Unghie distrofiche possono essere causate da manipolazioni ripetute del piatto ungueale (es. da manicure/pedicure, dall'abitudine di mangiarsi le unghie, da sfregamento). Raschiamenti longitudinali ripetuti o manipolazioni possono causare alterazioni della cuticola e del piatto ungueale, con retrazione della cuticola, fissurazioni o indentature a livello della linea mediana dell'unghia (distrofìa mediana dell'unghia), infiammazione o inspessimento della plica ungueale prossimale.
La leuconichia è caratterizzata da una cheratinizzazione abnorme
della matrice ungueale, con conseguente colorazione biancastra del
piatto ungueale sovrastante.17 Le striature biancastre non-uniformi,
tipiche dell'alterazione, possono interessare solo una parte o tutto il
letto ungueale, e possono coinvolgere una o più dita. La condizione è
frequenre sia in adulti sia in bambini sani, e non possiede alcun
significato clinico.
La melanonichia longitudinale è caratterizzata da bande di
iperpigmentazione, e rappresenta una normale variante che interessa il
90% dei soggetti di razza nera. Le bande possono estendersi per tutta la
lunghezza dell'unghia, dalla lunula all'estremità distale, e possono
interessare più unghie.
Le bande verticali della melanonichia longitudinale vanno distinte dai
melanomi subungueali, che nei soggetti con cute scura sono responsabili
del 50% di tutti i melanomi. La caratteristiche distintive, che
depongono in favore del melanoma, comprendono una storia familiare di
melanomi, improvvise modificazioni dell'aspetto delle bande,
l'interessamento di una sola unghia, una larghezza delle bande superiore
a 3 mm, l'estensione delle alterazioni alla cuticola ed alle pliche
ungueali (segno di Hutchinson), la distruzione del piatto ungueale. Le
bande verticali delle unghie sono infrequenti nei soggetti con cute più
chiara. Se si sospetta un melanoma occorre procedere tempestivamente con
una biopsia punch.
Il termine onicomicosi comprende infezioni fungine, da lieviti e da muffe non-dermatofitiche dell'unghia; la patologia interessa in maniera predominante le porzioni laterali e distali delle unghie delle dita del piede. L'onicomicosi può essere classificata in base alla localizzazione dell'interessamento a livello del letto ungueale. L'onicomicosi subungueale distale rappresenta la forma più comune, ed è caratterizzata da diffusione dei dermatofìti a livello della cute plantare o palmare. Nei pazienti con onicomicosi subungueale prossimale gli elementi funghini interessano gli strati più profondi del piatto ungueale; questo tipo di interessamento è più frequente in pazienti immunodepressi. L'onicomicosi superficiale biancastra interessa le unghie delle dita dei piedi, con colonizzazione fungina della superficie del piatto ungueale. L'onicomicosi da Candida è rara, e può costituire un segno di una condizione di immunodepressione.
L'onicomicosi è responsabile del 50% di tutte le
alterazioni delle unghie, ed interessa più del 10% della popolazione
mondiale. Le unghie interessate presentano un colorito bianco-giallastro
ed un accumulo di materiale cheratinico al di sotto del piatto ungueale.
La diagnosi viene posta mediante esame microscopico con idrossido di
potassio di materiale ottenuto mediante raschiamento. Se l'esame è
negativo è consigliabile un esame colturale o un esame bioptico
dell'unghia. fattori di rischio per l'onicomicosi comprendono l'età
avanzata, la tineapedis, il nuoto, la psoriasi e condizioni di
immunodepressione. Nell'onicomicosi l'infezione è localizzata
all'interno dell'unghia, per cui risulta difficilmente raggiungibile dai
farmaci. La somministrazione di farmaci per via topica è inefficace. La
terbinafina per via orale rappresenta un efficace trattamento a lungo
termine delle infezioni fungine, ed è associata a minori effetti
collaterali rispetto ad altri trattamenti per via orale. La terbinafina
rappresenta un trattamento sicuro ed efficace anche in pazienti ad alto
rischio, come ad esempio pazienti con diabete mellito o con infezione
con il virus dell'immunodeficienza umana. L'itraconazolo per via orale è
maggiormente efficace nel trattamento di onicomicosi da lieviti o da
muffe non-dermatofitiche. Anche il fluconazolo per via orale si è
dimostrato efficace nel trattamento delle onicomicosi. Gli effetti
benefici dei farmaci somministrati per via orale possono non essere
evidenti per 12-18 mesi. I tassi di recidive nel lungo periodo dell'onicomicosi
sono compresi tra il 20% ed il 50%.
La paronichia, che può essere acuta o cronica, è una condizione
caratterizzata da una reazione infiammatoria delle pieghe di tessuto che
circondano l'unghia. La patologia è caratterizzata dalla rapida comparsa
di eritema, edema e dolore alla palpazione a livello delle pieghe
ungueali laterali e prossimali, e si manifesta solitamente in seguito a
traumi.6 La maggior parte dei casi è attribuibile ad un'infezione da
parte di una flora mista. I batteri aerobi più frequentemente implicati
sono lo Staphylococcus aureus e lo Streptococcus pyogenes, mentre i
germi anaerobi comprendono Bacteroides, Fusobacterium nuckatum e cocchi
Gram-positivi. Le cause non-infettive di paronichia compren-dono
eccessiva umidità, contatto con sostanze irritanti, traumi.6 In presenza
di recidive la diagnosi differenziale deve comprendere condizioni come
psoriasi, sindrome di Reiter, "giradito" erpetico.
In presenza di infezioni gravi, ed in assenza di ascessi, possono essere
somministrati antibiotici per via orale. In aree geografiche
caratterizzate da un'elevata prevalenza di infezioni da questo
microorganismo è indicata una copertura nei confronti dello S. aureus
resistente alla meticillina; se si sospetta un'esposizione alla flora
batterica orale andrebbe assicurata una copertura nei confronti di
batteri anaerobi. In presenza di un ascesso è indicato un drenaggio
chirurgico.
Le manifestazioni cliniche della paronichia cronica sono simili a quelle
della paronichia acuta; i casi cronici tuttavia, hanno una durata
superiore a 6 settimane. L'infezione cronica può determinare il distacco
della cuticola dal piatto ungueale, con formazione di uno spazio che può
essere invaso da diversi microorganismi, compresi batteri e funghi.
pazienti immunodepressi o con malattie croniche, come diabete o
un'infezione con il virus dell'immunodeficienza umana, presentano un
aumento del rischio di paronichia cronica. Il trattamento prevede
l'evitare i contatti con sostanze irritanti, nonché un adeguato
trattamento dell'infezione sottostante. Nei casi in cui si sospetta
un'infezione con un fungo, come la Candida albicans, per trattare la
superinfezione può essere somministrato per via topica un farmaco
antifungino ad ampio spettro, come il ketoconazolo. La paronichia
associata all'infezione da Pseudomonas presenta molte delle
caratteristiche cliniche della paronichia acuta o cronica; la paronichia
da Pseudomonas, tuttavia, determina spesso una colorazione verdastra
della lesione. La superinfezione da Pseudomonas è tipicamente causata
dalla ripetizione di traumi minori al livello dell'apparato ungueale, in
condizioni ambientali di umidità cronicamente elevata.I soggetti a
rischio comprendono baristi, lavapiatti, oppure soggetti con l'abitudine
di mangiarsi le unghie. Il trattamento della superinfezione da
Pseudomonas deve comprendere la neomicina per via topica.
Il carcinoma a cellule squamose dell'unghia può presentarsi come una
massa proliferante, eritematosa, che altera la normale morfologia
dell'unghia. La lesione può essere scambiata per una verruca, per un
melanoma amelanotico, o con altri processi non-infiammatori cronici
dell'unghia. Malgrado le diversa origine, il carcinoma a cellule
squamose (che ha origine a livello cutaneo) viene spesso scambiato per
un'onicomicosi (che ha invece ori-gine dal piatto ungueale). Un
carcinoma a cellule squamose va sospettato nei casi in cui il
trattamento della presunta onicomicosi risulta inefficace; la conferma
diagnostica deriva dall'esame bioptico. Le opzioni chirurgiche
comprendono l'intervento di Mohs o l'amputazione.
Gli ematomi sub-ungueali sono caratterizzati da discro-mie dolenti, di
colorito da rosso scuro a nero, attribuibili ad emorragie nel letto
subungueale da traumi. Nei casi in cui non si sospetta alcuna
lacerazione del letto ungueale, il trattamento prevede la creazione di
un foro attraverso l'unghia fino a raggiungere l'ematoma, in modo da
alleviare la pressione. Il foro nell'unghia può essere condotto con una
punta metallica incandescente (ad esempio un dispositivo per l'elettrocauterizzazione)
o con un laser ad anidride carbonica. Durante la procedura è importante
evitare di causare lesioni alla lunula ed alla matrice ungueale ad essa
associata.
Le linee di Beau sono solchi orizzontali localizzati sul piatto
ungueale, che interessano in genere la maggior parte delle unghie o
tutte le unghie. Queste alterazioni sono attribuibili all'interruzione
delle mitosi del letto ungueale causata da malattie gravi, pemfìgo,
febbri elevate, che-mioterapia. Le linee di Beau si sviluppano anche in
pazienti con malattia di Raynaud. Il trattamento va rivolto alla
patologia sottostante.
L'ippocratismo digitale è la conseguenza dell'inspessimento dei tessuti
molli del letto ungueale, soprattutto a livello dell'estremità
prossimale. L'alterazione interessa in genere tutte le dita, e sono i
rari i casi in cui l'interessamento riguarda un solo dito. All'esame
obiettivo l'ippocratismo digitale viene identificato attraverso il segno
di Schamroth (assenza dell'apertura a forma di diamante che si evidenzia
normalmente quando si oppongono le dita). L'angolo di Lovibond (angolo
che si forma tra il piatto ungueale ed i tessuti molli della porzione
distale del dito) è diagnostico per l'ippocratismo digitale quando
risulta superiore a 180 °C.
Si ritiene che la patogenesi dell'ippocratismo digitale sia associata ad
alterazioni vascolari. L'ispessimento dei tessuti molli sarebbe
attribuibile a un aumento del flusso di sangue a livello microvascolare.
L'ippocratismo digitale può essere un segno di diverse patologie
sottostanti, come cirrosi,
broncopneumopatie croniche ostruttive,
sprue
celiaca.
La coilonichia è una condizione in cui le unghie diventano
progressivamente concave; viene a volte utilizzata la de-finizione di
"dita a cucchiaio". L'alterazione risulta spesso associata ad anemia
sideropenica. La coilonichia può essere un reperto normale nei bambini,
per scomparire poi nel corso dei primi anni di sviluppo.
Le linee di Mees sono striature biancastre trasversali che possono estendersi per tutta la larghezza del piatto ungueale. Le linee possono riguardare un solo dito o più dita. Con il passare del tempo le linee di Mees migrano verso la porzione distale del piatto ungueale, in quanto l'alterazione riguarda il piatto ungueale e non il letto ungueale. La diagnosi differenziale è piuttosto ristretta, e si ritiene che l'alterazione sia primariamente causata da un avvelenamento con arsenico. Anche altri avvelenamenti con metalli pesanti e l'insufficienza renale possono causare linee di Mees. Il tempo trascorso dopo l'avvelenamento può essere stimato in base alla velocità di crescita del piatto ungueale.
Le linee di Muehrcke sono costituite da coppie di linee biancastre trasversali causate da un'alterazione patologica localizzata (ad esempio un edema da ipoalbuminemia) a livello del letto ungueale. Dal momento che hanno origine dal letto ungueale e non dal piatto ungueale, le linee di Muehrcke non migrano in direzione distale con la crescita dell'unghia. Il letto vascolare presenta un'architettura vascolare abnorme, che risulta visibile all'esame microscopico. Le linee scompaiono in seguito all'applicazione di una pressione a livello del piatto ungueale.
L'unghia "ad artiglio" è caratterizzata da un'eccessiva curvatura
trasversale del piatto ungueale; l'alterazione può essere acquisita o
congenita. L'esatta eziologia è ignota, anche se è stata descritta
un'associazione con assunzione di beta-bloccanti, psoriasi, onicomicosi,
tumori dell'apparato ungueale, lupus eritematoso sistemico, malattia di
Kawasaki, neoplasie maligne.Quando le dita ad artiglio sono associate
all'assunzione di farmaci, l'interruzione della somministrazione
determina la scomparsa della deformazione. Gli approcci chirurgici
comprendono il taglio del letto ungueale, associato o meno a splinting
Le emorragie "a scheggia" sono striature longitudinali di colorito rosso-marrone che interessano il letto ungueale (non il piatto ungueale), e sono attribuibili ad un'aumentata permeabilità capillare. Se si esercita una pressione sull'unghia le striature non scompaiono, in quanto sono causate da sangue già fuoriuscito dai vasi.10 Le emorragie a scheggia vengono storicamente associate ad endocardite, e si sviluppano in genere a livello della porzione intermedia dell'unghia. Solo il 15% dei pazienti con endocardite, d'altro canto, sviluppa emorragia a scheggia, e la diagnosi differenziale deve comprendere altre possibili condizioni. Sono state identificate diverse cause potenzialmente responsabili di emorragie a scheggia, la più importante delle quali è costituita dai traumi. Le cause sistemiche comprendono: endocardite; psoriasi; patologie renali, polmonari e endocrine; patologie sistemiche con interessamento cutaneo.