Le vie motorie piramidali traggono origine, in massima parte, dalle cellule giganti
di Betz della V lamina, situata nella corteccia motoria primaria della circonvoluzione
precentrale (area 4), e sono interconnesse con neuroni motori e interneuroni, sparsi
per tutto il SNC.
Esistono vie di connessione dirette attraverso le quali i neuroni corticali stimolano i motoneuroni dei nuclei motori situati nel ponte, nel bulbo e nel midollo spinale. Questa componente motoria diretta della via piramidale origina a livello della circonvoluzione precentrale, attraversa la capsula interna nella sua porzione posteriore, e raggiunge il mesencefalo dove invia impulsi ai nuclei dei nervi oculomotore comune, vago e oculomotore laterale.
Si addentra, quindi, nel ponte ed emette rami per i nuclei motori dei nervi faciale e trigemino, responsabili della motilità di tutta la muscolatura facciale. Al di sotto del bulbo, prosegue nel rachide come fascio piramidale, inviando rami nervosi ai nuclei motori dei nervi cranici dal IX al XII paio. A livello della decussazione delle vie piramidali, la maggior parte delle fibre nervose passa nel fascio controlaterale, dando origine al fascio cortico-spinale laterale.
Le rimanenti fibre raggiungono il rachide cervicale per mezzo del fascio cortico-spinale anteriore. Queste fibre terminano a livello dei motoneuroni delle coma anteriori del midollo spinale.
La circonvoluzione precentrale ha una precisa organizzazione topografica. Nella parte più laterale si trova l'area che innerva la muscolatura facciale. Proseguendo verso la linea mediana, si incontrano le aree di mano, braccio, tronco e pelvi.
A livello mediale si trovano le aree responsabili del controllo delle estremità inferiori. All'interno di ogni singola area, i muscoli distali proiettano nella porzione più dorsale, mentre quelli prossimali proiettano nella porzione più ventrale. Tale divisione somatotopica viene mantenuta, con il medesimo orientamento delle fibre nervose anche a livello della via piramidale.
La comparsa di paralisi dipende dal tipo, dall'estensione e dalla localizzazione delle lesioni della corteccia motoria. In presenza di uno stimolo locale a livello della corteccia, si possono verificare dei movimenti patologici. Quando la via piramidale viene danneggiata a livello della capsula interna, come si verifica negli accidenti cerebro vascolari ischemici o emorragici, si verificano paralisi nel lato controlaterale che compromettono i nervi cranici.
Poiché tutti i fascicoli della via piramidale sono riuniti in un unico fascio a livello della capsula interna, una piccola lesione a questo livello produce un effetto maggiore di una lesione della corteccia motoria. Le lesioni a livello del midollo spinale producono paralisi omolaterali, che normalmente si associano a compromissioni del sistema autonomo e sensitivo.
All'esordio, le lesioni della via piramidale provocano generalmente paralisi flaccida unilaterale e areflessia, In un secondo tempo, la paralisi diviene spastica, con iperreflessia. All'esame neurologico si riscontrano I seguenti reperti clinici, indicativi di una lesione della via piramidale:
• segno di Babinski positivo:
il passaggio di un oggetto rigido sul bordo laterale della pianta del piede causa
l'estensione dorsale dell'alluce e l'apertura e flessione plantare delle restanti
dita del piede;
• riduzione del riflesso cutaneo addominale: passando un oggetto rigido sulla cute
dell'addome in direzione latero-mediale, si osserva la contrazioni della pelle e
dell'ombelico del lato stimolato. In caso di lesioni della via piramidale, si osserva
uni contrazione ridotta rispetto al lato controlaterale;
• aumento dei riflessi: la spasticità provocata da uni lesione della via piramidale
produce un aumenfl dei riflessi del lato colpito. Inoltre, si possono verificare
movimenti clonici continui, ossia una sequenti di movimenti ripetuti non intervallati
da pause.