La sindrome di Fahr, uno strano caso di sincope

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appunti del dott. Claudio Italiano

Un caso clinico singolare del dott. Claudio Italiano

Donna di 64 a, non coniugata, giunge alla nostra osservazione nel 2003,   per ricovero da accettazione, accusando una strana sintomatologia caratterizzata da "sensazione di malessere generale"; mentre si trovava in chiesa seduta per assistere alle funzioni; è stata colta da senso di costrizione alla gola, con tosse secca e stizzosa, come di "un pizzicare della tiroide" e, quindi, è uscita fuori dalla chiesa per prendere una boccata d'aria.

Non appena fuori ha avuto una crisi sincopale, ed è finita per terra priva di coscienza, rimanendovi per circa 30 minuti, in attesa dei soccorsi. E' stata dunque accompagnata  al P.S. dell'Ospedale  per le cure del caso.

Notizie anamnestiche della paziente

All'A.Familiare riferisce gentilizio positivo per malattie cerebrovascolari (il padre ictus cerebri); 2 sorelle e un fratello: ipertensione, tireopatie :una sorella affetta da gozzo; positivo m. neoplastiche l'altra sorella, con Ca follicolare della tiroide.

 A. FISIOLOGIA: menarca a 14 aa, cicli regolari per durata e caratteri; menopausa a 52 anni; non si è coniugata, buona mangiatrice, a suo dire di farinacei, fritture, uova; non beve alcolici, ma solo qualche bicchiere di vino ai pasti, non fuma.

Di professione è stata operaia, per 15 anni, in Milano, addetta alla lavorazione del pellame, non in conceria, bensì alla lavorazione su telaio delle pelli; inoltre ha anche lavorato come operai dell'industria tessile, addetta ai lavori di cucito a macchina.

 APR:
• Dall'età di 16 aa la paziente è stata affetta da voluminoso gozzo multinodulare ed all' età di 18 anni, nel 1957, sottoposta ad intervento di lobectomia tiroidea destra c/o Ospedale Regina Margherita; 6 mesi dopo è comparsa afonia e tetania parziale degli arti superiori.
• Nel 1964, all'età di 25 anni, reintervento di tiroidectomia totale presso Ospedale Niguarda di Milano, con escissione del lobo sinistro, lasciando in sede solo l'istmo e prescrizione di terapia con Calcio. Esame istologico con referto di "struma microfollicolare colloideo". Dopo l'intervento nuovi episodi di tetania ed artralgie. Dall'età di 25 anni ipertensione arteriosa trattata con terapia imprecisata. Dopo l'intervento, trascorso qualche mese, uscendo dalla fabbrica di pellame in cui lavorava, ha accusato una sintomatologia caratterizzata da irrigidimento degli arti inferiori con impossibilità alla deambulazione, superato, "a suo dire" con la forza della volontà, essendo necessario riprendere la via di casa;

• A Messina nel 1980 nuovo ricovero per sottoporsi, stavolta, ad intervento di colecistectomia su indicazione di coledocolitiasi

• Nel 1983 ad ottobre, episodio di pertinenza neurologica, diagnosticato come "attacco ischemico transitorio"; mentre si trovava a cena dalla sorella, sentiva la mandibola serrarsi e non riusciva più a masticare, per cui veniva accompagnata all'ospedale. Qui la sintomatologia si acuiva, manifestandosi in più disartria, con "sensazione di "turgore della lingua e protusione della stessa" ed emiparesi dell'arto sup. destro. Da questa epoca venivano accertate turbe acquisite del metabolismo Ca/Ph, trattate con calcio carbonato e vit. D, e trattamento sostitutivo con levotiroxina, su prescrizione del curante.

•Nel 1985 intervento chirugico presso Ospedale Fatebenefratelli per cataratta bilaterale con afachia.
• Nel 1986 ricovero presso Niguarda per deficit di forza agli arti di destra; durante il ricovero la paziente si sottopone ad indagini tra cui ECG che documento ischemia miocardica anteriore ed allungamento del QT e dei ritmi di fondo. La TC encefalo eseguita per l'occasione dimostra numerose calcificazioni interessanti la fossa cranica posteriore (nuclei dentati), i nuclei caudati, talami e sostanza bianca sottocorticale e i centri semiovali; non modificazioni dopo m.d.c. Bassi risultarono i valorio della calcemia, 4,3 mg%; del Mg 1,28, PTH 0,19; la glicemia 179 mg%; la CPK 209. Durante il ricovero la signora veniva trattata con Rocaltrol e calcium. In dimissione con clacium forte e dietoterapia con 1200 Kcal . Seguita negli anni la calcemia risultava sempre nella norma e la fosforemia elevata. Dieci anni fa riscontro di valori pressori intraoculari elevati e terapia con Vistadan collirio. Da 2 anni ad oggi è pure in terapia con eutirox 50 mcg/die;

• Nel mese di aprile 2003 ricovero c/o Medicina Patti per un "verisimile TIA", come risulta da diagnosi di ingresso; Le indagini ematochimiche, condotte in urgenza, sempre il 24/04/03 documentano: Azotemia 31 mg%; glicemia 119 mg%; creatinina 1 mg%; calcemia 5,2 mg%; Ph 3,1 mg%; Na+ 140 mEq/l, K+ 3,3 mEq/l; emocromo: GB 12.30 GR GR 4.59 x 10.6 Hg in g/dl 12, MCV 82, PLT 330.000; formula N 82%, L 13.7%, M 4.3% E o% e B 0%. Il 26/04/03, al controllo, abbiamo: azotemia 64 mg%; glicemia 101 mg%; creatinina 1 mg%; calcemia 5.3 mg%; colesterolo 266 mg%; trigliceridi 149 mg%; proteine tot. 7.2 g/dl; bilirubina tot. 0.40 mg%; AST 41; ALT 23; LDH 756 U/l; VES 57 mm, es. urine: 10-20 leucociti, alcuni batteri

• alcuni cilindri jalini. FT3 1.84, FT4 13.7 TSH 0.83 PTH 13 PG/ML.

Al momento dell'ingresso in reparto la paziente è vigile e collaborante. 24/4/03 La TC Cranio di P.S. senza m.d.c. documenta al referto:
esame eseguito senza m.d.c.; per quanto possibile valutare non si rilevano aree a densità ematica in sede sopra e sottotentoriale. Massime calcificazioni in sede cerebellare, dei nuclei della base, perivascolari e sottocorticali. Normali gli spazi subaracnoidei della base e della convessità. Regolare per dimensioni e morfologia il sistema ventricolare. In asse le strutture della linea mediana.
 ECG : RS fc 62 b/m, PQ normale, asse elettrico , ischemia subepicardica, QT lungo

Esiti di pregressa tiroidectomia , a destra si rileva di un modesto residuo ghiandolare: 127 12X7 mm; nel suo contesto non sono apprezzabili formazioni nodulari. A sinistra si rileva la presenza di un discreto residuo ghiandolare DAP 24 mm, DT 21 mm, in sede paraistmica documenta la presenza di un aformazione nodulare ad ecostruttura disomogenea delle dimensioni di circa 16x10 mm.

 MOC T-SCORE COLONNA AP regione L2-L4 valore >1,8 ; femore destra collo >3
 La paziente viene dunque sottoposta a terapia con ace-inibitori, l-tiroxina, alfa-litici perifierici, aspirina a basso dosaggio, sistemi trandermici TTS, calcio gluconato fiale , s. una fiala in 500 di glucosata al 5%, vit. D3
 • Il 9.6.03 ricovero presso APU Messina — U.O. di Endocrinologia. Prelievo del giugno 03:
• Hg 11.4%; MCV 85; Fibrinogeno 508 mg%;;Uricemia 8.6 mg%;Colesterolo 258 mg%;Trigliceridi 213 mg%; Calcio 7.6 mmol/l; Fosforo 5.4 mmol/l;VES 92 vit D3 5.4 mg/dl;TSH 0.66; FT3 3,1 pg/ml; FT4 27; Dosaggio di calciuria e fosfaturia su 500 cc di urine nelle 24 ore:
• Calciuria 15 mg/24 h; Fosfaturia 98.5 mg/24 h
 FNAB: densità cellulare media tireociti generalmente isolati. Numerosi nuclei nudi. Lo sfondo comprende abbondante colloide fluida: gozzo colloido-cistico.
 • Nuovo ricovero il 21.10.03 presso Medicina Patti, con diagnosi di ingresso di "crisi lipotimica ed ipocalcemia".E' tornata alla ns osservazione il 21 del mese di ottobre del 2003, per un episodio di malessere, occorsole in casa, mentre si trovava in cucina, caratterizzato, stavolta, da "senso di costrizione alle tempie", tetania alle mani, che le si sono strette in una presa serrata, con irrigidimento esteso ai muscoli degli avambracci e delle braccia, a cui è conseguita perdita di coscienza. Essendo presente la sorella, la nostra paziente non è finita in terra perché aiutata a distendersi.
 EO: cute e mucose rosee presenza di xantelasmi. Peso 71,5 kg, 151 cm,
ROT torace normoespansibile, suono chiaro polmonare, FVT normotrasmesso, MVF.
ROC: azione cardiaca ritmica e regolare a 68 b/m; toni validi e pause libere,
ADDOME TRATTABILE, con cicatrice da pregresso intervento chirurgico di colecistectomia, fegato due dita trasverse aumentato di volume sull'emiclaveare. Lieve dolenzia in fossa iliaca destra; alla regione anterocervicale è possibile palpare residuo tiroideo con nodulo ben delimitabile.
 21/10/03 azotemia 32 mg%; glicemia 128 mg%; creatinina 1.2 mg%; calcemia 5,9 mg%; sodio 137 mEq/l, K 3,3, mEq/l; emocromo: GB 10.14 GR 4.19 Hg in g/dl 11 MCV 81; PLT 242.000 formula conseravata.
 Il 23/10/03 LDH 685 U/l%; CPK 1282 U/l calcemia 5,6 mg%; fosforemia 5,6 mg%; PTH INTATTO 4pg/ml; protidogramma: alb. 3.4 g/dl; alfa 1 0.2 G7dl; alfa 2 1 g/dl; beta 1 G7dl; 1,2 gamma g/dl;
 21/10/03 TC ENCEFALO esame eseguito senza m.d.c. documenta calcificazioni in sede cerebellare, ai nuclei della base ed in sede perivascolare e sottocorticale, compatibile con accumulo di calcio da ipoparatiroidismo. Con la limitazione data da questo reperto tdm, non si apprezzano grossolane aree a densità ematica in sede sopra e sottocorticale. Regolare gli spazi subaracnoidei ed il sistema ventricolare. In
 21/10/03 ECG RS a fc 75 b/m; PQ 160 ms, QT 464 ms, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione in V1-V3.
24/10/03 dopo terapia con calcio: ECG AI LIMITI
23/10/03 Visita oculistica: retinopatia ipertensiva di I grado.

Discussione del caso

 Il caso descritto ci consente di tessere alcune osservazioni:
- l'importanza dell'ipoparatiroidismo come condizione prevalente fra quelle correlate alla sindrome di Fahr; la ns paziente aveva subito tiroidectomia totale e la totale ablazione delle paratiroidi.
- La calcificazione dei nuclei della base che si associa sempre, come momento eziopatogenetico, alla perdita della funzione delle gh. Paratiroidi;
- Il fatto che vi siano in questi soggetti manifestazioni neurologiche inquadrabili, ad un primo riscontro superficiale, con TIA, M. di Parkinson, Alzheimer;
- Il fatto che la paziente non presentasse i segni di tetania classici dell'ipoparatiroidismo;
- Il fatto che il decorso della malattia è spesso asintomatica, il che ci porta spesso ad ascrivere il caso a manifestazioni neurologiche di più semplice riscontro: TIA, Parkinson.
- Nel ns caso la paziente si presentava affetta da morbo di Fahr idiopatico ed oligosintomatico, così come è descritto nel 5-10% dei casi.
- La presenza di QT lungo al tracciato ECG, che si risolve con opportuna terapia;
- Cardiomiopatia ipocalcemica;
- L'Osteoporosi
- LDH elevato la cui induzione enzimatica è influenzata dall'effetto del turnover del Calcio, correlata ad alterazione dell'attività di membrana , con spostamento del potenziale di membrana della cellula verso il valore di riposo, con conseguente maggiore permeabilità di membrana e liberazione in circolo di proteine citoplasmatiche; inoltre il CPK sempre elevati, anch'esso correlato probabilmente alla miopatia clinicamente evidente per il livello ipocalcemico, a cui consegue instabilità di membrana e del meccanismo di eccitazione-contrazione della miocellula muscolare.