Aggiornamento per il medico pratico
appunti del dott. Claudio Italiano
La prima cosa da capire è se il paziente è vigile e collaborante, oppure se è obnubilato o proprio in coma, non partecipe. Il traumatismo encefalico si divide, ancora, in commotivo e non commotivo, a seconda se c'è satta o meno perdita di coscienza, imputabile questa a disfunzione della sostanza reticolare ascendente, che è una struttura encefalica responsabile delle afferenze all'encefalo. Per es. un pugile che va knockout, a tappeto, è per via della contusione di tale regione nervosa.
La valutazione iniziale del traumatizzato cranico si avvale della Scala di Glasgow per lo stato di coma che, oltre a fornire indicazioni sulla gravità del trauma, offre la possibilità di stratificare i pazienti nel successivo percorso diagnostico-terapeutico e fornisce elementi utili ai fini della prognosi.
Effettuata una TC encefalo che è indispensabile e necessaria ai fini della diagnosi e prognosi, occorre valutare se esistano o meno lesioni encefaliche suddivise nella pratica in:
a) lesioni del tavolato cranico e massiccio facciale
b) lesione emorragica e/o contusiva encefalica, cioè del parenchima
c) lesioni emorragica subdurale o extradurale, a seconda se la raccolta ematica è localizzata sotto la dura madre (meninge) o al di la della dura madre.
Mi ricordo il caso di un signore che sulla Messina-Palermo, dopo essere uscito da una galleria nei pressi di Patti, sbandò con l'autoveicolo, stante il manto stradale particolarmente manutenzionato e sdrucciolevole per la pioggia (!) e, sbalzando dal veicolo, planò fortunosamente o per miracolo stante la presenza nei pressi del Santuario della Vergine S.S. del Tindari, su una quercia. A noi che lo avevamo visitato, riferì di aver sognato di essere stato su un albero e che alcune persone strane, provviste di casco spaziale, lo avevano tirato di sotto. In realtà, dopo un trauma cranico, in preda a "commotio cerebri", era stato soccorso dai pompieri che lo avevano tirato via dai rami dell'albero e messo in salvo per accompagnarlo al pronto soccorso dell'Ospedale "Barone Romeo" di Patti. Questo signore presentava delle ferite del cuoio capelluto e delle infrazioni ossee del tavolato cranico. Dopo quasi un'ora aveva ripreso la coscienza, appunto nel momento in cui lo soccorrevano i vigili del fuoco.
Mi ricordo il caso di un
Ciò che rende la questione più complessa è che la frattura della scatola cranica, il contenente, ha poca importanza in rapporto alle lesioni encefaliche associate: il contenuto, cioè l'encefalo.
In verità quasi sempre si tratta di lesioni
cranio-encefaliche.
Inoltre, le fratture della volta cranica si irradiano spesso alla base del cranio
e particolarmente alla rocca petrosa.
1) Lesioni immediate.
Si devono considerare due tipi di agenti vulneranti:
-i proiettili (pallottole) nei quali il punto di impatto è limitato ad una piccola
superficie;
-i corpi a superficie e massa tali da provocare lesioni meccaniche anche a scarsa
velocità (blocchi di pietra).
-Un agente di piccole dimensioni e con grande forza viva provoca almeno una deformazione locale, più frequentemente una frattura con avvallamento. Un agente di superficie notevole, ma con scarsa velocità può non provocare una lesione nel punto di impatto, ma, per l'elasticità ossea, tende a modificare la forma ovoidale del cranio. Inoltre la scatola cranica vibra, per l'azione dell'urto, con un "periodo" proprio: effetto di risonanza; sicché le vibrazioni amplificate possono provocare alterazioni notevoli in punti distanti.
-Il proiettile prosegue il suo cammino attraverso il tessuto nervoso
che viene così lacerato; si realizza il cono di attrito, all'apice del quale si
ferma il proiettile (salvo il caso di ferita trasfossa).
L'agente di vasta superficie e di modesta velocità provoca lesioni:
nel punto di impatto;
a distanza, dovute alle onde dell'urto diretto e "di ritorno".
Le lesioni, invece di essere lungo l'asse del tragitto del proiettile, sono, in
questo caso, proporzionali in ogni punto alla intensità della forza meccanica:
-lesioni organiche, focolaio lacero-contusivo, talvolta lesioni inframicroscopiche;
sono definitive;
-lesioni funzionali, dovute a turbe vasomotorie cerebrali, con effetti di paralisi
od al contrario, di eccitazione e di irritazione; sono transitorie.
2) Lesioni secondarie.
a) Emorragie.
-Diffuse, negli spazi liquorali:
esterne: emorragie meningee, banali;
o interne: emorragie ventricolari, rare ma molto gravi. Queste emorragie diffuse
non provocano fatti compressivi.
Raccolte, sono gli ematomi:
estradurali, tra scheletro e dura madre;
sottodurali, tra dura madre ed aracnoide;
intracerebrali.
b) Reazioni liquorali, di due tipi:
-ipersecrezione di liquor: meningite sierosa generalizzata ed idrocefalo ventricolare traumatico;
-iposecrezione di liquor.
c) Reazioni del parenchima nervoso, di due tipi:
-edema cerebrale, localizzato o generalizzato;
-collasso cerebrale.
-I processi reattivi tendono a fare aumentare il volume
encefalico e la pressione intracranica.
Nuovi segni possono insorgere con altri meccanismi; i principali sono gli impegni
o "ernie interne" del cervello: le amigdale cerebellari possono impegnarsi nell'orifizio
superiore del canale rachideo; così come un impegno del lobo temporale può aversi
in corrispondenza del forame di Pacchioni.
PROBLEMI SEMPLICI
Si presentano tanto in seguito a lesioni molto benigne che a lesioni molto gravi.
2) Le ferite del cuoio capelluto
a) Taglio netto, che si accompagna sempre ad emorragia abbondante;
b) Ferita contusa, meno emorragica, ma che presenta scollamenti e corpi estranei.
c) Scalp: il cuoio capelluto è letteralmente strappato dal cranio.
La benignità di queste lesioni può essere soltanto apparente. Ogni traumatismo
cranico, anche minimo, deve indurre a fare un esame completo, clinico e radiologico
del paziente e ad attuare una sorveglianza accurata. Sapere l'ora dell'incidente
e le prime reazioni del ferito. Questo elemento permette di raggruppare i traumatizzati
in due categorie.
La diagnosi è facile.
-Sia che esista la fuoriuscita di sostanza cere-brale dalla ferita, sottoforma
di una poltiglia bianco-rosea, o semplicemente lo scolo di liquido cefalo-rachidiano,
-Sia che esista una ferita da proiettile, di cui si ricostruisce il tragitto intracerebrale,
-Sia che si vedano, più semplicemente, nel fondo di una ferita, dei frammenti ossei
sollevati. L'indicazione operatoria è urgente. Il pericolo di complicazioni infettive
è considerevole.
Si presentano nei traumatismi cranio-cerebrali chiusi, che sono i più frequenti. Un elemento importante deve essere subito sottolineato: "l'intervallo libero" segno che la compressione del cervello è avvenuta successivamente ed è dovuta ad una raccolta che si è formata lentamente: ematoma extradurale, ematoma sottodurale, ematoma intracerebrale.
Per approfondire il tema:
link correlati al tema:
La visita neurologica del paziente
vedi anche l'indice della visita