Morbo di Parkinson: terapia
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Nella la malattia di Parkinson manca la dopamina, che
come sappiamo è una sostanza che conduce un segnale tra i neuroni deputati alla
fine regolazione del movimento, in termine tecnico uno dei "neurotrasmettitori"che
vengono utilizzati dalle cellule del cervello per comunicare tra di loro e, nel
caso specifico del Parkinson, per regolare i movimenti volontari del corpo a livello
della sustantia nigra mesencefalica, così definita per il suo colore scuro. Pertanto
la terapia farmacologica mira ad incrementare il livello di dopamina nel cervello
e lo fa con una serie di
medicine
che appresso specifichiamo in maniera sintetica, per farci capire dal grosso pubblico. 
Tuttavia l'impiego dei farmaci è altamente specialistico e personalizzato ma non
risolve sempre i problemi della malattia di Parkinson per
come è sperato, nè la riabilitazione motoria, occupazionale e linguistica riescono
a sortire effetti soddisfacenti. I sintomi variano da persona a persona e nello
stesso individuo in momenti differenti, la sensibilità al farmaco varia altrettanto
ampiamente, numerosi fattori esterni ed interni influiscono sull'assorbimento delle
medicine. Ciò in parte è rimediabile con aggiustamenti della terapia per i
quali è fondamentale la collaborazione del paziente, anche utilizzando appositi
diari che evidenzino l'andamento della malattia nel corso dei giorni. Nell'immagine
a fianco sono rappresentate le fibre nervose del movimento localizzate dentro il
cervello. Come vedete dalla sostanza nera partono delle fibre nervose che raggiungo
lo striato, cioè il Putament ed il nucleo Caudato. Nella M, di Parkinson, appunto,
questa via cosiddetta "Nigro-striatale" è povera di neuroni e da ciò ne consegue
Alla levodopa si sono aggiunti numerosi altri prodotti con parallelo incremento
della complessità della prescrizione farmacologica.
Allo stato attuale i farmaci più significativi sono la levodopa, in tutte le sue
formulazione, e i dopamino agonisti.
Di seguito vengono esposti i farmaci in uso nella malattia di Parkinson:
LEVODOPA
solitamente in associazione ad inibitore delle decarbossilasi (carbidopa nel Sinemet
e benserazide nel Madopar), spesso associata ad entacapone (Stalevo quando in unica
compressa, Comtan quando in aggiunta alla dose di levodopa) o al tolcapone (Tasmar);
simili alla levodopa sono la melevodopa (Sirio) e la L-Dopa metil cloridrato (Levomet).
Quando somministrata direttamente nel duodeno il farmaco si chiama Duodopa
AGONISTI DELLA DOPAMINA
rotigotina (neupro), ropinirolo, pergolide, pramipexolo, cabergolina
AMANTADINA
ANTICOLINERGICI
INIBITORE DELLE MAO-B
(selegilina e rasagilina)
Morbo di Parkinson e parkinsonismi sintomatici, in associazione a levodopa isolatamente
o in combinazione con inibitori della decarbossilasi. Il trattamento con Selegilina
EG in associazione a levodopa è particolarmente indicato nei pazienti che durante
la terapia con dosaggi elevati di levodopa presentino fenomeni "on-off", discinesie
e acinesia. Selegilina consente di ridurre, in media del 30%, la dose di levodopa
necessaria al controllo della sintomatologia, concorre così a ritardare l'eventuale
insorgenza della sindrome da trattamento protratto con questo farmaco (long-term
levodopa syndrome). Quattro ampi studi randomizzati hanno trovato che
la selegilina rispetto a placebo migliora i sintomi della malattia di Parkinson,
ma uno di questi studi ha riscontrato un'aumentata mortalità in soggetti trattati
con selegilina. Un ampio studio randomizzato ha trovato che la selegilina rispetto
a placebo ritardava di 9 mesi la necessità di somministrare levodopa. Uno studio
condotto su 800 soggetti ha riscontrato che la selegilina ritardava il bisogno di
levodopa di 9 mesi . Un altro studio studio condotto su101 soggetti a cui era stato
appena diagnosticata la malattia di Parkinson),ha trovato che rispetto al placebo
la selegina migliorava in maniera significativa il punteggio totale UPDRS dopo 12
mesi di trattamento e 2 mesi di washout. Di contro veniva segnalato aumento
della mortalità in alcuni studi che non raggiungeva tuttavia la significatività
statistica.
Una revisione sistematica e uno studio randomizzato successivo hanno riscontrato
che la monoterapia con agonisti della dopamina rispetto alla monoterapia con levodopa
riduce l'incidenza di discinesie e fluttuazioni nella risposta motoria. Una revisione
sistematica e studi randomizzati successivi hanno trovato che il trattamento con
agonisti della dopamina più levodopa rispetto a levodopa da sola riduce le discinesie.
Tuttavia alcuni degli studi hanno riscontrato che rispetto all'associazione di agonisti
della dopamina e levodopa il trattamento con la sola levodopa migliorava la compromissione
motoria e la disabilità. Uno studio randomizzato successivo non ha osservato differenze
significative tra lisuride più levodopa e levodopa da sola in termini di complicanze
motorie a 5 anni. Uno studio ha confrontato bromocriptina con levodopa e ha riscontrato
che la bromocriptina ritardava le complicanze motorie e le discinesie . La seconda
revisione ha confrontato bromocriptina più levodopa con levodopa da sola; lo studio
ha trovato una tendenza alla riduzione della discinesia con trattamento combinato
ma nessuna differenza nella durata di tempo off . Un altro studio randomizzato
successivo (286 soggetti) ha trovato che il ropinirolo più levodopa aggiunta se
necessario rispetto alla levodopa da sola riduceva in maniera significativa il numero
di soggetti che soffrivano di discinesie dopo 5 anni (36/177 con ropinorolo, 20%,
vs 40/88 con levodopa, 45%; rischio relativo 0,44, limiti di confidenza al
95% da 0,31 a 0,64). Un'ulteriore studio successivo (301 soggetti) ha trovato che
il pramipexolo più levodopa aggiunta se necessario rispetto alla levodopa da sola
riduceva in maniera significativa tutte le complicanze motorie a 2 anni (28%
vs 51%; hazard ratio 0,45, limiti di confidenza al 95% da 0,30 a 0,66).Un terzo
studio successivo (pubblicato come abstract, 419 soggetti), che ha confrontato
cabergolina più levodopa aggiunta se necessario con sola levodopa, ha trovato che
rispetto alla levodopa la cabergolina riduceva in maniera significativa il numero
dei soggetti che presentavano complicanze motorie a 5 anni. E' opportuno aggiungere
un agonista della dopamina nei soggetti con risposta fluttuante alla levodopa? Revisioni
sistematiche hanno trovato che in soggetti trattati con levodopa certi agonisti
della dopamina riducono il tempo off, migliorano la compromissione motoria
e le attività della vita quotidiana e diminuiscono le dosi di levodopa necessarie,
ma aumentano gli effetti avversi dopaminergici e le discinesie. Abbiamo trovato
6 revisioni sistematiche. La prima (data della ricerca 1998, 7 studi randomizzati,
396 soggetti con malattia di Parkinson in fase avanzata trattati con levodopa) ha
confrontato bromocriptina adiuvante e placebo. L'eterogeneità nel disegno
e negli esiti degli studi ha reso impossibile trarre conclusioni. Uno studio ha
trovato che la pergolide rispetto al placebo riduceva in maniera significativa
il tempo off giornaliero (differenza media 1,6 ore, P<0,001), la dose
giornaliera di levodopa (media 235 mg con pergolide vs 51 mg con placebo;
differenza media 184 mg; P<0,001) e migliorava i punteggi delle attività della vita
quotidiana. Un altra revisione ha trovato che il pramipexolo rispetto al
placebo riduceva in maniera significativa il tempo off giornaliero (differenza
media pesata 1,8 ore, limiti di confidenza al 95% da 1,2 ore a 2,3 ore), riduceva
la dose di levodopa (differenza media pesata 115 mg, limiti di confidenza al 95%
da 87 mg a 143 mg) e migliorava le attività della vita quotidiana. Una ulteriore
revisione ha utilizzato dosi sufficienti di ropinirolo, 8 mg 3 volte al giorno,
in 149 soggetti con malattia di Parkinson trattati con levodopa vs ropinirolo
e placebo. Non sono emerse differenze significative per quanto riguarda tempo
off, ma il ropinorolo rispetto al placebo riduceva in maniera significativa
le dosi di levodopa necessarie (differenza media pesata 180 mg, limiti di confidenza
al 95% da 106 mg a 253 mg.
Ha senso la fisioterapia in fase avanzata?
Due revisioni sistematiche hanno trovato prove insufficienti sugli effetti della
fisioterapia nella malattia di Parkinson in fase avanzata.
Ha senso la terapia occupazionale?
Una revisione sistematica ha trovato prove insufficienti sugli effetti della
terapia occupazionale nella malattia di Parkinson in fase avanzata
Ha senso la terapia chirurgica? La pallidotomia?
Una revisione sistematica ha trovato prove limitate sull'efficacia della pallidotomia
unilaterale posteroventrale rispetto al trattamento medico nel ridurre il tremore
controlaterale e la rigidità durante i periodi off e le discinesie durante i periodi
on, a costo peraltro di rischi significativi di morbilità e mortalità. La pallidotomia
bilaterale è associata a una varietà di disturbi assiali compreso il mutismo. Uno
studio randomizzato ha trovato prove insufficienti per valutare gli effetti della
pallidotomia rispetto alla stimolazione delle strutture cerebrali profonde
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