L'ecografia ci può dire se la lesione è:
per approfondire >> Cisti ovariche
Nello studio dell'ovaio, l' ecografia riveste il ruolo di metodica principale come metodica fondamentale di primo livello, per tutta una serie di motivi
In primis l'ecografia è una metodica non invasiva, che non usa radiazioni ionizzanti e/o mezzi di contrasto ed è I' ideale per lo studio delle donne in giovane età. Ma con questa tecnica vengono studiate non soltanto donne, ma anche ragazzine e spesso le bambine.
Essa è spesso in grado di risolvere
immediatamente e puntualmente
iI problema diagnostico.
La TC pelvica svolge un ruolo estremamente limitato ma trova ovviamente
indicazione, essendo la metodica più importante, più utilizzata oggi per la stadiazione
del carcinoma dell' ovaio.
La risonanza magnetica ha un ruolo estremamente importante, crescente, perché è
utilizzata nella caratterizzazione delle cisti ovariche complesse, che I'ecografia non riesce a
studiare con sicurezza se sono lesioni benigne o maligne e ha un ruolo molto
importante anche
nella stadiazione della patologia maligna dell' utero.
La radiologia convenzionale è una metodica un po' obsoleta, non più utilizzata per queste cose, ha ancora un ruolo, con questa tecnica, che è I'isterosalpingografia, attraverso la quale c'è una iniezione di mezzo di contrasto nella cavità uterina, il passaggio nelle tube e la dimostrazione della pervietà tubarica. Quindi è una metodica utilizzata tantissimo nello studio delle donne con problemi di sterilità o di ridotta fecondità.
Adesso questa metodica è stata rimpiazzata dalla ecografia con il mezzo di contrasto, che ha un suo significato. Il contrasto ecografico entra nella cavità uterina ed esce nel peritoneo, con il vantaggio di non irradiare queste giovani pazienti.
Viene diagnosticata
frequentemente in uno stadio
avanzato (lo stadio III ), e in questo stadio, ad oggi, la sopravvivenza
a 5 anni è solo del 35%.
La maggior parte di questi tumori ovarici riconoscono la trasformazione
neoplastica di una linea cellulare epiteliale, e vengono
differenziati in invasivi e borderline. Il borderline è
più comune nella donna giovane ed ha,
ovviamente, una aggressività biologica notevolmente ridotta.
Dal punto di vista istologico abbiamo i tipi sieroso, endometrioide,
mucinoso, a cellule chiare e
una piccola quota di carcinomi
indifferenziati. Gran parte quindi dei carcinomi dell'ovaio
seguono questa serie di tumori
epiteliali.
La diagnostica per immagini identifica la massa ovarica, e consente di
discernere se sussiste o meno il
rischio che una determinata massa ovarica possa costituire un tumore maligno dell'
ovaio; è utile ai fini della stadiazione e nel follow-up.
La diagnosi si basa sulla valutazione clinica, sul dosaggio del marcatore neoplastico di pertinenza ginecologica e dei mesoteli attivati, Ca-125, e sull' aspetto dell'ecografia. Purtroppo non è possibile fare una diagnosi precoce di neoplasia in stadio primordiale. In generale queste pazienti spesso giungono alla diagnosi con l'addome gonfio, con un senso di peso del tutto aspecifico; dopo aver effettuato l'ecografia dell'addome, emerge un quadro di ascite neoplastica con una carcinomatosi peritoneale per disseminazione del cancro in peritoneo.
L'ecografia ci può dire se la lesione è:
- di tipo benigna,
- indeterminata,
- probabilmente maligna
- francamente maligna con ascite.
Questi sono i quattro scenari possibili a cui possiamo andare incontro facendo un'ecografia.
Se la lesione è indeterminata, cioè non si riesce a caratterizzare, i l secondo passo è studiarla con la risonanza magnetica.
Se la lesione è certamente benigna, verrà gestita in base alle dimensioni, ai sintomi, controllata, operata, trattata.
Se la lesione è, invece, probabilmente o certamente maligna, il passo successivo è la TC per attuare la stadiazione.
Dopo la stadiazione, il miglior approccio terapeutico prevede la chirurgia seguita da un trattamento chemioterapico, o, in casi non operabili, una chemioterapia preliminare seguita possibilmente da chirurgia.
L' ecografia degli organi pelvici, dell' utero e delle ovaie, deve essere
effettuata con una valutazione combinata: sovrapubica, quindi con approccio
dalla parete addominale, ed endovaginale, con sonda endocavitaria. La
valutazione deve essere effettuata con queste due sonde. Non si può escludere la
valutazione sovrapubica, fondamentale perché ci dà una
valutazione panoramica di tutto l'addome.
Quindi I'ecografia endocavitaria
va bene per il piccolo distretto utero-ovaio, ma, se dobbiamo andare a
vedere un po' più in largo, dobbiamo utilizzare necessariamente sonde
sovrapubiche.
Per mezzo dell'indagine ecografica è possibile studiare le
caratteristiche delle cisti ovariche.
Possiamo avere:
- cisti semplici, delle cisti emorragiche,
- cisti endometriosiche
- tumori cistici benigni quali il teratoma
- cisti di tipo neoplastico.
Quando l'ecografia non riesce a caratterizzare le lesioni, bisogna procedere con
altre tecniche di studio.
Siamo sicuri dello studio quando la una cisti è semplice, cioè si
tratta di una formazione completamente anecogena, delimitata da una parete
sottile e regolare. In questo caso l'approccio da preferire è sovrapubico; si
può apprezzare la panoramica della pelvi, la vescica, l'utero, e dietro
l'utero eventuali cisti dell'ovaio. Per via endovaginale l'indagine ecografica
offre immagini migliori, più dettagliate ma si perde la panoramica della pelvi.
Le cisti benigne non presentano alcuna vascolarizzazione al loro interno;
appaiono a contenuto liquido, con pareti regolari.
Un'altra formazione che si riscontra comunemente in ecografia è il corpo
luteo, che può diventare cistico. Questo accade quando il follicolo
scoppia, e non abbiamo la completa scomparsa, l'involuzione del follicolo,
ma viene a formarsi una cisti luteinica che rimane ancora per qualche settimana,
ripiena di un liquido denso di natura emorragica, che ha la caratteristica
tipica, all' ecografia, di questo anello, viene chiamato "ring of fire", un
anello di colore che borda la parete di questa cisti.
L'ecografia associata alla tecnica del color doppler fornisce delle informazioni
importanti.
Possiamo apprezzare il "ring of fire ", quindi il corpo luteo cistico emorragico, possiamo avere una cisti debolmente corpuscolata senza flusso, possiamo avere una cisti con un gettone cellulare solo al suo interno, quindi una cisti apparentemente sospetta per neoplasia , dal punto di vista strutturale dove però la sonda ecodoppler non ci fa apprezzare nessun segnale vascolare. E allora, probabilmente, questo cisti non è formata da tessuto neoplastico endocistico.
E' possibile ancora apprezzare una cisti complessa, componenti liquide, componenti solide, plurimi vasi ipertrofici, sotto forma di queste mappe, di questi disegni di mosaico di colore, sono tutte strutture vascolari e quindi, ovviamente, si tratta di una lesione neoplastica dell'ovaio vascolarizzata.
La risonanza magnetica è fondamentale nella caratterizzazione della cisti ovarica. Questo
è il protocollo che viene utilizzato. Utilizziamo delle
frequenze T2 e delle frequenze T1 pesate senza
soppressione del grasso e con soppressione del grasso. Questa è la tecnica come
da protocollo
standard, minimale e poi possiamo utilizzare delle sequenze in diffusione, delle sequenze con il
mezzo di contrasto, estese anche all'addome per la valutazione dei linfonodi e
deII'ascite. Ogni lesione si caratterizzerà per il suo comportamento nelle
diverse sequenze. Per esempio, una cisti semplice sarà nera nelle T1, sarà
bianca, o iperintensa, nelle T2, non perderà contrasto con il mezzo di
contrasto.
Una cisti emorragica sarà iperintensa nelle sequenze TI, resterà iperintensa
con la sottrazione di grasso, perché non contiene grasso, e non avrà mezzo di
contrasto.
Tutti questi parametri di queste sequenze, combinati insieme, ci consentono di
studiare una lesione.
Una cisti dermoide, inoltre, è una lesione che evidentemente contiene grasso,
perché l'intensità di segnale T1 viene a perdersi sottraendo il segnale del
grasso. Questo è l'aspetto
tipico della cisti dermoide, che ecograficamente ha quest'aspetto
iperecogeno caratteristico, quindi è costituita interamente da materiale grasso,
sapete che al suo interno possono esserci peli, capelli, denti e quant ' altro.
Una cisti senza segnali vascolari al doppler, iperintensa alla risonanza, con
aspetto solido che se studiata alla risonanza, alla soppressione del grasso in
T1 si abbatte di segnale , può essere una cisti complessa con delle
componenti liquide e delle componenti francamente di aspetto solido o, più
correttamente, di aspetto semi-solido o comunque delle componenti ecogene. Se T1
con soppressione del grasso abbatte i segnali, dunque occorre pensare che non è
una struttura lipidica, quindi non è costituita da grasso, per cui ragionando si
pensa a sangue e si pensa ad una cisti emorragica.
Viceversa tutte le altre lesioni cistiche che presentano dei setti irregolarmente ispessiti, spesso con noduli vascolarizzati, irregolarmente spessi, noduli murali vascolarizzati, con delle piccole papille che protrudono all'interno della cisti, vegetazioni grossolane solide, fanno parte invece di quella che è la semeiotica del carcinoma cistico dell'ovaio. Si tratta di una grossa massa cistica complessa, con parti liquide e con parti solide. Noi non siamo in grado quasi mai di differenziare con la TC i sotto tipi istologici del carcinoma dell'ovaio, ma questo non ha grande importanza, perché la terapia è comunque uguale per tutti.
Utilizziamo viceversa la TC per la stadiazione del carcinoma ovarico, però
teniamo presente, cosa assai importante, che la stadiazione del carcinoma
dell'ovaio è e rimane sempre una stadiazione chirurgica, una volta che la
paziente si trova al tavolo operatorio.
È una stadiazione estremamente importante, che prevede prelievo dell'omento,
della sierosa e dell' intestino, del tenue e del colon, del territorio pelvico,
dei diaframmi, e la TAC .
La stadiazione utilizza i quattro stadi della Federazione Internazionale di
Ostetricia e Ginecologia. È una stadiazione ormai vetusta ma che rimane la più
in uso.
La prognosi e la sopravvivenza della paziente sono fortemente influenzata dal
grado di malattia peritoneale. In realtà il tumore dell'ovaio, quando è in fase
avanzata, diventa un tumore del peritoneo e lo dobbiamo affrontare come le
malattie del peritoneo.
Esistono degli score, vale a dire il Peritoneal Cancer Index, che dividendo in settori tutti i quadranti dell'addome ed aggiungendo a questi quadranti dell'addome anche un campionamento dell' intestino tenue e del colon, chirurgicamente vanno a valutare, il punteggio.
Se il punteggio che va da 0 a 7 - 0 nessuna lesione; score 1 signific
lesioni più piccole di 0,5 cm; uno score 3 significa
lesioni più grandi di 5 cm - quello che è il carico di malattia peritoneale.
Perché è importante? Perché se c'è un carico troppo elevato di malattia,
probabilmente - questo lo sappiamo oggi - è inutile intervenire con una
chirurgia troppo aggressiva, perché comunque la sopravvivenza di un
paziente non sarà modificata in maniera significativa dalla chirurgia. E quindi
è una stadiazione chirurgica che nasce per il tumore del colon.
Si sa che se il PCI ( il Peritoneal Cancer Index) è più grande di 14, la
sopravvivenza della paziente non sarà estesa nel tempo. Per l'ovaio si
riesce ad andare un po' più su, quindi il cut - off è un po' più alto, perché è
una malattia meno aggressiva sul peritoneo rispetto al cancro del colon. Per il
mesotelioma, che è un tumore primitivo del peritoneo, addirittura si può
arrivare a valori maggiori di 23, perché non è una metastasi peritoneale, bensì
un tumore primitivo del peritoneo.
Questo è importante chirurgicamente, ma lo è anche per la diagnostica per
immagini. Perché se noi abbiamo dei pazienti che hanno un PCI minore 13 o
maggiore di 13, la sopravvivenza cambia drasticamente, a prescindere dal
trattamento chirurgico effettuato.
Altro apsetto importante quando si parla di diagnostica per immagini dell'ovaio
è valutare il grado di completezza della citoriduzione dopo chirurgia, perché il
trattamento migliore del carcinoma dell'ovaio è chirurgia + chemioterapia. Il
tumore dell'ovaio è estremamente chemiosensibile, però è sensibile laddove il
residuo di malattia rimane sotto i 2,5 mm, allora lì si può agire molto bene con
la chemioterapia. Se rimangono dalla chirurgia residui più grossi, allora la
possibilità della chemioterapia è limitata.
Attraverso la TC dobbiamo valutare il carico neoplastico, vedere la possibilità
di resezione e insieme col chirurgo verificare nel modo migliore il trattamento
di queste pazienti.
La TAC addome deve comprendere le basi polmonari e le regioni inguinali per poter avere informazioni sulle basi polmonari e le regioni inguinali dopo iniezione di mezzo di contrasto, fondamentalmente in una fase porto-venosa, quindi circa 70-80 secondi dopo I'iniezione. È importante, secondo alcuni autori, gli americani soprattutto, riempire l 'intestino con un mezzo di contrasto iodato, perché molti autori ritengono che questo possa aiutare a identificare la parete dell' intestino e quindi gli impianti sulla sierosa delle anse, che sono molto comuni e molto difficili da vedere.
Quindi alcuni utilizzano un contrasto positivo, altri utilizzano un contrasto negativo, cioè danno soltanto dell'acqua da bere alla paziente, perché pensano che così si possano vedere meglio le calcificazioni sulla parete delle anse intestinali - perché il tumore dell'ovaio ha come caratteristica quella di produrre piccole calcificazioni (corpi psammomatosi) - e se diamo un contrasto iperdenso potremmo perderle, perché, essendo esse iperdense ed essendo anche il lume iperdenso, non le vediamo più.
La soluzione ottimale sarebbe quella di avere macchine che ci consentono di dare il contrasto iodato per bocca, quindi opacizzare I' intestino, identificare lo iodio sotto forma di colore con una particolare tecnica, quindi identificarlo e poi rimuoverlo completamente, in modo da avere in un'unica acquisizione delle immagini con il contrasto iodato dell'ansa e delle immagini senza il contrasto iodato dell'ansa.
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