rispondono e devono essere trattate con un farmaco efficace nei confronti degli anaerobi penicillino-resistenti . Gli ascessi polmonari devono essere trattati con clindamicina o con una combinazione di un beta-lattamico con una beta-lattamasi.
Nei pazienti allergici alle penicilline, risultano utili la clindamicina o il metronidazolo (associati a un farmaco attivo
contro gli aerobi).
Le infezioni pericolose per la vita coinvolgenti la flora anaerobica della bocca,
come quelle localizzate alla testa e al collo, devono essere trattate in maniera
empirica come se fossero causate da anaerobi resistenti alla penicilina. Le infezioni
meno gravi causate dalla microflora orale possono essere trattate solamente con
la penicillina; se il paziente risponde poco alla terapia può essere aggiunto il
metronidazolo (o la clindamicina). Se viene utilizzato il metronidazolo quale terapia
per un'infezione mista da aerobi e anaerobi, è necessario associare altri antibiotici.
Nelle infezioni miste da germi anaerobi e aerobi è imperativa l'associazione di
altri antibiotici al metronidazolo.
Il metronidazolo è inefficace contro i germi aerobi, Actinomyces e Propionibacterium. La sensibilità dei peptostreptococchi al metronidazolo non è prevedibile e il trattamento della sepsi intraddominale deve comprendere tarmaci attivi contro la flora batterica intestinale. L'associazione antibiotica usata nelle infezioni miste di origine orale comprende antibiotici attivi contro la flora batterica aerobica orale
Gruppo 1
(resistenza<1%) |
Gruppo 2 (resistenza < 15%) |
Gruppo 3 (resistenza variabile) |
Gruppo 4 (resistenti) |
Metronidazolo* Ampicillina/sul-bactam Ticarcillina/acido clavulanico
Piperacillina/tazobactam Imipenem Meropenem Cloramfenicolo** |
Clindamicina Cefoxitina
Alte dosi di penicilline anti-Pseudomonas
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Penicillina Cefalosporine Tetraciclina Vancomicina Eritromicina
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Aminoglicosidi Chinoloni Monobactamici |
*Deve essere somministrato, di solito, in associazione con antibiotici attivi nei confronti dei batteri aerobi. Per le infezioni che originano al di sotto del diaframma è essenziale una copertura antibiotica verso i germi Gram-negativi aerobi. Per le infezioni che originano dal cavo orale vanno aggiunti antibiotici attivi verso i batteri Gram-positivi aerobi.
Inoltre, il metronidazolo non è efficace nei confronti
di Actinomyces e di Propionibacterium ed è poco affidabile nei confronti
dei peptostreptococchi.
** II cloramfenicolo probabilmente non ha la stessa efficacia degli altri antibiotici
del gruppo 1 nei confronti delle infezioni da anaerobi.
Frequenza di resistenza alla penicillina tra i bacilli Gram-negativi anaerobi più
frequentemente isolati
Microrganismo
Frequenza di resistenza alla penicillina*
Bacteroides fragilis Alta
Bacteroides thetaiotaom/cron Alta
Bacteroides ovatus Alta
Bacteroides distasonis Alta
Bacteroides vulgatus Alta
Bacteroides gracilis Alta
Bilophila wadsworthia Alta
Fusobacterium nucleatum Bassa
Fusobacterium necrophorum Bassa
Fusobacterium mortiferum Bassa
Fusobacterium varium Bassa
Prevotella spp. Moderata
Porphyromonas spp. Bassa
"Alta: >90% dei ceppi; moderata: dal 5 al 90% dei ceppi; bassa: <5% dei ceppi.