Appunti del dott. Claudio Italiano
Le infezioni della bocca possono essere differenziate a seconda che insorgano dalla placca dentale sopragengivale o da quella sottogengivale. La formazione della prima comincia con l'adesione di batteri Gram-positivi alla superficie dentale, essendo influenzata da componenti della saliva e della dieta, dall'igiene orale e da fattori locali propri dell'ospite.
Una volta instauratasi, lo sviluppo ulteriore di una gengivite dipende dal sovrapporsi di altri batteri patogeni e da un aumento volumetrico della placca stessa. Le modificazioni batteriche iniziali della placca sopragengivale danno origine a una risposta infiammatoria a livello gengivale, con sviluppo di edema, tumefazione e aumento del liquido gengivale, tutti fattori responsabili dello sviluppo di carie e di infezioni endodontiche (della polpa). Queste modificazioni contribuiscono anche alle successive alterazioni della placca sottogengivale, secondarie a scarsa o inadeguata igiene orale.
La placca sottogengivale si associa a periodontiti e infezioni disseminate che originano dal cavo orale. I batteri che colonizzano l'area sottogengivale sono essenzialmente anaerobi e i più importanti sono i bacilli Gram-negativi pigmentati di nero, principalmente P. gingivalis e P. melaninogenica. Le infezioni in questa sede sono frequentemente di tipo misto, causate da batteri sia anaerobi sia aerobi. Dopo che un'infezione si è instaurata a livello dei canali delle radici o nella zona periodontale. essa si può estendere alla mandibola (provocando osteomielite), ai seni mascellari o, ancora, ai tessuti degli spazi sottomandibolari o sottomentonieri, a seconda dei denti interessati.
La periodontite può anche dar luogo a infezioni che si diffondono a ossa e tessuti molli adiacenti. Questi pazienti possono presentare un interessamento sistemico sviluppando febbre, linfoadenopatia laterocervicale e leucocitosi. Le lesioni gangrenose della bocca e delle gengive alla fine guariscono, residuando tuttavia vaste perdite di tessuto che sfigurano il paziente. L'infezione insorge per lo più in rapporto a una malattia debilitante o si verifica in bambini malnutriti che vivono in aree sottosviluppate. Essa può complicare il decorso di una leucemia o svilupparsi in soggetti con un deficit genetico di catalasi.
Queste infezioni si verificano in genere in associazione con la gengivite ulcerativa. I sintomi comprendono un forte mal di gola, con alito fetido e cattivo sapore in bocca, accompagnati da una sensazione di soffocamento e da febbre. L'esame della faringe evidenzia pilastri tonsillari tumefatti, arrossati e ulcerati, coperti da una membrana grigiastra che si asporta facilmente. Sono comuni linfoadenopatia e leucocitosi.
Queste infezioni originano per diffusione dei microrganismi provenienti dalle vie aeree superiori agli spazi virtuali formati dai piani fasciali del capo e del collo. L'infezione dello spazio perimandibolare interessa con maggiore frequenza gli spazi sottomandibolare, peritonsillare e parafaringeo. Gli ascessi peritonsillari si associano a faringite e le infezioni dentali complicate si propagano agli spazi sottomandibolare e buccale. L'entrata dei microrganismi dall'una o dall'altra delle porte d'ingresso può dare origine a infezioni dello spazio parafaringeo. Sebbene siano stati condotti pochi studi ben documentati riguardo la microbiologia di queste sindromi, in molti casi sono risultati implicati gli anaerobi della flora orale. Le infezioni da S. aureus e Streptococcus pyogenes possono derivare da foruncoli o impetigine, mentre le infezioni da anaerobi localizzate nei vari spazi avvengono o spontaneamente o a causa di malattie delle mucose o in conseguenza di manipolazioni dentarie. La diffusione per contiguità delle infezioni sopra descritte può dar luogo all'insorgenza di osteomieliti del cranio o della mandibola, oppure allo sviluppo di infezioni intracraniche quali ascessi cerebrali o empiemi sottodurali. La diffusione verso il basso causa invece mediastinite o infezioni pleuropolmonari. Le infezioni da anaerobi del capo e del collo possono poi dar luogo a diffusione ematogena dei germi e le setticemie, talora polimicrobiche, possono condurre a endocardite o ad altre infezioni a distanza. Quando il processo infettivo determina una tromboflebite settica della vena giugulare interna, si può osservare lo sviluppo di una sindrome gravissima con febbre persistente, setticemia, embolizzazione settica ai polmoni e al cervello e focolai infettivi metastatici multipli in organi periferici. Questa evenienza è stata osservata come complicanza di setticemie da diverse specie di Fusobacterium, secondarie a faringiti essudative, ma è diventata eccezionale dopo l'avvento degli antibiotici.
II ruolo dei batteri anaerobi nelle sinusiti acute può essere sottostimato a causa della raccolta dei campioni clinici effettuata in modo inadeguato per lo sviluppo di tali germi. In uno studio sulle sinusiti croniche, gli anaerobi sono stati isolati dal 52% dei campioni ottenuti durante gli interventi di frontoetmoidotomia esterna o antrotomia radicale. Allo stesso modo, gli anaerobi sono molto più spesso implicati in otiti medie suppurative croniche che non in otiti medie acute; l'essudato purulento che fuoriesce da condotti auricolari cronicamente infettati contiene anaerobi, in particolare varie specie di Bacteroides, fino al 50% dei casi. In contrasto con quanto si osserva nelle altre infezioni del capo e del collo, B. fragilis è stato isolato nel 28% dei soggetti con otite media cronica.
Gli ascessi cerebrali sono frequentemente associati alla presenza di batteri anaerobi. Le colture di materiale proveniente da queste lesioni risultano positive per batteri anaerobi sino all'85% dei casi, qualora vengano impiegate tecniche batteriologiche appropriate. Gli anaerobi più frequentemente isolati sono i cocchi Gram-positivi, seguiti dai fusobatteri e dalle diverse specie di Bacteroides. Spesso in corso di infezioni miste e di ascessi cerebrali sono isolabili anche streptococchi facoltativi o microaerofili e batteri coliformi.
Le infezioni pleuropolmonari da anaerobi sono secondarie all'aspirazione del contenuto
orofaringeo, solitamente associata ad alterazioni dello stato di coscienza o ad
assenza del riflesso faringeo. Si distinguono quattro sindromi cliniche legate a
questo tipo di patogenesi: la polmonite da aspirazione semplice, la polmonite necrotizzante,
l'ascesso polmonare e l'empiema. La polmonite da aspirazione deve essere distinta
da altre due sindromi cliniche associate all'aspirazione, ma non causate da batteri.
Una sindrome consegue all'aspirazione di solidi, generalmente cibo. L'ostruzione
delle vie aeree principali comporta, tipicamente, un'atelettasia e un'infiammazione
aspecifica di grado moderato.
La terapia consiste nella rimozione del corpo estraneo.
La seconda sindrome da aspirazione, definita sindrome di Mendelson, è più facilmente
confusa con la forma batterica. Questa sindrome consegue all'aspirazione di
materiale chimico, generalmente succo gastrico, rigurgitato dallo stomaco. Ne deriva
una condizione di flogosi polmonare con distruzione del fattore surfattante alveolare
e rapida trasudazione di liquidi negli alveoli. Questa sindrome, che si verifica
in genere a poche ore da un'anestesia, quando il riflesso faringeo è ancora alterato,
da luogo a tachipnea, ipossia e febbre. La conta leucocitaria può aumentare e il
quadro radiologico del torace può evolvere da una situazione di normalità a un'opacizzazione
bilaterale diffusa in un periodo variabile dalle 8 alle 24 ore. L'espettorazione
è scarsa. I sintomi e i segni polmonari possono andare rapidamente incontro a risoluzione
grazie alla terapia sintomatica, oppure evolvere in insufficienza respiratoria con
successivo sviluppo, entro pochi giorni, di sovrainfezioni batteriche documentate
dalla comparsa di espettorato, febbre persistente, leucocitosi e segni di setticemia.
La terapia antibiotica non è indicata in questa sindrome, a meno che non vi siano
segni clinici di infezione batterica.
A differenza di queste sindromi, la
polmonite batterica da aspirazione si sviluppa più lentamente. Viene osservata
nei pazienti ospedalizzati con depressione del riflesso faringeo, con alterazioni
della deglutizione, con intubazione tracheale o con sondino nasogastrico; si può,
inoltre, osservare nei pazienti anziani e nei pazienti con alterazione transitoria
dello stato di coscienza, come si verifica in seguito a crisi epilettiche, eventi
vascolari cerebrali e abuso alcolico. I pazienti che vengono ricoverati con questa
sindrome sono di solito ammalati da alcuni giorni e lamentano una febbre modesta,
malessere e tosse produttiva. L'anamnesi mette in evidenza fattori predisponenti,
come per esempio l'abuso di alcol o la residenza in un ospizio. L'espettorato non
è di solito maleodorante (a meno che il processo patologico sia iniziato da oltre
una settimana) e la colorazione di Gram evidenzia una flora batterica mista con
abbondanza di polimorfonucleati.
Colture affidabili si possono ottenere solo evitando
la contaminazione da parte della flora orale normale, cioè tramite aspirazione transtracheale.
Generalmente questa metodica non è indicata per la valutazione di questi pazienti.
Gli anaerobi più spesso isolati in queste infezioni sono le specie di Prevotella,
pigmentale e non pigmentale, il Fusobacterium nucleatum e le specie di Peptostreptococcus
e di Bacteroides. La radiografia del torace mostra un addensamento nei segmenti
polmonari declivi: se il paziente aspira mentre è in piedi o seduto sono interessati
i segmenti basali dei lobi inferiori; se invece il paziente aspira mentre è in posizione
supina, allora sono colpiti o il segmento posteriore del lobo superiore (di solito
a destra) o il segmento superiore del lobo inferiore. I microrganismi isolati riflettono
la composizione della flora faringea, essendo P. melaninogenica, le specie di Fusobacterium
e i cocchi anaerobi i germi di più comune identificazione. I pazienti che vanno
incontro ad aspirazione durante un ricovero ospedaliero possono avere un'infezione
mista che coinvolge enterobatteri Gram-negativi. Questo tipo di ascesso
polmonare risulta dall'evoluzione di una infezione polmonare subacuta da anaerobi,
presentandosi tipicamente con una storia di sintomi sistemici comprendenti malessere,
perdita di peso, febbre, brividi ed espettorato maleodorante, che si manifestano
nel corso di alcune settimane. I pazienti che sviluppano ascessi polmonari hanno
di solito malattie dentali o periodontite, anche se sono stati descritti casi in
soggetti edentuli. Le cavità ascessuali possono essere singole o multiple e generalmente
sono poste nei segmenti declivi.
Gli ascessi da anaerobi devono essere differenziati
da quelli tubercolari, neoplastici o associati ad altre condizioni. Gli anaerobi
orali sono predominanti, sebbene B. fragilis sia isolato sino al 10% dei casi e
anche S. aureus possa far parte dei microrganismi identificati. Per molti anni la
penicillina è stata considerata il farmaco di elezione per la cura degli ascessi
polmonari, ma recenti studi clinici hanno dimostrato che la clindamicina da risultati
migliori, presubilmente perché possiede uno spettro d'azione più ampio per gli anaerobi
orali. La penicillina, in associazione con il metronidazolo o con altri antibiotici
che abbiano una azione verso gli anaerobi e gli aerobi orali, da probabilmente risultati
validi quanto quelli ottenuti con la clindamicina. La chirurgia non è quasi mai
indicata perché rischia di favorire la disseminazione del contenuto ascessuale nei
polmoni. L'empiema è una complicanza di un'infezione polmonare da anaerobi
che dura da lungo tempo. La presentazione clinica ricorda altre infezioni da anaerobi,
manifestandosi con un espettorato fetido. Può essere presente un dolore di tipo
pleurico con notevole dolorabilità della parete toracica. L'empiema può essere mascherato
dalla polmonite concomitante e dovrebbe essere ipotizzato specialmente quando vi
sia una febbre che persista nonostante la terapia. Un esame obiettivo accurato e
l'uso dell'ecografia al fine di localizzare un empiema saccate sono mezzi diagnostici
importanti. Caratteristico è il riscontro, mediante toracentesi, di un essudato
maleodorante.
B. fragilis entero-tossigeno è stato associato a casi di diarrea acquosa in alcuni bambini piccoli e adulti. In studi caso-controllo di bambini con malattia diarroica non diagnosticata, B. fragilis enterotossigeno è stato isolato in circa il 20% dei bambini con diarrea e in meno del 5% dei controlli. Il ruolo di questa enterotossina e di B. fragilis enterotossigeno nella malattia diarroica è ancora da chiarire.
La vagina di una donna in condizioni normali costituisce uno dei principali serbatoi di batteri aerobi e anaerobi. Nella flora normale del tratto genitale femminile gli anaerobi sopravanzano gli aerobi con un rapporto di circa 10:1 e comprendono cocchi Gram-positivi e diverse specie di Bacteroides. I batteri anaerobi sono isolati dalla maggior parte delle pazienti con infezioni del tratto genitale quando queste ultime non sono causate da patogeni a trasmissione sessuale. I principali patogeni anaerobi sono B. fragilis, P. bivia, P. disiens, P. melaninagenica, cocchi anaerobi e diverse specie di clostridi. Sebbene queste infezioni abbiano frequentemente un carattere misto, coinvolgendo sia gli anaerobi sia i coliformi, le infezioni pure da anaerobi senza coliformi risultano più frequenti in corso di ascessi pelvici che non di quelli addominali. Queste infezioni sono caratterizzate dalla presenza di un essudato maleodorante a carattere purulento o ematico proveniente dall'utero, con dolorabilità generalizzata dell'utero o locale della pelvi, associata a febbre continua e brividi; questa patologia può complicarsi con la comparsa di una tromboflebite settica e con l'eventuale sviluppo di embolie polmonari. Si suppone che i germi anaerobi siano la causa delle vaginiti batteriche. Questa sindrome è caratterizzata da abbondanti secrezioni maleodoranti e dalla presenza di numerosi batteri in vagina, compresi Gardnerella vaginalis, Prevotella spp. e Mobiluncus spp., i peptostreptococchi e i miceti del tratto genitale. Si ritiene che i batteri anaerobi abbiano un ruolo nell'eziologia della malattia infiammatoria pelvica e diversi ricercatori hanno rilevato un'associazione tra vaginosi batterica e sviluppo di malattia infiammatoria pelvica.
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