Sotto la definizione di ictus si raduna un gruppo eterogeneo di malattie che provocano, attraverso meccanismi vascolari, la comparsa in maniera relativamente acuta di deficit neurologia, la cui manifestazione clinica non dipende dalla causa ma piuttosto dalla localizzazione della lesione. Fondamentalmente si distinguono gli ictus o ACV di origine ischemica dovuti all'obliterazione di un vaso (80% circa de casi), dagli ictus emorragici causati da una emorragia intracranica (15% circa).
Tac encefalo: ictus ischemico, notare la
macchia scura in basso a sinistra, area di infarto
L'ostruzione vascolare da embolia è un delle cause più frequenti. L'embolia può essere de vuta a cause cardiache o può originare da trombi arteriosi dei vasi che irrorano l'encefalo. Cause più rare sono la dissecatone della carotide interna o alterazioni vascolari di tipo infiammatorio.
Le ischemie possono essere classificate in base all'evoluzione nel tempo o alla
patogenesi. Quest'ultima classificazione è partìcolarmente importante ai fini della
terapia. Le macroangiopatie (80% delle ischemie) sono molto più frequenti del microangiopatie:
• macroangiopatie: una ostruzione delle arterie cerebrali provoca un infarto territoriale
(a carico 6 territorio irrorato dal vaso ostruito); inoltre si pi verificare un
infarto della zona limite (tra due zone territoriali), che è causato da una riduzione
dell'afflusso di sangue di natura ischemica, come si verifica per esempio nello
shock o nella stenosi una arteria carotide interna (A3);
• microangiopatie: queste si verificano a causa de ialinizzazione delle arterie
cerebrali di piccolo calibro, che si instaura col passare degli anni coi conseguenza,
ad esempio, dell'ipertensione arteriosa. Le microangiopatie provocano infarti lacunari
multipli a carico dei nuclei del tronco encefalico e del midollo spinale.
Tc encefalo: emorragia subaracnoidea, spandimento
emorragico al di fuori delle circonvoluzioni
Eziologia. L'ipertensione arteriosa è la causa i frequente di emorragia del parenchima cerebrale aneurismi cerebrali sono responsabili dell'80% dei casi di emorragia subaracnoidea.
è opportuno distinguere l'emorragia intracranica dall'emorragia subaracnoidea: prima, si verifica uno stravaso di sangue nel parenchima cerebrale come conseguenza dell'ipertensione arteriosa; nella seconda la rottura di un aneurisma provoca una diffusione rapida,di sangue nello spazio subaracnoideo.
La trombosi del seno cavernoso si manifesta con convulsioni, cefalea e deficit neurologici bilaterali. I tumori cerebrali e le metastasi cerebrali possono provocare emorragie che si localizzano frequentemente in sedi "atipiche", gli ascessi cerebrali e le encefaliti si manifestano con febbre e meningismo. Altre patologie che possono entrare in diagnosi differenziale, anche se con una probabilità minore, sono le ipoglicemie, la paralisi parossistica e le sincopi.
L'anamnesi non fornisce indizi particolari sulle possibili cause:
• anamnesi patologica remota: una angina pectoris può essere un sintomo di arteriosclerosi;
episodi di amaurosi fugace sono indizio della presenza di una stenosi sintomatica;
valvulopatie e fibrillazione atriale sono fattori di rischio per l'embolia; un ipertensione
arteriosa grave mal controllata è un importante fattore di rischio per lo sviluppo
di una emorragia intracerebrale;
• anamnesi patologica prossima: le trombosi si verificano di solito al mattino,
prima di alzarsi dal letto, e hanno un andamento discontinuo; le embolie si verificano
improvvisamente, ossia in forma acuta, e, in genere, durante la veglia. Una
emorragia intracerebrale si manifesta in maniera rapida in genere non improvvisa,
molte volte durante un periodo di attività.
Emorragia subaracnoidea spandimento
emorragico al di fuori delle circonvoluzioni
Da un punto di vista clinico, non è possibile distinguere tra emorragia e infarto e \'esame obiettivo neurologico non fornisce indizi sufficienti alla localizzazione della lesione. Mediante tomografia computerizzata (TQ è possibile diagnosticare o escludere li presenza di una emorragia entro poco tempo; al contrario un'ischemia può essere evidenziata solo a partire dalla quarta o sesta ora; l'impiego del mezzo ili contrasto permette di riconoscere la presenza di tumori o ascessi. Nel sospetto di ischemia è necessano eseguire un ECO (per esempio per dimostrare la presenza di una aritmia) e una ecografia dei vasi sovraaortici e intracranici. Altre possibilità diagnostiche sono rappresentate dalla puntura lombare e dall',angiografia digitale per sottrazione di immagini.
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