La pratica medica: segni neurologici del traumatizzato cranico

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  3. Segni neurologici in un traumatizzato cranico

 

Aggiornamento per il medico pratico

appunti del dott. Claudio Italiano

Esame di un paziente con trauma cranico

Al pronto soccorso generale ed in reparto è molto facile imbattersi nei paziente con trauma cranico, siano essi anziani che per un malessere finiscono per terra riportando traumatismo cranico, siano essi giovani pazienti che hanno subito incidenti automobilistici.

La prima cosa da capire è se il paziente è vigile e collaborante, oppure se è obnubilato o proprio in coma, non partecipe. Il traumatismo encefalico  si divide, ancora,  in commotivo e non commotivo, a seconda se c'è satta o meno perdita di coscienza, imputabile questa a disfunzione della sostanza reticolare ascendente, che è una struttura encefalica responsabile delle afferenze all'encefalo. Per es. un pugile che va knockout, a tappeto, è per via della contusione di tale regione nervosa.

La valutazione iniziale del traumatizzato cranico si avvale della Scala di Glasgow per lo stato di coma che, oltre a fornire indicazioni sulla gravità del trauma, offre la possibilità di stratificare i pazienti nel successivo percorso diagnostico-terapeutico e fornisce elementi utili ai fini della prognosi. 

Effettuata una TC encefalo che è indispensabile e necessaria ai fini della diagnosi e prognosi, occorre valutare se esistano o meno lesioni encefaliche suddivise nella pratica in:

a) lesioni del tavolato cranico e massiccio facciale

b) lesione emorragica e/o contusiva encefalica, cioè del parenchima

c) lesioni emorragica subdurale o extradurale, a seconda se la raccolta ematica è localizzata sotto la dura madre (meninge) o al di la della dura madre.

Mi ricordo il caso di un signore che sulla Messina-Palermo, dopo essere uscito da una galleria nei pressi di Patti, sbandò con l'autoveicolo,  stante il manto stradale particolarmente manutenzionato e sdrucciolevole per la pioggia (!) e, sbalzando dal veicolo, planò fortunosamente o per miracolo stante la presenza nei pressi del Santuario della Vergine S.S. del Tindari, su una quercia. A noi che lo avevamo visitato, riferì di aver sognato di essere stato su un albero e che alcune persone strane, provviste di casco spaziale, lo avevano tirato di sotto. In realtà, dopo un trauma cranico, in preda a "commotio cerebri", era stato soccorso dai pompieri che lo avevano tirato via dai rami dell'albero e messo in salvo per accompagnarlo al pronto soccorso dell'Ospedale "Barone Romeo" di Patti.  Questo signore presentava delle ferite del cuoio capelluto e delle infrazioni ossee del tavolato cranico. Dopo quasi un'ora aveva ripreso la coscienza, appunto nel momento in cui lo soccorrevano i vigili del fuoco.

 lesioni traumatiche encefaliche ed emorragie, subdurale, extradurale ed encefalica

Mi ricordo il caso di un

Ciò che rende la questione più complessa è che la frattura della scatola cranica, il contenente, ha poca importanza in rapporto alle lesioni encefaliche associate: il contenuto, cioè l'encefalo.

In verità quasi sempre si tratta di lesioni cranio-encefaliche.
Inoltre, le fratture della volta cranica si irradiano spesso alla base del cranio e particolarmente alla rocca petrosa.

Fisiopatologia del traumatismo

1) Lesioni immediate.

Si devono considerare due tipi di agenti vulneranti:
-i proiettili (pallottole) nei quali il punto di impatto è limitato ad una piccola superficie;
-i corpi a superficie e massa tali da provocare lesioni meccaniche anche a scarsa velocità (blocchi di pietra).
 

-Un agente di piccole dimensioni e con grande forza viva provoca almeno una deformazione locale, più frequentemente una frattura con avvallamento. Un agente di superficie notevole, ma con scarsa velocità può non provocare una lesione nel punto di impatto, ma, per l'elasticità ossea, tende a modificare la forma ovoidale del cranio. Inoltre la scatola cranica vibra, per l'azione dell'urto, con un "periodo" proprio: effetto di risonanza; sicché le vibrazioni amplificate possono provocare alterazioni notevoli in punti distanti.

 -Il proiettile prosegue il suo cammino attraverso il tessuto nervoso che viene così lacerato; si realizza il cono di attrito, all'apice del quale si ferma il proiettile (salvo il caso di ferita trasfossa).
L'agente di vasta superficie e di modesta velocità provoca lesioni:
• nel punto di impatto;
• a distanza, dovute alle onde dell'urto diretto e "di ritorno".
Le lesioni, invece di essere lungo l'asse del tragitto del proiettile, sono, in questo caso, proporzionali in ogni punto alla intensità della forza meccanica:
-lesioni organiche, focolaio lacero-contusivo, talvolta lesioni inframicroscopiche; sono definitive;
-lesioni funzionali, dovute a turbe vasomotorie cerebrali, con effetti di paralisi od al contrario, di eccitazione e di irritazione; sono transitorie.
 

2) Lesioni secondarie.

 a) Emorragie.

-Diffuse, negli spazi liquorali:
• esterne: emorragie meningee, banali;
• o interne: emorragie ventricolari, rare ma molto gravi. Queste emorragie diffuse non provocano fatti compressivi.
Raccolte, sono gli ematomi:
• estradurali, tra scheletro e dura madre;
• sottodurali, tra dura madre ed aracnoide;
• intracerebrali.

 b) Reazioni liquorali, di due tipi:
-ipersecrezione di liquor: meningite sierosa generalizzata ed idrocefalo ventricolare traumatico;
-iposecrezione di liquor.

c) Reazioni del parenchima nervoso, di due tipi:
-edema cerebrale, localizzato o generalizzato;
-collasso cerebrale.


Esempi di fratture del tavolato cranico passibili di intervento neurochirurgicoFisiopatologia delle reazioni secondarie.

-I processi reattivi tendono a fare aumentare il volume encefalico e la pressione intracranica.
Nuovi segni possono insorgere con altri meccanismi; i principali sono gli impegni o "ernie interne" del cervello: le amigdale cerebellari possono impegnarsi nell'orifizio superiore del canale rachideo; così come un impegno del lobo temporale può aversi in corrispondenza del forame di Pacchioni.


PROBLEMI SEMPLICI
Si presentano tanto in seguito a lesioni molto benigne che a lesioni molto gravi.
 

Le lesioni benigne dopo trauma cranico

 
1) La contusione semplice, senza frattura.
E' costituita da un versamento di linfa e di sangue sotto la cute più o meno erosa. E' la "bozza sanguigna". Un orletto duro circonda una zona centrale tesa ma depressibile, priva di dolore elettivo.

 
2) Le ferite del cuoio capelluto
a) Taglio netto, che si accompagna sempre ad emorragia abbondante;
b) Ferita contusa, meno emorragica, ma che presenta scollamenti e corpi estranei.
c) Scalp: il cuoio capelluto è letteralmente strappato dal cranio.


La benignità di queste lesioni può essere soltanto apparente. Ogni traumatismo cranico, anche minimo, deve indurre a fare un esame completo, clinico e radiologico del paziente e ad attuare una sorveglianza accurata. Sapere l'ora dell'incidente e le prime reazioni del ferito. Questo elemento permette di raggruppare i traumatizzati in due categorie.

Tutte le ferite del cuoio capelluto saranno escisse, preparate e suturate, dopo di avere esaminato il tavolato osseo, nell'eventualità che vi sia una linea di frattura: in questo caso è imperativo intervenire con intervento di neurochirurgia. Il reperto di frattura della volta impone, per principio, l'esplorazione attenta dello scheletro, delle meningi sottostanti e del cervello, poiché talvolta possono aversi delle lesioni molto importanti in corrispondenza del tavolato interno, che può essere avvallato, mentre l'esterno è semplicemente fissurato. Talvolta l'esplorazione della ferita del cuoio capelluto rivela l'esistenza di una rilevatezza, dovuta all'accavallamento di un frammento osseo sull'altro; anche in questo caso l'indicazione operatoria è tassativa.
Ferite del cranio
La diagnosi è facile.
-Sia che esista la fuoriuscita di sostanza cere-brale dalla ferita, sottoforma di una poltiglia bianco-rosea, o semplicemente lo scolo di liquido cefalo-rachidiano,
-Sia che esista una ferita da proiettile, di cui si ricostruisce il tragitto intracerebrale,
-Sia che si vedano, più semplicemente, nel fondo di una ferita, dei frammenti ossei sollevati. L'indicazione operatoria è urgente. Il pericolo di complicazioni infettive è considerevole.

Ematoma sottodurale ed intracerebrale I problemi più complessi dopo traumatismo encefalico

 Si presentano nei traumatismi cranio-cerebrali chiusi, che sono i più frequenti. Un elemento importante deve essere subito sottolineato: "l'intervallo libero" segno che la compressione del cervello è avvenuta successivamente ed è dovuta ad una raccolta che si è formata lentamente: ematoma extradurale, ematoma sottodurale, ematoma intracerebrale.

Per approfondire il tema:

link correlati al tema:

La visita neurologica del paziente

il paziente in coma

Il paziente con agitazione

vedi anche  l'indice della visita