Cisti ovariche e tumori ovarici

appunti del dott. Claudio Italiano

Le dimensioni delle lesioni ovariche sono molto importanti perché possiamo avere lesioni che si espandono enormemente  all'interno della pelvi: il fatto che una lesioni sia notevole, non significa però che necessariamente sia maligna. Infatti  esistono tumori benigni che possono raggiungere anche 40 cm, per cui le dimensioni non sono un dato preoccupante nella patologia neoplastica ovarica, proprio perché la sede in cui l'ovaio si trova consente l'espansione dell'organo e le dimensioni non hanno nessuna importanza. Viceversa tumori estremamente maligni sono a volte piccoli e dunque non c'è correlazione fra le dimensioni e la malignità. Un ovaio normale ha dimensioni di 4 x 2,5 cm,  quindi parliano di un organo di dimensioni piccole. Nell'ovaio istologicamente distinguiamo una porzione corticale che si trova esternamente, rivestita dall'epitelio celomatico e nella porzione corticale ritroviamo i follicoli. Internamente, invece, c'è la midollare costituita da uno stroma lasso in cui ritroviamo le strutture nervose e vascolari insieme alle cellule che producono ormoni, simili alle cellule di Leydig del testicolo che possono produrre anche androgeni.

Patologia ovarica

La patologia ovarica comprende innanzitutto la possibilità che all'interno dell'ovaio si formino delle cisti, le quali possono avere diversa natura: possono essere cisti funzionali o cisti neoplastiche. Questo è l'esempio dell'ovaio: in quest'immagine vedete la tuba e qui c'è l'ovaio con una formazione cistica.

Cisti funzionali

Le cisti funzionali possono essere di tipo follicolare, cioè rivestite da un epitelio follicolare e si formano se il follicolo, nel corso della sua maturazione, non scoppia perché non si raggiunge il picco dell'LH e quindi va incontro a trasformazione cistica.  Macroscopicamente sono in genere cisti di dimensioni superiori ai 2 cm.  Normalmente in tutte le ovaie possiamo trovare delle formazioni cistiche che osserviamo anche macroscopicamente: non devono allarmare, perché formazioni cistiche di piccole dimensioni possono corrispondere a follicoli che stanno maturando e che poi comunque scoppieranno. Cisti vere e proprie sono quelle di dimensioni superiori ai 2 cm. Nelle cisti follicolari troviamo liquido limpido sieroso e  microscopicamente, essendo derivate dai follicoli, sono rivestite dalle cellule della granulosa internamente, più esternamente dalle cellule della teca interna, cioè hanno un epitelio di rivestimento analogo a quello dei follicoli.
La presenza di queste cisti ci dice che c'è un problema di ovulazione, perché comunque il follicolo non scoppia, non c'è l'ovulazione e quindi ci sono anche delle alterazioni del ciclo mestruale. Si chiamano cisti funzionali perché dipendono da alterazioni dei picchi ormonali, per cui in questo caso l'assenza del picco dell'LH impedisce lo scoppio del follicolo e quindi si ha la formazione della cisti.
Una condizione particolare è quella dell' ovaio policistico, in cui si riscontrano numerose cisti follicolari, cioè non è il singolo follicolo che non scoppia per l'assenza del picco dell'LH, ma è una situazione che si ripete per più tempo perché ci sono diversi follicoli che non scoppiano e ci sono più cicli anovulatori e quindi ritroveremo, nella corticale dell'ovaio, la presenza di più cisti follicolari. L'ovaio policistico può dipendere da un'iperproduzione di LH, da difetti genetici, da disregolazione enzimatica, cioè dipende sempre da alterazioni di tipo funzionale che riguardano gli ormoni ipofisari. Le ovaie, proprio perché sono piene di cisti, presenteranno dimensioni superiori al normale e in questa immagine ecografica vedete come la corticale dell'ovaio sia piena di queste formazioni cistiche.
Ovviamente, siccome non c'è lo scoppio del follicolo, manca la formazione dei corpi lutei, per cui in queste ovaie ritroveremo un'assenza o comunque una carenza di corpi lutei. I corpi lutei ovviamente derivano dallo scoppio del follicolo per cui, se non si ha lo scoppio del follicolo, non ci saranno corpi lutei e proprio l'assenza di corpi lutei nell'ovaio ci indica che non c'è l'ovulazione.  Altre cisti funzionali dell'ovaio sono le cisti del corpo luteo:  in questo caso il corpo luteo si forma, però ci possono essere dei processi degenerativi, per esempio emorragici, per cui il sangue all'interno del corpo luteo trova una dilatazione e si forma una cisti emorragica. CI Le cisti emorragiche del corpo luteo hanno un'importanza clinica particolare perché si formano repentinamente e possono anche rappresentare un'emergenza perché possono provocare un emoperitoneo, in quanto la cisti si può rompere all'interno della cavità peritoneale. Importante sapere che esistono perché la paziente si presenta con un addome acuto e va in diagnosi differenziale con tutta una serie di patologie che possono dare addome acuto. Questa è l'immagine di una cisti del corpo luteo: vedete il sangue che si raccoglie all'interno del corpo luteo.

Altre cisti ovariche le possiamo ritrovare in corso di endometriosi, che consiste nella presenza di tessuto endometriale in sede ectopica, cioè in sedi diverse rispetto a quelle in cui normalmente si trova. Si parla di endometriosi completa quando all'interno di questi foci ritroviamo sia le strutture ghiandolari che quelle stromali, mentre si dice incompleta quando si ritrovano solo le strutture ghiandolari e non lo stroma. L'endometriosi può essere interna quando il tessuto endometriale è presente all'interno del corpo dell'utero, quindi sempre nello stesso organo ma in sede diversa rispetto a quella della mucosa e per esempio nel tessuto muscolare e in questo caso si parla di adenomiosi. Oppure ci può essere un'endometriosi esterna per cui questo tessuto endometriale lo possiamo ritrovare in diverse sedi, per esempio nell'ovaio, nella tuba, in cicatrici laparotomiche, nel contesto di cicatrici di precedenti cesarei in cui viene tagliata la parete dell'utero e questo può far sì che ci sia lo spostamento di endometrio in altre sedi, per esempio a livello di cicatrici. Abbiamo anche endometriosi intestinale, endometriosi a livello della vescica e così via e sono descritte endometriosi anche in sedi distanti come per esempio a livello cerebrale. Quello che è importante è che questo endometrio in sede ectopica è funzionalmente attivo, per cui risponde a tutte le modificazioni ormonali che ci sono durante il ciclo mestruale per cui, come l'endometrio che si trova all'interno dell'utero, anche l'endometrio ectopico ad un certo punto sanguina ed è proprio il sanguinamento che dà la sintomatologia.  A livello dell'ovaio si formano delle cisti, perché quando questo endometrio va incontro a sanguinamento durante la mestruazione si formano delle cavità cistiche che contengono sangue. Si chiamano cisti cioccolato per questo aspetto caratteristico, perché il pigmento emosiderinico dà il colore bruno e quindi ci sono queste cisti ripiene di questo liquido di colorito scuro.
Da un punto di vista istologico le cisti sono rivestite da un epitelio simile a quello endometriale, all'esterno del quale si trova anche lo stroma endometriale. Il sangue  si raccoglie all'interno della cisti e nel momento in cui c'è la mestruazione, l'emosiderina poi viene fagocitata dai macrofagi, per cui all'interno della cisti si ritroveranno macrofagi carichi di emosiderina. A volte sono proprio l'unico segno, perché il sangue può distruggere la parete delle cisti per cui si ritrovano cisti che sono bordate da questi macrofagi carichi di emosiderina.

Per spiegare l'endometriosi sono state proposte numerose teorie:
• la prima è quella del rigurgito per cui, al momento del ciclo mestruale, dei frammenti di endometrio risalirebbero in via retrograda reimpiantandosi poi in altre sedi come le tube o l'ovaio.
• Questa teoria potrebbe quindi spiegare l'endometriosi tubarica o quella ovarica, ma non quella in altre sedi, per cui sono state proposte altre teorie come quella metaplastica per cui l'endometriosi originerebbe, per esempio nell'ovaio, dalla conversione dell'epitelio celomatico e quindi pluripotente, in epitelio endometriale.
• Oppure teoria della disseminazione (teoria metastatica), per spiegare la presenza di endometriosi a distanza in altre sedi, per cui frammenti di endometrio potrebbero passare attraverso vasi venosi e vasi linfatici, depositandosi così in altre sedi. Questa teoria appare un po' fantasiosa, però è difficile spiegare l'endometriosi a livello cerebrale.

E' descritta inoltre una forma di endometriosi localizzata a livello del midollo spinale che si manifesta in pazienti che lamentano una sciatica ricorrente, cioè una sintomatologia dominata da sciatalgia che compare in concomitanza con il ciclo mestruale. Se si fa una risonanza è possibile riscontrare la presenza di un nodulo che sembrava una neoplasia, poi invece si è visto che si trattava di un focolaio di endometriosi.

I tumori ovarici

Possono essere distinti in benigni, che costituiscono l'80% di tutti i tumori ovarici e tumori maligni che invece costituiscono il restante 20% delle forme tumorali. In genere i rumori benigni insorgono in donne più giovani, fra i 20 e i 45 anni, mentre i tumori maligni sono caratteristici di un'età più avanzata.

Eziologia

 Fattori di rischio: il primo fattore di rischio è la nulliparità perché non c'è mai un'interruzione del ciclo mestruale, si verifica la formazione continua di follicoli che poi scoppiano e questo processo continuo può determinare delle mutazioni delle cellule che costituiscono i follicoli e quindi l'insorgenza di neoplasie. Altro fattore di rischio è la familiarità: si è visto che i tumori ovarici possono avere una distribuzione familiare, perché in alcuni casi sono associati a mutazioni genetiche a carico dei geni BRCA-1 e BRCA-2 che  possono essere mutati anche in altre patologie neoplastiche tra cui il tumore mammario.
I tumori ovarici possono essere classificati in base al tipo cellulare da cui originano in: tumori dell'epitelio celomatico, tumori germinali e tumori dei cordoni sessuali e dello stroma. Abbiamo visto prima la struttura normale dell'ovaio e da ognuna delle strutture normali dell'ovaio possono originare delle lesioni neoplastiche.  La maggior parte dei tumori ovarici origina dalle cellule dell'epitelio celomatico e rappresentano il 60-70% di tutti i tumori dell'ovaio. Possono essere classificati in base alle cellule che li compongono e si possono distinguere: tumori di tipo sieroso, mucinoso ed endometrioide.
In base al tipo di accrescimento in tumori cistici e tumori papilliferi e, infine, in base al comportamento biologico li distingueremo in: tumori benigni, tumori borderline e tumori maligni.
Per capire la classificazione dei rumori ovarici bisogna ricordare che cos'è l'epitelio celomatico: si tratta dell'epitelio che riveste esternamente l'ovaio e che, da un punto di vista embriologico, deriva dal peritoneo e può differenziarsi in diversi epiteli di rivestimento dell'apparato genitale femminile, cioè è un epitelio da cui possono originare l'epitelio endocervicale, l'epitelio endometriale e l'epitelio tubarico. Quindi questi tumori che originano dall'epitelio celomatico avranno delle caratteristiche istologiche simili a questo epitelio, in base alla differenziazione che l'epitelio celomatico assume. I tumori ovarici hanno un marcatore che si può dosare sierologicamente, il CA-125. E' una proteina che viene prodotta dall'epitelio celomatico e che quindi aumenta nei tumori che originano da questo epitelio. I tumori che originano dall'epitelio celomatico si possono suddividere in: tumori sierosi, mucinosi, endometrioidi, tumori a cellule chiare, tumori a cellule transizionali e tumori inclassificabili. Il comportamento biologico, invece, è legato alle caratteristiche istologiche, cioè per definire se si tratta di un tumore benigno o maligno è necessario ricorrere all'esame istologico, in quanto la diagnosi ecografica può essere di sospetto ma non è di certezza. I tumori benigni sono in genere completamente cistici, con cisti costituite da cellule ben differenziate, in assenza di invasione stromale. Nei tumori borderline cominciano ad esserci delle atipie cellulari e compaiono degli aspetti solidi di pluristratificazione, ma sono borderline perché ancora non c'è l'invasione stromale; cioè le atipie cellulari suggeriscono che potrebbe trattarsi di un rumore potenzialmente aggressivo, ma manca l'invasione stromale, per cui non possiamo affermare che si tratti di un tumore maligno.

I tumori francamente maligni, in cui abbiamo delle atipie citologiche di mitosi in associazione con l'invasione stromale. Quindi la diagnosi ecografica di tumore borderline, secondo il mio punto di vista, non è corretta perché nulla può escludere che istologicamente si tratti di una microinvasione e quindi di un tumore che sia istologicamente maligno. Dunque questo comportamento benigno, borderline o maligno, corrisponde a caratteristiche istologiche. I tumori ovarici sierosi sono i tumori più frequenti in assoluto e i rumori ovarici sierosi benigni e borderline sono la maggioranza, circa il 75%, invece una minima percentuale, intorno al 25%, è rappresentata da tumori maligni.
Distinguiamo neoplasie sierose benigne, in base al comportamento clinico e anche in base alle caratteristiche istologiche e la neoplasia sierosa benigna è definita cistoadenoma sieroso (cisto = neoplasia benigna, adenoma = tumore di origine ghiandolare benigno, sieroso = indica l'epitelio che riveste queste cavità cistiche). Macroscopicamente si tratta di lesioni che possono avere dimensioni variabili, anche da 15 a 40 cm, quindi dimensioni notevoli, tanto che nel passato non si parlava di "donna con tumore", bensì di "tumore con donna". La parete esterna del tumore si presenta liscia, la parete interna può avere delle strutture papillifere ma complessivamente è liscia. Il liquido che si trova all'interno della cisti è un liquido sieroso e viene prodotto dalle cellule che formano la parete della cisti. Inoltre questi tumori sono spesso bilaterali. L'aspetto macroscopico rivela una formazione cistica a parete liscia e questa è la superficie interna di questa cisti, che appare liscia, senza stratificazioni né papille e il contenuto della cisti è rappresentato da un liquido sieroso limpido. Microscopicamente nel cistoadenoma sieroso abbiamo internamente un epitelio di rivestimento di tipo colonnare ciliato, talvolta ci può essere la presenza di papille e se non vi sono atipie citologiche non deve preoccupare. Questo epitelio è simile, dal punto di vista istologico, all'epitelio di rivestimento della tuba, per cui si ipotizza che l'epitelio celomatico si differenzi in senso tubarico. Poi abbiamo il cistoadenoma sieroso borderline, cioè una neoplasia dal comportamento biologico incerto che può comportarsi in modo benigno, oppure può avere un'evoluzione maligna. Macroscopicamente si tratta di cisti all'interno delle quali si evidenziano delle escrescenze papillari, il liquido presente all'interno della cisti è sempre sieroso limpido e anche in questo caso si tratta di neoplasie spesso bilaterali. Perché sono borderline? Le strutture papillari non fanno la differenza, perché si possono ritrovare anche nel cistoadenoma sieroso benigno, ma è l'aspetto istologico che fa la differenza rispetto al corrispettivo benigno. Questo è l'aspetto che ci può essere macroscopicamente: la parete della cisti si presenta più irregolare, con queste piccole escrescenze papillari. L'aspetto ispessito della parete corrisponde a una pluristratificazione che vedremo a livello istologico. Il cistoadenoma sieroso presenta le strutture papillari. Questo è l'aspetto istologico: si riscontrano le strutture papillari e, trattandosi di una forma borderline, non c'è l'invasione stromale perché se così fosse si tratterebbe di un tumore maligno. Qui lo vedete a più altro ingrandimento: queste strutture papillari sono rivestite da un epitelio che può essere anche pluristratificato e con atipie citologiche, quindi è borderline perché compaiono le atipie che non avevamo nel cistoadenoma sieroso benigno. Ancora a più alto ingrandimento: le cellule presentano variazioni nella forma e nelle dimensioni dei nuclei, compaiono i nucleoli e ci possono essere anche delle mitosi. Tanto le neoplasie benigne, quanto le maligne e le borderline possono dare degli impianti peritoneali, cioè alcuni frammenti di questi tumori possono impiantarsi nel peritoneo; può impiantarsi, per esempio, anche l'epitelio benigno tubarico, non soltanto quello dei tumori sierosi e, in questo caso, il riscontro di un epitelio benigno a livello del peritoneo si chiama endosalpingiosi, ovvero un epitelio benigno tubarico in una sede ectopica. La presenza di questo epitelio a livello del peritoneo non ci deve meravigliare: l'epitelio celomatico e l'epitelio peritoneale hanno una comune origine, per cui può esserci una differenziazione dell'epitelio peritoneale in senso tubarico, per cui ritroviamo la presenza di endosalpingiosi. Gli impianti peritoneali, però, possono essere anche di epitelio neoplastico e ci possono essere impianti di epitelio neoplastico di tipo non invasivo, in cui non c'è assenza di infiltrazione come avviene ad esempio nei tumori borderline, oppure la presenza di impianti peritoneali di tipo invasivo con infiltrazione, come accade ad esempio nel carcinoma sieroso; quindi gli impianti peritoneali non sono caratteristici solo dei tumori maligni, ma li possiamo ritrovare anche nei tumori borderline, l'importante è che non ci sia un'invasione di tipo stromale.
Ricordiamo che il carcinoma ovarico è un carcinoma unico, perché si può diffondere anche a distanza senza passare dai vasi linfatici o dai vasi ematici e ci possono essere anche metastasi a distanza diffuse al peritoneo, senza che il tumore abbia invaso i vasi linfatici o i vasi ematici e le metastasi si diffondono attraverso il liquido peritoneale. Soprattutto importante nel caso dei tumori che hanno una componente cistica, quando vengono asportati, è fare in modo che la cisti non si rompa, perché ci possono essere delle cellule neoplastiche all'interno della cisti e se questa si rompe in cavità peritoneale, questo provoca la diffusione del tumore. Spesso è proprio la diffusione peritoneale del tumore ad essere responsabile dell'insorgenza della sintomatologia, perché nel momento in cui ci sono impianti peritoneali multipli maligni, questo dà un'irritazione del peritoneo e compare l'ascite che, in genere, è il primo sintomo del carcinoma ovarico. Purtroppo nel momento in cui c'è la diffusione peritoneale, il tumore non è limitato solo all'ovaio ma è diffuso.

La neoplasia maligna di tipo sieroso si chiama cistoadenocarcinoma sieroso (cisto = c'è una componente cistica, adenocarcinoma = tumore maligno di origine ghiandolare, sieroso = indica sempre l'epitelio che forma il tumore ed è di tipo sieroso). Si tratta di una neoplasia che in genere insorge al di sopra dei 40 anni, può essere bilaterale e, come tutti i tumori ovarici, la diagnosi può essere tardiva in quanto il tumore ha la possibilità di accrescersi senza dare alcuna sintomatologia, se non in stadio avanzato, quando c'è già l'ascite oppure quando infiltra le strutture nervose. La spiccata malignità dei tumori ovarici è proprio dovuta al fatto che questi tumori si accrescono e si diffondono senza dare nessun sintomo, per cui quando vengono diagnosticati sono già in uno stadio avanzato. Da un punto di vista macroscopico possiamo avere sempre la presenza di strutture cistiche di dimensioni variabili, la parete della cisti in questo caso è ispessita per la presenza di numerose papille e ci possono essere anche delle vere e proprie componenti solide, per cui il tumore non è più completamente cistico, ma ci possono essere delle strutture solide. All'interno della componente cistica ritroviamo sempre il liquido sieroso, anche questi tumori possono essere bilaterali e la sopravvivenza a 5 anni è bassa, perché si aggira intorno al 40%. Quindi, come vi dicevo, non sono le dimensioni che fanno la malignità, ma il sospetto di malignità deve insorgere, perlomeno ecograficamente, quando si riscontrano delle componenti papillifere o delle componenti solide. Se si osserva una cisti semplice, con epitelio privo di strutture solide o papillifere, anche se di grandi dimensioni, verosimilmente si tratta di un tumore benigno. Qui vedete un adenocarcinoma sieroso di tipo papillifero bilaterale: nel caso di tumori maligni dell'ovaio viene asportato non soltanto l'ovaio, ma va asportato anche l'utero perché il tumore può essersi diffuso attraverso le tube, anche all'interno della cavità uterina e va asportato anche l'ovaio controlaterale, proprio perché ci possono essere in sede controlaterale dei tumori che hanno piccole dimensioni ma che però si potrebbero manifestare successivamente. Qui vedete macroscopicamente un cistoadenocarcinoma sieroso: mentre la parete esterna dei tumori benigni era più regolare e più liscia, qui la superficie appare bernoccoluta e corrisponde al fatto che internamente alla cisti ci sono delle aree solide; quindi la superficie esterna nei tumori maligni è meno regolare rispetto a quella che si riscontra nei tumori benigni. E questo è l'aspetto che si ha tagliando la neoplasia, vedete la presenza di strutture papillari e anche la presenza di aree solide. Da un punto di vista microscopico c'è un'architettura complessa, perché abbiamo aree solide e aree papillari, c'è la presenza di infiltrazione dello stroma che distingue il tumore maligno rispetto al tumore borderline, atipie citologiche e si possono riscontrare anche corpi psammomatosi. Quali sono gli altri tumori in cui ci sono i corpi psammomatosi? Il carcinoma papillare della tiroide e il meningioma. I corpi psammomatosi sono delle strutture che si formano per concrezione di calcio all'interno del rumore, sono dei depositi calcitici. Da un punto di vista istologico il cistoadenocarcinoma sieroso si può graduare, per cui distinguiamo tumori ben differenziati, moderatamente differenziati e scarsamente differenziati. Che cos'è la differenziazione di un tumore? Cos'è il grading di una neoplasia? Quanto il tumore assomiglia all'epitelio da cui è originato, per cui i tumori ben differenziati sono più somiglianti all'epitelio di origine, mentre i tumori scarsamente differenziati sono quelli che somigliano meno all'epitelio di origine. Ovviamente il grading in molte neoplasie ha un significato prognostico, perché i tumori scarsamente differenziati sono tumori più aggressivi. Questo è l'aspetto istologico che si ha tipicamente in un carcinoma: le atipie sono molto pronunciate ma, soprattutto, è presente l'invasione dello stroma. Questi sono i corpi psammomatosi, che sono delle concrezioni lamellari calcifiche che si ritrovano nel tumore. Ancora, questo è un cistoadenocarcinoma sieroso: ci sono i corpi psammomatosi, la presenza di invasione stromale e in alcuni casi ci può essere una microinvasione perché il tumore può soltanto invadere focalmente lo stroma, ma anche se l'invasione è focale diventa un tumore maligno. La diagnosi dei tumori ovarici è abbastanza complicata, perché se si tratta ad esempio di una massa di 20 cm non si può campionare tutta la massa, per cui quando arriva una massa ovarica noi andiamo a scegliere le aree papillari, le aree solide e in queste aree bisogna individuare se c'è o meno la presenza di invasione stromale per fare la diagnosi di malignità. E chiaro che, non potendo andare a campionare tutto il tumore, ci può essere un punto in cui c'è la microinvasione. Per questo nasce la categoria dei tumori borderline, cioè i tumori borderline in senso maligno sono tumori maligni in cui non si è identificata l'invasione stromale, proprio perché è impossibile avere il campionamento di tutta la massa, per cui in un certo senso è una diagnosi di probabilità, cioè: se noi vediamo l'invasione stromale è maligno, se ci sono le atipie citologiche e non vediamo l'invasione stromale è borderline, fermo restando che ci può essere la microinvasione che noi non riusciamo a vedere. Quindi la diagnosi è complicata dal fatto che le grandi dimensioni limitano, in un certo senso, l'accuratezza e per questo motivo è necessario un campionamento che sia il più accurato possibile, effettuato da un operatore esperto che sappia bene quali sono le aree da andare a campionare, perché sono quelle in cui è più facile trovare l'invasione stromale. Questo è un esempio di cistoadenocarcinoma scarsamente differenziato: le cellule sono estremamente atipiche e non si vede più la somiglianza con l'epitelio di origine.

Altri tumori ovarici dell'epitelio celomatico sono i tumori mucinosi: cioè l'epitelio celomatico può differenziarsi verso un epitelio mucinoso e quindi abbiamo tumori ovarici mucinosi. Anche questi, come quelli sierosi, si distinguono in tumori benigni e borderline e poi abbiamo i tumori maligni, che sono il 25%. I tumori mucinosi sono più rari rispetto ai tumori sierosi. Anche in questo caso il tumore benigno sarà cistico, ma il contenuto sarà differente e sarà di tipo prevalentemente mucinoso. Quindi macroscopicamente i
un carcinoma: un osservatore che non è attento può fare la diagnosi di carcinoma dell'intestino e invece è un'endometriosi. Questo è l'aspetto di un adenocarcinoma endometrio ide: l'epitelio di rivestimento è simile a quello dell'endometrio e ci possono essere delle strutture papillari e ovviamente abbiamo l'invasione stromale. Qui vedete l'invasione stromale: sono delle ghiandole di tipo endometriale che vanno a infiltrare lo stoma. Altri tumori dell'epitelio celomatico sono i tumori a cellule chiare : sono dei tumori molto rari, cosi definiti perché sono costituiti da cellule molto ricche in glicogeno e quindi hanno un citoplasma chiaro. Distinguiamo l'adenocarcinoma a cellule chiare che è un tumore benigno e il carcinoma a cellule chiare che è invece il tumore maligno. Questo è l'aspetto istologico: è una neoplasia composta da cellule con citoplasma chiaro. Altri tumori dell'epitelio celomatico sono i tumori a cellule transizionali. Dove troviamo l'epitelio di transizione? A livello della vescica e dell'apparato urinario in genere. Quindi sono dei tumori rivestiti da un epitelio simile a quello transizionale. Il tumore a cellule transizionali benigno dell'ovaio si chiama tumore di Brenner: è un tumore raro fra tutti i rumori ovarici. Anche in questo caso abbiamo il tumore borderline e poi abbiamo il carcinoma transizionale. Chiaramente il carcinoma transizionale va distinto da una metastasi di carcinoma transizionale dell'apparato urinario. Il tumore di Brenner ha un aspetto solido, un colorito giallastro e istologicamente c'è un epitelio benigno di tipo transizionale. Se noi vedessimo questa immagine senza sapere da dove è presa, penseremmo che si tatti di una neoplasia vescicale perché ha un aspetto identico a quello dell'epitelio vescicale. Invece, nel tumore di Brenner maligno o carcinoma transazionale dell'ovaio l'epitelio transizionale mostra delle atipie, ci sono mitosi e c'è l'invasione stomaie. I tumori ovarici si possono diffondere per via peritoneale e possono avere una diffusione linfatica attraverso i linfonodi pelvici o una diffusione ematica a distanza. Capita anche raramente di vedere delle metastasi cerebrali da tumore ovarico e alcune volte la diagnosi del carcinoma ovarico viene fatta sulla metastasi: è capitato un caso di una paziente che non sapeva di avere il tumore ovarico, è stata operata per una metastasi cerebrale che si è rivelata essere una metastasi da carcinoma ovarico. La diagnosi sulle metastasi è possibile perché questi tumori istologicamente esprimono il CA-125 e quindi facendo l'immunoistochimica possiamo vedere la positività per il CA-125.
Altri tumori ovarici sono i tumori germinali. Si tratta di tumori che originano dalle cellule germinali, sono meno frequenti rispetto ai tumori che originano dall'epitelio celomatico, sono il 15-20% di tutti i tumori ovarici e sono praticamente analoghi ai rumori del testicolo: sono le stesse neoplasie che però ci possono essere anche nell'ovaio. La maggioranza dei tumori a cellule germinali dell'ovaio è rappresentata da teratomi cistici. Che cos'è un teratoma? E un tumore che origina dai foglietti embrionali e ci possono essere teratomi benigni e teratomi maligni. I tumori a cellule germinali dell'ovaio si possono suddividere secondo questo schema: se originano da cellule che non hanno nessuna differenziazione, si avrà il germinoma; se originano da cellule con differenziazione extraembrionale avremo il tumore del sacco vitellino e tumori di strutture extraembrionali; se originano da strutture a differenziazione embrionale avremo i teratomi. I teratomi sono tumori che originano dai foglietti embrionali e quindi possono avere una differenziazione simile a quella dei tessuti che si trovano normalmente nell'organismo. I teratomi si possono distinguere in: teratomi maturi benigni, tumori monodermici in cui c'è un'unica differenziazione, sono tumori specializzati in un unico tessuto specifico e poi abbiamo teratomi immaturi maligni, cioè si tratta di un tessuto embrionale però poco differenziato e maligno. I teratomi maturi benigni sono anche detti cisti dermoidi, sono spesso bilaterali, sono delle cisti uniloculari che possono avere un contenuto di cheratina, peli, denti, quindi all'interno ritroviamo dei tessuti specializzati che derivano dai foglietti embrionali. Questo è un esempio di teratoma benigno: c'è una cavità cistica all'interno della quale si trovano peli o denti. Diciamo che la diagnosi può essere fatta già macroscopicamente, in quanto il reperto è abbastanza caratteristico. Microscopicamente abbiamo una cisti che è bordata da un epitelio simile a quello dell'epidermide, ci può essere anche il derma con ghiandole sebacee e annessi cutanei e possiamo avere
anche tessuti differenziati, come ad esempio la cartilagine. Questo è l'aspetto istologico: per esempio, in questo caso vedete un teratoma benigno, questo è un bulbo pilifero che si può trovare all'interno del tumore. Questa è una cavità cistica bordata da un epitelio simile all'epidermide con all'interno cheratina, mentre qui si vede una differenziazione verso il tessuto osseo. Ci possono essere dei teratomi monodermici specializzati, costituiti cioè da tessuti specializzati, come quello tiroideo che si può trovare all'interno di questi teratomi maturi ed è un epitelio funzionante per cui ci può essere un eccesso di ormoni tiroidei con aspetti di tireotossicosi, però gli ormoni tiroidei sono prodotti, in questo caso, dall'ovaio che può quindi essere responsabile di ipertiroidismo. Tra l'altro, questo epitelio tiroideo può anche andare incontro a trasformazione neoplastica, per cui ci possono essere rumori tiroidei che originano da questo tipo di teratoma che si chiama struma ovarico. Si possono formare anche dei carcinoidi, costituiti da cellule che si differenziano in questi teratomi costituendo dei carcinoidi, i quali possono essere anche funzionanti, per cui possono dare anche una sindrome da carcinoide che in questo caso fa parte di un teratoma. Questo è un esempio di struma ovarico e se vedete la neoplasia, questo è l'aspetto caratteristico di un gozzo tiroideo, lo stesso aspetto lo ritroviamo nella tiroide, questa è colloide che viene formata da questo struma ovarico, da questo teratoma con differenziazione tiroidea. Qui lo vedete istologicamente: questi sono tutti follicoli tiroidei che producono colloide. E questo invece è l'aspetto di un carcionoide ovarico: le cellule sono identiche a quelle di un carcinoma in altre sedi. Possiamo avere anche teratomi immaturi maligni, in questo caso il tessuto non è maturo, quindi ritroviamo dei tessuti non differenziati, ma tessuti embrionali, cioè deriva dai foglietti embrionali ma non c'è una differenziazione verso un tessuto maturo come osserviamo nell'adulto, ma rimane un tessuto embrionale. Questi tumori possono presentare aree di necrosi ed emorragie e possono avere anche un potenziale maligno che dipende dal grado di differenziazione: meno differenziato è il tumore, maggiore è il potenziale maligno. Caratteristicamente in questi tumori si trova il neuroepitelio e la malignità è associata alla proporzione tra neuroepitelio e tessuto, cioè quanto più rappresentato è il neuroepitelio, maggiore è la possibilità che questo tumore possa avere un'evoluzione maligna. Questo è l'aspetto istologico: ci sono aree cistiche, aree emorragiche e aree necrotiche e qui istologicamente ritroviamo del tessuto neuroepiteliale immaturo, come quello che si può ritrovare a livello del sistema nervoso centrale del feto. Altri tumori a cellule germinali sono quelli che originano da cellule più differenziate come il disgerminoma: è un tumore raro nell'ovaio che può essere associato a disgenesia gonadica e questi tumori possono produrre gonadotropine corioniche come la beta-HCG. Istologicamente ha una caratteristica peculiare che lo distingue da altri tumori, ci sono delle cellule chiare che si organizzano in strutture alveolari tra le quali si trovano abbondanti linfociti, una delle caratteristiche peculiari è appunto l'infiltrato linfocitario all'interno del tumore. Il disgerminoma non si trova solo nell'ovaio e nel testicolo ma anche a livello del sistema nervoso centrale. L'aspetto macroscopico è un aspetto solido, mentre microscopicamente ci sono cellule chiare a citoplasma chiaro, separate da setti fibrosi in cui ritroviamo l'infiltrato linfocitario. Altri tumori e cellule germinali sono i tumori del sacco vitellino, anche questi sono tumori rari e sono solitamente unilaterali ed esprimono alfafetoproteina, per cui la diagnosi di questi tumori si fa anche con il dosaggio della beta-HCG, dell'alfafetoproteina e anche la valutazione immunoistochimica per la diagnosi differenziale a livello istologico. Questo è l'aspetto istologico: ci sono delle strutture similghiandolari che formano questo tumore, ma la caratteristica principale consiste nella presenza dei corpi di Schiller-Duval che sono delle strutture glomeruloidi che si trovano nei tumori del sacco vitellino. Altro tumore a cellule geminali che ritroviamo anche nel testicolo è il coriocarcinoma che però nell'ovaio va differenziato in coriocarcinoma dell'età prepubere e coriocarcinoma che insorge successivamente all'età puberale. Da quali cellule è formato il coriocarcinoma? E' formato da cellule trofoblastiche, quindi prima della pubertà è un tumore che origina dalla differenziazione trofoblastica delle cellule germinali dell'ovaio ma dopo la pubertà può anche originare dai residui placentari, se per esempio c'è stato un aborto, o una gravidanza e ci sono dei residui del citotrofoblasto che possono differenziarsi in senso maligno e dare il coriocarcinoma, quindi esiste un coriocarcinoma gravidico e un coriocarcinoma dell'età prepubere, coriocarcinoma gravidico risponde alla chemioterapia, mentre quello dell'età prepubere risponde poco alla chemioterapia; per questo, dopo un aborto, si fa il dosaggio della Beta-HCG, per vedere se sono rimasti dei residui embrionali o placentari all'interno della cavità uterina, perché se le Beta HCG rimangono elevati anche successivamente, questo può essere dovuto ad una degenerazione tumorale di questi residui verso il coriocarcinoma e quindi Beta HCG alta anche dopo un aborto impongono comunque una revisione dell; cavità uterina. Questo è l'aspetto istologico: in questo tumore ritroviamo delle cellule simili a quelle de sinciziotrofoblasto e del citotrofoblasto.
Infine abbiamo i tumori dei cordoni sessuali e dello stroma che sono tumori che originano dalle altre componenti delle ovaie. I tumori dello stroma gonadico possono essere tumori femminilizzanti o mascolinizzanti in base alle cellule coinvolte e al tipo di ormoni che queste producono. Originano dallo stroma ovarico e, se per esempio originano dalle cellule di Leydig si tratta di tumori che producono androgeni e sono mascolinizzanti, se invece producono estrogeni, come quelli che originano dalle cellule della teca, sono femminilizzanti. La loro importanza clinica è legata al fatto che questi tumori producono ormoni. I tumori dello stroma gonadico comprendono tumori delle cellule della granulosa e della teca e possiamo distinguere tumori a cellule della granulosa dell'adulto e tumori a cellula della granulosa giovanili, poi abbiamo tumori che originano dalla teca e quelli che originano dallo stroma fibroso ovvero i fibromi e tumori a cellule di Sertoli e di Leydig. I tumori della granulosa e della teca hanno importanza perché vengono prodotti gli estrogeni e quindi possono dare una pubertà precoce e possono determinare anche iperplasia endometriale, perché l'aumentata secrezione di estrogeni va a stimolare l'endometrio, possono determinare malattia cistica della mammella e raramente hanno un comportamento maligno. L'importanza clinica discende dalla produzione ormonale. I tumori a cellula della granulosa hanno un basso grado di malignità, però possono dare delle recidive a distanza di tempo, sono unilaterali, di colorito giallastro perché le cellule che le costituiscono producono lipidi. Questo è l'aspetto istologico: sono tumori solidi di colorito giallastro e possono presentare anche delle aree emorragiche. Istologicamente si trovano delle cellule che sono simili alle cellule della granulosa che si trovano normalmente nei follicoli e la cui caratteristica fondamentale è rappresentata dai nuclei a chicco di caffè con un'incisura centrale. I tecomi hanno anche un'importanza clinica perché possono presentare la triade sintomatologica di Meigs ovvero: ascite, idrotorace e tumore ovarico. I fibromi sono tumori che originano dallo stroma fibroso, hanno una consistenza elastica e microscopicamente sono costituiti da fibroblasti. Questo è il fibroma, che è il tumore stromale più frequente.
Infine abbiamo i tumori metastatici dell'ovaio, che possono essere distinti in tumori metastatici ad origine uterina, quelli che provengono dall'ovaio controlaterale o dal peritoneo e poi possono metastatizzare all'ovaio i tumori mammari e quelli gastrointestinali. Un tipo particolare di metastasi è il tumore di Krukenberg, un tumore che deriva per caduta di cellule neoplastiche dal carcinoma gastrico che attraverso il peritoneo vanno ad impiantarsi sull'ovaio: è costituito infatti da cellule ad anello con castone tipiche di carcinoma gastrico. Infine abbiamo neoplasie che non sono specifiche delle ovaie ma che possono essere primitive ovariche, come il linfoma maligno sistemico, il linfoma di Burkitt e neoplasie vascolari.

 

indice dei tumori