Le fratture del massiccio facciale, orbitarie, zigomatiche, Lefort
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Segni neurologici
Per la sua complessa struttura, la base del cranio presenta delle zone di
diversa resistenza: sei pilastri molto resistenti ai traumi, e delle
zone più deboli, comprese fra questi pilastri, più facilmente percorse dalle
linee di frattura.
Un urto che colpisca la base del cranio tende quindi a provocare dei
tipi abbastanza costanti di frattura. Un sintomo molto importante è
rappresentato da:
- emorragie dal naso, caratteristica delle fratture della fossa
cranica anteriore, con frattura dei seni frontali
- emorragie delle orecchie, caratteristica di una frattura della fossa
cranica media: anche in questo caso, il sangue può uscire dall’orecchio, se è
rotto il timpano, oppure passare nella tuba di Eustachio, nel faringe, ed essere
deglutito. All’emorragia si associa spesso la liquorrea, cioè la perdita del
liquido che circonda il cervello, segno molto grave perchè indica la lesione
delle meningi.
Piuttosto frequenti sono le lesioni dei nervi cranici: se è interessato il
nervo facciale, si ha paralisi di metà viso; se è lesionato il nervo ottico,
si ha una cecità parziale; le lesioni dei nervi oculomotori, provocano
strabismo o uno sdoppiamento della visione. Infine, le fratture dell’osso
temporale, in cui è contenuto l’orecchio interno, provocano sordità
unilaterale, mentre le fratture della lamina cribrosa provocano perdita
dell’olfatto.
Nella maggior parte dei casi si tratta di pazienti che giungono
al pronto soccorso per i cosiddetti
politraumi. Purtroppo ci sono dei momenti dell'anno in cui questi
fenomeni si accentuano,
vedi il periodo estivo dove la maggiore numerosità dei soggetti che fanno
un'attività dinamica, l'uso
di mezzi di trasporto, motorino quant'altro comporta tutta una serie di
situazioni che si prestano alla
traumatologia di questo distretto.
Quando parliamo di queste situazioni di traumatismo bisogna ricordare come è
strutturata la scatola cranica.
Nel massiccio facciale è possibile identificare alcuni pilastri
robusti che si
oppongono all'evento traumatico. Alcuni pilastri di tipo verticale con dei
rinforzi di tipo trasversale.
Questo tipo di anatomia serve anche a giustificare alcuni tipo di eventi
traumatici. Esiste un pilastro naso-mascellare che passa per la parete
laterale del naso, e poi va verso, questo contorno particolarmente robusto che
va al frontale ed arriva fino al processo mascellare. Un altro
pilastro è posizionato lateralmente ed è il pilastro zigomatico-mascellare.
Questi sono due pilastri verticali e poi abbiamo dei pilastri orizzontali
che sono segnati da queste strisce, da queste strie in verde in cui uno è un
rinforzo trasversale a livello del palato duro, un altro è a livello del corpo
inferiore delle orbite e uno molto robusto a livello del contorno sovra
orbitario. Quando i traumi hanno una entità contenuta è verosimile che alcune
parti di questo scheletro resisteranno altre invece subiranno l'evento
traumatico quindi possiamo prevedere che ci sarà il trauma e quindi l'effetto
del trauma.
Tutto questo viene a mancare quando queste strutture impattano per esempio con
un proiettile che attraversando da una parte all'altra tutto la regione
mandibolare e il massiccio facciale, oltre a
determinare delle fratture prevedibili a livello della mandibola, a livello del
massiccio facciale vengono a determinare il cosiddetto "fracasso" che non
consente più di comprendere esattamente
quali siano le strutture interessate. Diventa purtroppo una situazione
gravissima in cui sarà difficile offrire al soggetto che ha subito un trauma di
questo tipo una ricostruzione che sia rispettosa.
I traumi facciali rispondono a una regola elementare: sono direttamente
correlabili alla velocità di impatto, alla massa, alla densità e alla forma
dell'oggetto contundete o che attraversa questo
corpo.
Un oggetto a punta o viceversa un oggetto a larga superficie di impatto. Sarà
sufficiente un impatto di modesta entità per determinare una frattura delle ossa
del naso che sono quelle più delicate perché si tratta di una struttura appena
lamelliforme, lo zigomo è anche una struttura ossea che facilmente va incontro a
frattura. Viceversa altre strutture più resistenti fino al ring, il contorno sovraorbitario, in cui sarà necessario una maggiore spinta, una maggiore forza
del colpo che colpisce per determinare la frattura di quest'osso.
Quali sono gli obiettivi dell'imaging ?
1. Identificazione fratture
2. Valutazione dislocazione frammenti ossei
3. Ricerca di complicanze
- interessano l'ossoalveolare del mascellare interrrompendo l'integrità del
corpo vertebrale principale
- spesso si associano a traumi e/o fratture dentali
a) alveolare; b) di Walter, c) di Richet d) di Basserau, e) di Huet
Il radiologo si trova quasi sempre a lavorare in regimi di pronto soccorso,
la maggior parte di questi soggetti necessità di uno studio e quindi l'esame che
viene richiesto con più frequenza è una TC del cranio, del massiccio facciale e
delle strutture circostanti perché non sempre sono coinvolte solo le strutture
ossee del massiccio facciale ma possono anche essere coinvolte anche le
strutture extrafacciali quali ad esempio la base del cranio , il rachide
cervicale, i corpi vertebrali cervicali.
I compiti della diagnostica per
immagini sono l'identificazione delle fratture, ove possibile, quando non si
tratta di quella disgregazione perché a quel punto bisogna togliere tutto ciò
che rischia di infettare, l'importante è la valutazione dei frammenti ossei, è
importante perché vanno ricondotti in sede. La ricerca di complicanze che
possono essere sia in fase acuta che complicanze a distanza, la valutazione di
tutto ciò che viene compreso nel nostro studio.
In questa fase ci limiteremo solo alle strutture del massiccio facciale.
Nei libri trovate che un autore, LeFort, in questa traumatologia del cranio
aveva identificato 3 tipi di
fratture trasversali e le aveva etichettate come LeFort l, LeFort 2 e
LeFort 3. Dipendono principalmente dalla intensità e dalla direzione delle
forze di impatto, poiché la trazione esercitata dai muscoli ha un ruolo poco
rilevante nella dislocazione dei frammenti ossei. L'osso palatino ed i processi
pterigoidei dello sfenoide
Giusto per ricordarvi a che cosa si riferisse questa classificazione, che oggi
resiste poco agli eventi
traumatici che andiamo ad osservare.Nella Le Fort I , la linea di frattura
passa attraverso la parte inferiore del setto nasale, lungo l’apertura piriforme
e continua sulla parete anteriore del mascellare, sulla sutura
pterigo-mascellare e sui processi pterigoidei. Nella Le Fort II , la linea di
frattura decorre lungo la sutura naso-frontale, il processo frontale dell’osso
mascellare, l’osso lacrimale, il pavimento orbitario, il margine orbitario, la
parete anteriore del seno mascellare, la sutura maxillo-zigomatica, la fessura
pterigo-mascellare e i processi pterigoidei. Nella Le Fort III ,la linea di
frattura decorre lungo la sutura naso-frontale e fronto-mascellare, la parete
mediale dell’orbita, il solco nasolacrimale, l’etmoide, il pavimento
dell’orbita, la parete laterale dell’orbita, la sutura zigomatico-frontale,
l’arco zigomatico, e posteriormente interessa la lamina perpendicolare
dell’etmoide, il vomere e processi pterigoidei, determinando un vero e proprio
distacco craniofacciale. I limiti della classifi cazione di Le Fort stanno nel
non considerare fratture verticali o segmentali.
Le complicanze delle fratture fronto-basaliconsistono nella interruzione a livello della glabella,
del tetto dell'etmoide. Le fistole che possono verificarsi in seguito a traumi
sono estremamente temibili perché l'infezione
è una complicanza possibile e quindi anche l'interessamento dell'endocranio,
quindi del cervello.
Bisognerà andare a riparare la breccia che si è venuta a determinare.
-Fratture Naso-Etmoidali
Altre complicanze sono quelle delle fratture naso-etmoidali, accanto alle
fistole liquorali possono
comportare per esempio il mucocele frontale.
Le
fratture orbito-zigomatiche, una tipica frattura è questa definita "Blow-out".
Le cause sono molpeplici e vanno dagli incidenti sul lavoro a quelli domestici,
per forze che agiscono sull'orbita per esempio, anche tappi di bottiglia,
spigoli di mobili, cadute dell'anziano a faccia in giù, colpi di pallone ecc.
Nello schema, per es. viene rappresentato l'impatto che può avere una palla da tennis con l'orbita.
A seconda della velocità di spinta del corpo è chiaro
che l'impatto lo avremo con il bulbo oculare, con una struttura molle che però è
contenuta in una atmosfera adiposa. La cavità orbitaria è tutta chiusa e allora
anche se l'oggetto che colpisce non prende direttamente rapporto con la
superficie ossea, questo meccanismo di spinta determina all'interno della
cavità oculare un aumento della pressione che si deve scaricare sulla parete
orbitaria, determinando frattura. Evidentemente si scaricherà in un punto estremamente debole che può
essere per esempio il contorno inferiore dell'orbita, coincidente con il tetto
del seno mascellare omolaterale.
Clinica
Clinicamente la frattura di orbita comporta edema ed ematoma
periorbitario, edema congiuntivale (chemosi) con ecchimosi diffuse, e
una visione doppia, chiamata diplopia, dovuta al posizionamento del bulbo
oculare in avanti (proptosi) o all’indietro (enoftalmo)
nell’orbita o ancora per un intrappolamento del grasso perioculare o dei muscoli
oculari nella rima della frattura con conseguente limitazione dei
movimenti oculari. In caso di fratture di grado severo è possibile avere
intrappolamento del nervo oculare nell'ambito del grasso periorbitario e dei
frammenti ossei, condizioni pericolosa per la cecità.
Un’altra conseguenza, questa volta di natura estetica, di una frattura orbitaria
può essere l’arretramento marcato dell’occhio che appare “rimpicciolito”
quando la frattura comporta un aumento del volume dell’orbita, pur in assenza di
una visione doppia. Questa condizione, nota come enoftalmo, può non essere
evidente nelle prime settimane dal trauma, ma diventare manifesta solo a
distanza di tempo.
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