Le fratture del massiccio facciale, orbitarie, zigomatiche, Lefort

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Pilastri e fratture

Per la sua complessa struttura, la base del cranio presenta delle zone di diversa resistenza: sei pilastri molto resistenti ai traumi, e delle zone più deboli, comprese fra questi pilastri, più facilmente percorse dalle linee di frattura.

Un urto che colpisca la base del cranio tende quindi a provocare dei tipi abbastanza costanti di frattura. Un sintomo molto importante è rappresentato da:

- emorragie dal naso, caratteristica delle fratture della fossa cranica anteriore, con frattura dei seni frontali

- emorragie delle orecchie, caratteristica di una frattura della fossa cranica media: anche in questo caso, il sangue può uscire dall’orecchio, se è rotto il timpano, oppure passare nella tuba di Eustachio, nel faringe, ed essere deglutito. All’emorragia si associa spesso la liquorrea, cioè la perdita del liquido che circonda il cervello, segno molto grave perchè indica la lesione delle meningi.

Piuttosto frequenti sono le lesioni dei nervi cranici: se è interessato il nervo facciale, si ha paralisi di metà viso; se è lesionato il nervo ottico, si ha una cecità parziale; le lesioni dei nervi oculomotori, provocano strabismo o uno sdoppiamento della visione. Infine, le fratture dell’osso temporale, in cui è contenuto l’orecchio interno, provocano sordità unilaterale, mentre le fratture della lamina cribrosa provocano perdita dell’olfatto.

 Nella maggior parte dei casi si tratta di pazienti che giungono al pronto soccorso per i cosiddetti politraumi. Purtroppo ci sono dei momenti dell'anno in cui questi fenomeni si accentuano, vedi il periodo estivo dove la maggiore numerosità dei soggetti che fanno un'attività dinamica, l'uso di mezzi di trasporto, motorino quant'altro comporta tutta una serie di situazioni che si prestano alla traumatologia di questo distretto.
Quando parliamo di queste situazioni di traumatismo bisogna ricordare come è strutturata la scatola cranica.

I pilastri

Nel massiccio facciale è possibile identificare alcuni pilastri robusti che si oppongono all'evento traumatico. Alcuni pilastri di tipo verticale con dei rinforzi di tipo trasversale. Questo tipo di anatomia serve anche a giustificare alcuni tipo di eventi traumatici. Esiste un pilastro naso-mascellare che passa per la parete laterale del naso, e poi va verso, questo contorno particolarmente robusto che va al frontale ed arriva fino al processo mascellare. Un altro pilastro è posizionato lateralmente ed è il pilastro zigomatico-mascellare.  Questi sono due pilastri verticali e poi abbiamo dei pilastri orizzontali che sono segnati da queste strisce, da queste strie in verde in cui uno è un rinforzo trasversale a livello del palato duro, un altro è a livello del corpo inferiore delle orbite e uno molto robusto a livello del contorno sovra orbitario. Quando i traumi hanno una entità contenuta è verosimile che alcune parti di questo scheletro resisteranno altre invece subiranno l'evento traumatico quindi possiamo prevedere che ci sarà il trauma e quindi l'effetto del trauma.
Tutto questo viene a mancare quando queste strutture impattano per esempio con un proiettile che attraversando da una parte all'altra tutto la regione mandibolare e il massiccio facciale, oltre a determinare delle fratture prevedibili a livello della mandibola, a livello del massiccio facciale vengono a determinare il cosiddetto "fracasso" che non consente più di comprendere esattamente
quali siano le strutture interessate. Diventa purtroppo una situazione gravissima in cui sarà difficile offrire al soggetto che ha subito un trauma di questo tipo una ricostruzione che sia rispettosa.
I traumi facciali rispondono a una regola elementare: sono direttamente correlabili alla velocità di impatto, alla massa, alla densità e alla forma dell'oggetto contundete o che attraversa questo corpo.
Un oggetto a punta o viceversa un oggetto a larga superficie di impatto. Sarà sufficiente un impatto di modesta entità per determinare una frattura delle ossa del naso che sono quelle più delicate perché si tratta di una struttura appena lamelliforme, lo zigomo è anche una struttura ossea che facilmente va incontro a frattura. Viceversa altre strutture più resistenti fino al ring, il contorno sovraorbitario, in cui sarà necessario una maggiore spinta, una maggiore forza del colpo che colpisce per determinare la frattura di quest'osso.
 

Quali sono gli obiettivi dell'imaging ?
1. Identificazione fratture
2. Valutazione dislocazione frammenti ossei
3. Ricerca di complicanze

 

Fratture parziali o alveolari

- interessano l'ossoalveolare del mascellare interrrompendo l'integrità del corpo vertebrale principale

- spesso si associano a traumi e/o fratture dentali

a) alveolare; b) di Walter, c) di Richet d) di Basserau, e) di Huet


Il radiologo si trova quasi sempre a lavorare in regimi di pronto soccorso, la maggior parte di questi soggetti necessità di uno studio e quindi l'esame che viene richiesto con più frequenza è una TC del cranio, del massiccio facciale e delle strutture circostanti perché non sempre sono coinvolte solo le strutture ossee del massiccio facciale ma possono anche essere coinvolte anche le strutture extrafacciali quali ad esempio la base del cranio , il rachide cervicale, i corpi vertebrali cervicali.

I compiti della diagnostica per immagini sono l'identificazione delle fratture, ove possibile, quando non si tratta di quella disgregazione perché a quel punto bisogna togliere tutto ciò che rischia di infettare, l'importante è la valutazione dei frammenti ossei, è importante perché vanno ricondotti in sede. La ricerca di complicanze che possono essere sia in fase acuta che complicanze a distanza, la valutazione di tutto ciò che viene compreso nel nostro studio.
In questa fase ci limiteremo solo alle strutture del massiccio facciale.

Fratture Mascellari

Nei libri trovate che un autore, LeFort, in questa traumatologia del cranio aveva identificato 3 tipi di fratture trasversali e le aveva etichettate come LeFort l, LeFort 2 e LeFort 3. Dipendono principalmente dalla intensità e dalla direzione delle forze di impatto, poiché la trazione esercitata dai muscoli ha un ruolo poco rilevante nella dislocazione dei frammenti ossei. L'osso palatino ed i processi pterigoidei dello sfenoide Giusto per ricordarvi a che cosa si riferisse questa classificazione, che oggi resiste poco agli eventi traumatici che andiamo ad osservare.

Nella Le Fort I , la linea di frattura passa attraverso la parte inferiore del setto nasale, lungo l’apertura piriforme e continua sulla parete anteriore del mascellare, sulla sutura pterigo-mascellare e sui processi pterigoidei. Nella Le Fort II , la linea di frattura decorre lungo la sutura naso-frontale, il processo frontale dell’osso mascellare, l’osso lacrimale, il pavimento orbitario, il margine orbitario, la parete anteriore del seno mascellare, la sutura maxillo-zigomatica, la fessura pterigo-mascellare e i processi pterigoidei. Nella Le Fort III ,la linea di frattura decorre lungo la sutura naso-frontale e fronto-mascellare, la parete mediale dell’orbita, il solco nasolacrimale, l’etmoide, il pavimento dell’orbita, la parete laterale dell’orbita, la sutura zigomatico-frontale, l’arco zigomatico, e posteriormente interessa la lamina perpendicolare dell’etmoide, il vomere e processi pterigoidei, determinando un vero e proprio distacco craniofacciale. I limiti della classifi cazione di Le Fort stanno nel non considerare fratture verticali o segmentali.

Fratture Fronto-Basali

Le complicanze delle fratture fronto-basaliconsistono nella  interruzione a livello della glabella, del tetto dell'etmoide. Le fistole che possono verificarsi in seguito a traumi sono estremamente temibili perché l'infezione è una complicanza possibile e quindi anche l'interessamento dell'endocranio, quindi del cervello. Bisognerà andare a riparare la breccia che si è venuta a determinare.
-Fratture Naso-Etmoidali
Altre complicanze sono quelle delle fratture naso-etmoidali, accanto alle fistole liquorali possono
comportare per esempio il mucocele frontale.
 

Fratture Orbito-Zigomatiche

Le fratture orbito-zigomatiche, una tipica frattura è questa definita "Blow-out".  Le cause sono molpeplici e vanno dagli incidenti sul lavoro a quelli domestici, per forze che agiscono sull'orbita per esempio, anche tappi di bottiglia, spigoli di mobili, cadute dell'anziano a faccia in giù, colpi di pallone ecc.

Nello schema, per es.  viene rappresentato l'impatto che può avere una palla da tennis con l'orbita.

 A seconda della velocità di spinta del corpo è chiaro che l'impatto lo avremo con il bulbo oculare, con una struttura molle che però è contenuta in una atmosfera adiposa. La cavità orbitaria è tutta chiusa e allora anche se l'oggetto che colpisce non prende direttamente rapporto con la superficie ossea, questo meccanismo di spinta determina all'interno della cavità oculare un aumento della pressione che si deve scaricare sulla parete orbitaria, determinando frattura. Evidentemente si scaricherà in un punto estremamente debole che può essere per esempio il contorno inferiore dell'orbita, coincidente con il tetto del seno mascellare omolaterale.

Clinica

Clinicamente la frattura di orbita comporta edema ed ematoma periorbitario, edema congiuntivale (chemosi) con ecchimosi diffuse, e una visione doppia, chiamata diplopia, dovuta al posizionamento del bulbo oculare in avanti (proptosi) o all’indietro (enoftalmo) nell’orbita o ancora per un intrappolamento del grasso perioculare o dei muscoli oculari nella rima della frattura con conseguente limitazione dei movimenti oculari. In caso di fratture di grado severo è possibile avere intrappolamento del nervo oculare nell'ambito del grasso periorbitario e dei frammenti ossei, condizioni pericolosa per la cecità.

Un’altra conseguenza, questa volta di natura estetica, di una frattura orbitaria può essere l’arretramento marcato dell’occhio che appare “rimpicciolito” quando la frattura comporta un aumento del volume dell’orbita, pur in assenza di una visione doppia. Questa condizione, nota come enoftalmo, può non essere evidente nelle prime settimane dal trauma, ma diventare manifesta solo a distanza di tempo.
 

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