appunti del dott. Claudio Italiano
Le dimensioni delle lesioni ovariche sono molto importanti perché possiamo avere lesioni che si espandono enormemente all'interno della pelvi: il fatto che una lesioni sia notevole, non significa però che necessariamente sia maligna. Infatti esistono tumori benigni che possono raggiungere anche 40 cm, per cui le dimensioni non sono un dato preoccupante nella patologia neoplastica ovarica, proprio perché la sede in cui l'ovaio si trova consente l'espansione dell'organo e le dimensioni non hanno nessuna importanza. Viceversa tumori estremamente maligni sono a volte piccoli e dunque non c'è correlazione fra le dimensioni e la malignità. Un ovaio normale ha dimensioni di 4 x 2,5 cm, quindi parliano di un organo di dimensioni piccole.
Nell'ovaio istologicamente distinguiamo una porzione corticale che si trova esternamente, rivestita dall'epitelio celomatico e nella porzione corticale ritroviamo i follicoli. Internamente, invece, c'è la midollare costituita da uno stroma lasso in cui ritroviamo le strutture nervose e vascolari insieme alle cellule che producono ormoni, simili alle cellule di Leydig del testicolo che possono produrre anche androgeni.
La patologia ovarica comprende innanzitutto la possibilità che all'interno dell'ovaio si formino delle cisti, le quali possono avere diversa natura: possono essere cisti funzionali o cisti neoplastiche. Questo è l'esempio dell'ovaio: in quest'immagine vedete la tuba e qui c'è l'ovaio con una formazione cistica.
Le cisti funzionali possono essere di tipo follicolare, cioè rivestite da un
epitelio follicolare e si formano se il follicolo, nel corso della sua
maturazione, non scoppia perché non si raggiunge il picco dell'LH e quindi va
incontro a trasformazione cistica. Macroscopicamente sono in genere cisti di
dimensioni superiori ai 2 cm. Normalmente in tutte le ovaie possiamo trovare
delle formazioni cistiche che osserviamo anche macroscopicamente: non devono
allarmare, perché formazioni cistiche di piccole dimensioni possono
corrispondere a follicoli che stanno maturando e che poi comunque scoppieranno.
Cisti vere e proprie sono quelle di dimensioni superiori ai 2 cm. Nelle
cisti follicolari troviamo liquido limpido sieroso e microscopicamente,
essendo derivate dai follicoli, sono rivestite dalle cellule della granulosa
internamente, più esternamente dalle cellule della teca interna, cioè hanno un
epitelio di rivestimento analogo a quello dei follicoli.
La presenza di queste cisti ci dice che c'è un problema di ovulazione, perché
comunque il follicolo non scoppia, non c'è l'ovulazione e quindi ci sono anche
delle alterazioni del ciclo mestruale. Si chiamano cisti funzionali perché dipendono da alterazioni dei picchi ormonali, per cui in
questo caso l'assenza del picco dell'LH impedisce lo scoppio del follicolo e
quindi si ha la formazione della cisti.
Una condizione particolare è quella dell' ovaio policistico, in cui si
riscontrano numerose cisti follicolari, cioè non è il singolo follicolo che non
scoppia per l'assenza del picco dell'LH, ma è una situazione che si ripete per
più tempo perché ci sono diversi follicoli che non scoppiano e ci sono più cicli anovulatori
e quindi ritroveremo, nella corticale dell'ovaio, la presenza di più
cisti follicolari. L'ovaio policistico può dipendere da un'iperproduzione di LH,
da difetti genetici, da disregolazione enzimatica, cioè dipende sempre da
alterazioni di tipo funzionale che riguardano gli ormoni ipofisari. Le ovaie,
proprio perché sono piene di cisti, presenteranno dimensioni superiori al
normale e in questa immagine ecografica vedete come la corticale dell'ovaio sia
piena di queste formazioni cistiche.
Ovviamente, siccome non c'è lo scoppio del follicolo, manca la formazione dei
corpi lutei, per cui in queste ovaie ritroveremo un'assenza o comunque una
carenza di corpi lutei.
I corpi lutei ovviamente derivano dallo scoppio del
follicolo per cui, se non si ha lo scoppio del follicolo, non ci saranno corpi
lutei e proprio l'assenza di corpi lutei nell'ovaio ci indica che non c'è
l'ovulazione.
Altre cisti funzionali dell'ovaio sono le cisti del corpo luteo: in questo
caso il corpo luteo si forma, però ci possono essere dei processi degenerativi,
per esempio emorragici, per cui il sangue all'interno del corpo luteo trova una
dilatazione e si forma una cisti emorragica. CI Le cisti emorragiche del corpo
luteo hanno un'importanza clinica particolare perché si formano repentinamente e
possono anche rappresentare un'emergenza perché possono provocare un
emoperitoneo, in quanto la cisti si può rompere all'interno della cavità
peritoneale. Importante sapere che esistono perché la paziente si presenta con
un addome acuto e va in diagnosi differenziale con tutta una serie di patologie
che possono dare addome acuto. Questa è l'immagine di una cisti del corpo luteo:
vedete il sangue che si raccoglie all'interno del corpo luteo.
Altre cisti ovariche le possiamo ritrovare in corso di endometriosi, che
consiste nella presenza di tessuto endometriale in sede ectopica, cioè in sedi
diverse rispetto a quelle in cui normalmente si trova. Si parla di endometriosi
completa quando all'interno di questi foci ritroviamo sia le strutture
ghiandolari che quelle stromali, mentre si dice incompleta quando si ritrovano
solo le strutture ghiandolari e non lo stroma.
L'endometriosi può essere interna quando il tessuto endometriale è presente
all'interno del corpo dell'utero, quindi sempre nello stesso organo ma in sede
diversa rispetto a quella della mucosa e per esempio nel tessuto muscolare e in
questo caso si parla di adenomiosi.
Oppure ci può essere un'endometriosi esterna per cui questo tessuto endometriale
lo possiamo ritrovare in diverse sedi, per esempio nell'ovaio, nella tuba, in
cicatrici laparotomiche, nel contesto di cicatrici di precedenti cesarei in cui
viene tagliata la parete dell'utero e questo può far sì che ci sia lo
spostamento di endometrio in altre sedi, per esempio a livello di cicatrici.
Abbiamo anche endometriosi intestinale, endometriosi a livello della vescica e
così via e sono descritte endometriosi anche in sedi distanti come per esempio a
livello cerebrale.
Quello che è importante è che questo endometrio in sede ectopica è
funzionalmente attivo, per cui risponde a tutte le modificazioni ormonali che ci
sono durante il ciclo mestruale per cui, come l'endometrio che si trova
all'interno dell'utero, anche l'endometrio ectopico ad un certo punto sanguina
ed è proprio il sanguinamento che dà la sintomatologia.
A livello dell'ovaio si formano delle
cisti, perché quando questo endometrio va incontro a sanguinamento durante la
mestruazione si formano delle cavità cistiche che contengono sangue. Si chiamano
cisti cioccolato per questo aspetto caratteristico, perché il pigmento emosiderinico dà il colore bruno e quindi ci sono queste cisti ripiene di questo
liquido di colorito scuro.
Da un punto di vista istologico le cisti sono rivestite da un epitelio simile a
quello endometriale, all'esterno del quale si trova anche lo stroma endometriale.
Il sangue si raccoglie all'interno della cisti e nel momento in
cui c'è la mestruazione, l'emosiderina poi viene fagocitata dai macrofagi, per
cui all'interno della cisti si ritroveranno macrofagi carichi di emosiderina. A
volte sono proprio l'unico segno, perché il sangue può distruggere la parete
delle cisti per cui si ritrovano cisti che sono bordate da questi macrofagi
carichi di emosiderina.
Per spiegare l'endometriosi sono state proposte numerose teorie:
• la prima è quella del rigurgito per cui, al momento del ciclo mestruale, dei
frammenti di endometrio risalirebbero in via retrograda reimpiantandosi poi in
altre sedi come le tube o l'ovaio.
• Questa teoria potrebbe quindi spiegare l'endometriosi tubarica o quella
ovarica, ma non quella in altre sedi, per cui sono state proposte altre teorie
come quella metaplastica per cui l'endometriosi originerebbe, per esempio
nell'ovaio, dalla conversione dell'epitelio celomatico e quindi pluripotente, in
epitelio endometriale.
• Oppure teoria della disseminazione (teoria metastatica), per spiegare la
presenza di endometriosi a distanza in altre sedi, per cui frammenti di
endometrio potrebbero passare attraverso vasi venosi e vasi linfatici,
depositandosi così in altre sedi. Questa teoria appare un po' fantasiosa, però è
difficile spiegare l'endometriosi a livello cerebrale.
E' descritta inoltre una forma di endometriosi localizzata a livello del midollo
spinale che si manifesta in pazienti che lamentano una sciatica ricorrente, cioè
una sintomatologia dominata da sciatalgia che compare in concomitanza con il
ciclo mestruale. Se si fa una risonanza è possibile riscontrare la presenza di un nodulo che sembrava una
neoplasia, poi invece si è visto che si trattava di un focolaio di endometriosi.
Possono essere distinti in benigni, che costituiscono l'80% di tutti i tumori ovarici e tumori
maligni che invece costituiscono il restante 20% delle forme tumorali. In genere
i rumori benigni insorgono in donne più giovani, fra i 20 e i 45 anni, mentre i
tumori maligni sono caratteristici di un'età più avanzata.
Fattori di rischio: il primo fattore di rischio è la nulliparità perché non
c'è mai un'interruzione del ciclo mestruale, si verifica la formazione continua
di follicoli che poi scoppiano e questo processo continuo può determinare delle
mutazioni delle cellule che costituiscono i follicoli e quindi l'insorgenza di
neoplasie. Altro fattore di rischio è la familiarità: si è visto che i
tumori ovarici possono avere una distribuzione familiare, perché in alcuni casi
sono associati a mutazioni genetiche a carico dei geni BRCA-1 e BRCA-2 che possono essere mutati anche in altre patologie neoplastiche tra cui
il tumore mammario.
I tumori ovarici possono essere classificati in base al tipo cellulare da cui
originano in: tumori dell'epitelio celomatico, tumori germinali e tumori dei
cordoni sessuali e dello stroma. Abbiamo visto prima la struttura normale
dell'ovaio e da ognuna delle strutture normali dell'ovaio possono originare
delle lesioni neoplastiche. La maggior parte dei tumori ovarici origina dalle
cellule dell'epitelio celomatico e rappresentano il 60-70% di tutti i tumori
dell'ovaio.
Possono essere classificati in base alle cellule che li compongono e si possono
distinguere: tumori di tipo sieroso, mucinoso ed endometrioide.
In base al tipo di accrescimento in tumori cistici e tumori papilliferi e,
infine, in base al comportamento biologico li distingueremo in: tumori benigni,
tumori borderline e tumori maligni.
Per capire la classificazione dei rumori ovarici bisogna ricordare che cos'è l'epitelio celomatico: si tratta dell'epitelio che riveste esternamente l'ovaio e che, da un punto di vista embriologico, deriva dal peritoneo e può differenziarsi in diversi epiteli di rivestimento dell'apparato genitale femminile, cioè è un epitelio da cui possono originare l'epitelio endocervicale, l'epitelio endometriale e l'epitelio tubarico. Quindi questi tumori che originano dall'epitelio celomatico avranno delle caratteristiche istologiche simili a questo epitelio, in base alla differenziazione che l'epitelio celomatico assume. I tumori ovarici hanno un marcatore che si può dosare sierologicamente, il CA-125. E' una proteina che viene prodotta dall'epitelio celomatico e che quindi aumenta nei tumori che originano da questo epitelio. I tumori che originano dall'epitelio celomatico si possono suddividere in: tumori sierosi, mucinosi, endometrioidi, tumori a cellule chiare, tumori a cellule transizionali e tumori inclassificabili. Il comportamento biologico, invece, è legato alle caratteristiche istologiche, cioè per definire se si tratta di un tumore benigno o maligno è necessario ricorrere all'esame istologico, in quanto la diagnosi ecografica può essere di sospetto ma non è di certezza. I tumori benigni sono in genere completamente cistici, con cisti costituite da cellule ben differenziate, in assenza di invasione stromale. Nei tumori borderline cominciano ad esserci delle atipie cellulari e compaiono degli aspetti solidi di pluristratificazione, ma sono borderline perché ancora non c'è l'invasione stromale; cioè le atipie cellulari suggeriscono che potrebbe trattarsi di un rumore potenzialmente aggressivo, ma manca l'invasione stromale, per cui non possiamo affermare che si tratti di un tumore maligno.
I tumori francamente maligni, in cui abbiamo delle atipie citologiche di mitosi in associazione con l'invasione stromale. Quindi la diagnosi ecografica di tumore borderline, secondo il mio punto di vista, non è corretta perché nulla può escludere che istologicamente si tratti di una microinvasione e quindi di un tumore che sia istologicamente maligno. Dunque questo comportamento benigno, borderline o maligno, corrisponde a caratteristiche istologiche. I tumori ovarici sierosi sono i tumori più frequenti in assoluto e i rumori ovarici sierosi benigni e borderline sono la maggioranza, circa il 75%, invece una minima percentuale, intorno al 25%, è rappresentata da tumori maligni.
Distinguiamo neoplasie sierose benigne, in base al comportamento clinico e anche in base alle caratteristiche istologiche e la neoplasia sierosa benigna è definita cistoadenoma sieroso (cisto = neoplasia benigna, adenoma = tumore di origine ghiandolare benigno, sieroso = indica l'epitelio che riveste queste cavità cistiche). Macroscopicamente si tratta di lesioni che possono avere dimensioni variabili, anche da 15 a 40 cm, quindi dimensioni notevoli, tanto che nel passato non si parlava di "donna con tumore", bensì di "tumore con donna". La parete esterna del tumore si presenta liscia, la parete interna può avere delle strutture papillifere ma complessivamente è liscia. Il liquido che si trova all'interno della cisti è un liquido sieroso e viene prodotto dalle cellule che formano la parete della cisti. Inoltre questi tumori sono spesso bilaterali. L'aspetto macroscopico rivela una formazione cistica a parete liscia e questa è la superficie interna di questa cisti, che appare liscia, senza stratificazioni né papille e il contenuto della cisti è rappresentato da un liquido sieroso limpido.
Microscopicamente nel cistoadenoma sieroso abbiamo internamente un epitelio di rivestimento di tipo colonnare ciliato, talvolta ci può essere la presenza di papille e se non vi sono atipie citologiche non deve preoccupare. Questo epitelio è simile, dal punto di vista istologico, all'epitelio di rivestimento della tuba, per cui si ipotizza che l'epitelio celomatico si differenzi in senso tubarico. Poi abbiamo il cistoadenoma sieroso borderline, cioè una neoplasia dal comportamento biologico incerto che può comportarsi in modo benigno, oppure può avere un'evoluzione maligna. Macroscopicamente si tratta di cisti all'interno delle quali si evidenziano delle escrescenze papillari, il liquido presente all'interno della cisti è sempre sieroso limpido e anche in questo caso si tratta di neoplasie spesso bilaterali. Perché sono borderline? Le strutture papillari non fanno la differenza, perché si possono ritrovare anche nel cistoadenoma sieroso benigno, ma è l'aspetto istologico che fa la differenza rispetto al corrispettivo benigno. Questo è l'aspetto che ci può essere macroscopicamente: la parete della cisti si presenta più irregolare, con queste piccole escrescenze papillari. L'aspetto ispessito della parete corrisponde a una pluristratificazione che vedremo a livello istologico.
Il cistoadenoma sieroso presenta le strutture papillari. Questo è l'aspetto istologico: si riscontrano le strutture papillari e, trattandosi di una forma borderline, non c'è l'invasione stromale perché se così fosse si tratterebbe di un tumore maligno. Qui lo vedete a più altro ingrandimento: queste strutture papillari sono rivestite da un epitelio che può essere anche pluristratificato e con atipie citologiche, quindi è borderline perché compaiono le atipie che non avevamo nel cistoadenoma sieroso benigno. Ancora a più alto ingrandimento: le cellule presentano variazioni nella forma e nelle dimensioni dei nuclei, compaiono i nucleoli e ci possono essere anche delle mitosi. Tanto le neoplasie benigne, quanto le maligne e le borderline possono dare degli impianti peritoneali, cioè alcuni frammenti di questi tumori possono impiantarsi nel peritoneo; può impiantarsi, per esempio, anche l'epitelio benigno tubarico, non soltanto quello dei tumori sierosi e, in questo caso, il riscontro di un epitelio benigno a livello del peritoneo si chiama endosalpingiosi, ovvero un epitelio benigno tubarico in una sede ectopica. La presenza di questo epitelio a livello del peritoneo non ci deve meravigliare: l'epitelio celomatico e l'epitelio peritoneale hanno una comune origine, per cui può esserci una differenziazione dell'epitelio peritoneale in senso tubarico, per cui ritroviamo la presenza di endosalpingiosi. Gli impianti peritoneali, però, possono essere anche di epitelio neoplastico e ci possono essere impianti di epitelio neoplastico di tipo non invasivo, in cui non c'è assenza di infiltrazione come avviene ad esempio nei tumori borderline, oppure la presenza di impianti peritoneali di tipo invasivo con infiltrazione, come accade ad esempio nel carcinoma sieroso; quindi gli impianti peritoneali non sono caratteristici solo dei tumori maligni, ma li possiamo ritrovare anche nei tumori borderline, l'importante è che non ci sia un'invasione di tipo stromale.
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Ricordiamo che il carcinoma ovarico è un carcinoma unico, perché si può
diffondere anche a distanza senza passare dai vasi linfatici o dai vasi ematici
e ci possono essere anche metastasi a distanza diffuse al peritoneo, senza che
il tumore abbia invaso i vasi linfatici o i vasi ematici e le metastasi si
diffondono attraverso il liquido peritoneale. Soprattutto importante nel caso
dei tumori che hanno una componente cistica, quando vengono asportati, è fare in
modo che la cisti non si rompa, perché ci possono essere delle cellule
neoplastiche all'interno della cisti e se questa si rompe in cavità peritoneale,
questo provoca la diffusione del tumore. Spesso è proprio la diffusione
peritoneale del tumore ad essere responsabile dell'insorgenza della
sintomatologia, perché nel momento in cui ci sono impianti peritoneali multipli
maligni, questo dà un'irritazione del peritoneo e compare l'ascite che, in
genere, è il primo sintomo del carcinoma ovarico. Purtroppo nel momento in cui
c'è la diffusione peritoneale, il tumore non è limitato solo all'ovaio ma è
diffuso.
La neoplasia maligna di tipo sieroso si chiama cistoadenocarcinoma sieroso (cisto = c'è una componente cistica, adenocarcinoma = tumore maligno di origine ghiandolare, sieroso = indica sempre l'epitelio che forma il tumore ed è di tipo sieroso). Si tratta di una neoplasia che in genere insorge al di sopra dei 40 anni, può essere bilaterale e, come tutti i tumori ovarici, la diagnosi può essere tardiva in quanto il tumore ha la possibilità di accrescersi senza dare alcuna sintomatologia, se non in stadio avanzato, quando c'è già l'ascite oppure quando infiltra le strutture nervose. La spiccata malignità dei tumori ovarici è proprio dovuta al fatto che questi tumori si accrescono e si diffondono senza dare nessun sintomo, per cui quando vengono diagnosticati sono già in uno stadio avanzato. Da un punto di vista macroscopico possiamo avere sempre la presenza di strutture cistiche di dimensioni variabili, la parete della cisti in questo caso è ispessita per la presenza di numerose papille e ci possono essere anche delle vere e proprie componenti solide, per cui il tumore non è più completamente cistico, ma ci possono essere delle strutture solide. All'interno della componente cistica ritroviamo sempre il liquido sieroso, anche questi tumori possono essere bilaterali e la sopravvivenza a 5 anni è bassa, perché si aggira intorno al 40%. Quindi, come vi dicevo, non sono le dimensioni che fanno la malignità, ma il sospetto di malignità deve insorgere, perlomeno ecograficamente, quando si riscontrano delle componenti papillifere o delle componenti solide.
Se si osserva una cisti semplice, con epitelio privo di strutture solide o papillifere, anche se di grandi dimensioni, verosimilmente si tratta di un tumore benigno. Qui vedete un adenocarcinoma sieroso di tipo papillifero bilaterale: nel caso di tumori maligni dell'ovaio viene asportato non soltanto l'ovaio, ma va asportato anche l'utero perché il tumore può essersi diffuso attraverso le tube, anche all'interno della cavità uterina e va asportato anche l'ovaio controlaterale, proprio perché ci possono essere in sede controlaterale dei tumori che hanno piccole dimensioni ma che però si potrebbero manifestare successivamente. Qui vedete macroscopicamente un cistoadenocarcinoma sieroso: mentre la parete esterna dei tumori benigni era più regolare e più liscia, qui la superficie appare bernoccoluta e corrisponde al fatto che internamente alla cisti ci sono delle aree solide; quindi la superficie esterna nei tumori maligni è meno regolare rispetto a quella che si riscontra nei tumori benigni. E questo è l'aspetto che si ha tagliando la neoplasia, vedete la presenza di strutture papillari e anche la presenza di aree solide. Da un punto di vista microscopico c'è un'architettura complessa, perché abbiamo aree solide e aree papillari, c'è la presenza di infiltrazione dello stroma che distingue il tumore maligno rispetto al tumore borderline, atipie citologiche e si possono riscontrare anche corpi psammomatosi. Quali sono gli altri tumori in cui ci sono i corpi psammomatosi? Il carcinoma papillare della tiroide e il meningioma. I corpi psammomatosi sono delle strutture che si formano per concrezione di calcio all'interno del rumore, sono dei depositi calcitici. Da un punto di vista istologico il cistoadenocarcinoma sieroso si può graduare, per cui distinguiamo tumori ben differenziati, moderatamente differenziati e scarsamente differenziati. Che cos'è la differenziazione di un tumore? Cos'è il grading di una neoplasia? Quanto il tumore assomiglia all'epitelio da cui è originato, per cui i tumori ben differenziati sono più somiglianti all'epitelio di origine, mentre i tumori scarsamente differenziati sono quelli che somigliano meno all'epitelio di origine. Ovviamente il grading in molte neoplasie ha un significato prognostico, perché i tumori scarsamente differenziati sono tumori più aggressivi. Questo è l'aspetto istologico che si ha tipicamente in un carcinoma: le atipie sono molto pronunciate ma, soprattutto, è presente l'invasione dello stroma. Questi sono i corpi psammomatosi, che sono delle concrezioni lamellari calcifiche che si ritrovano nel tumore. Ancora, questo è un cistoadenocarcinoma sieroso: ci sono i corpi psammomatosi, la presenza di invasione stromale e in alcuni casi ci può essere una microinvasione perché il tumore può soltanto invadere focalmente lo stroma, ma anche se l'invasione è focale diventa un tumore maligno. La diagnosi dei tumori ovarici è abbastanza complicata, perché se si tratta ad esempio di una massa di 20 cm non si può campionare tutta la massa, per cui quando arriva una massa ovarica noi andiamo a scegliere le aree papillari, le aree solide e in queste aree bisogna individuare se c'è o meno la presenza di invasione stromale per fare la diagnosi di malignità. E chiaro che, non potendo andare a campionare tutto il tumore, ci può essere un punto in cui c'è la microinvasione. Per questo nasce la categoria dei tumori borderline, cioè i tumori borderline in senso maligno sono tumori maligni in cui non si è identificata l'invasione stromale, proprio perché è impossibile avere il campionamento di tutta la massa, per cui in un certo senso è una diagnosi di probabilità, cioè: se noi vediamo l'invasione stromale è maligno, se ci sono le atipie citologiche e non vediamo l'invasione stromale è borderline, fermo restando che ci può essere la microinvasione che noi non riusciamo a vedere. Quindi la diagnosi è complicata dal fatto che le grandi dimensioni limitano, in un certo senso, l'accuratezza e per questo motivo è necessario un campionamento che sia il più accurato possibile, effettuato da un operatore esperto che sappia bene quali sono le aree da andare a campionare, perché sono quelle in cui è più facile trovare l'invasione stromale. Questo è un esempio di cistoadenocarcinoma scarsamente differenziato: le cellule sono estremamente atipiche e non si vede più la somiglianza con l'epitelio di origine.
Altri tumori ovarici dell'epitelio celomatico sono i tumori mucinosi: cioè
l'epitelio celomatico può differenziarsi verso un epitelio mucinoso e quindi
abbiamo tumori ovarici mucinosi. Anche questi, come quelli sierosi, si
distinguono in tumori benigni e borderline e poi abbiamo i tumori maligni, che
sono il 25%. I tumori mucinosi sono più rari rispetto ai tumori sierosi. Anche
in questo caso il tumore benigno sarà cistico, ma il contenuto sarà differente e
sarà di tipo prevalentemente mucinoso. Quindi macroscopicamente i
un carcinoma: un osservatore che non è attento può fare la diagnosi di carcinoma
dell'intestino e invece è un'endometriosi. Questo è l'aspetto di un
adenocarcinoma endometrio ide: l'epitelio di rivestimento è simile a quello
dell'endometrio e ci possono essere delle strutture papillari e ovviamente
abbiamo l'invasione stromale. Qui vedete l'invasione stromale: sono delle
ghiandole di tipo endometriale che vanno a infiltrare lo stoma. Altri tumori
dell'epitelio celomatico sono i tumori a cellule chiare : sono dei tumori molto
rari, cosi definiti perché sono costituiti da cellule molto ricche in glicogeno
e quindi hanno un citoplasma chiaro. Distinguiamo l'adenocarcinoma a cellule
chiare che è un tumore benigno e il carcinoma a cellule chiare che è invece il
tumore maligno. Questo è l'aspetto istologico: è una neoplasia composta da
cellule con citoplasma chiaro. Altri tumori dell'epitelio celomatico sono i
tumori a cellule transizionali. Dove troviamo l'epitelio di transizione? A
livello della vescica e dell'apparato urinario in genere. Quindi sono dei tumori
rivestiti da un epitelio simile a quello transizionale. Il tumore a cellule
transizionali benigno dell'ovaio si chiama tumore di Brenner: è un tumore raro
fra tutti i rumori ovarici. Anche in questo caso
abbiamo il tumore borderline e poi abbiamo il carcinoma transizionale.
Chiaramente il carcinoma transizionale va distinto da una metastasi di carcinoma
transizionale dell'apparato urinario. Il tumore di Brenner ha un aspetto solido,
un colorito giallastro e istologicamente c'è un epitelio benigno di tipo
transizionale. Se noi vedessimo questa immagine senza sapere da dove è presa,
penseremmo che si tatti di una neoplasia vescicale perché ha un aspetto identico
a quello dell'epitelio vescicale. Invece, nel tumore di Brenner maligno o
carcinoma transazionale dell'ovaio l'epitelio transizionale mostra delle atipie,
ci sono mitosi e c'è l'invasione stomaie. I tumori ovarici si possono diffondere
per via peritoneale e possono avere una diffusione linfatica attraverso i
linfonodi pelvici o una diffusione ematica a distanza. Capita anche raramente di
vedere delle metastasi cerebrali da tumore ovarico e alcune volte la diagnosi
del carcinoma ovarico viene fatta sulla metastasi: è capitato un caso di una
paziente che non sapeva di avere il tumore ovarico, è stata operata per una
metastasi cerebrale che si è rivelata essere una metastasi da carcinoma ovarico.
La diagnosi sulle metastasi è possibile perché questi tumori istologicamente
esprimono il CA-125 e quindi facendo l'immunoistochimica possiamo vedere la
positività per il CA-125.
Altri tumori ovarici sono i tumori germinali. Si tratta di tumori che originano
dalle cellule germinali, sono meno frequenti rispetto ai tumori che originano
dall'epitelio celomatico, sono il 15-20% di tutti i tumori ovarici e sono
praticamente analoghi ai rumori del testicolo: sono le stesse neoplasie che però
ci possono essere anche nell'ovaio. La maggioranza dei tumori a cellule
germinali dell'ovaio è rappresentata da teratomi cistici. Che cos'è un teratoma?
E un tumore che origina dai foglietti embrionali e ci possono essere teratomi
benigni e teratomi maligni. I tumori a cellule germinali dell'ovaio si possono
suddividere secondo questo schema: se originano da cellule che non hanno nessuna
differenziazione, si avrà il germinoma; se originano da cellule con
differenziazione extraembrionale avremo il tumore del sacco vitellino e tumori
di strutture extraembrionali; se originano da strutture a differenziazione
embrionale avremo i teratomi. I teratomi sono tumori che originano dai foglietti
embrionali e quindi possono avere una differenziazione simile a quella dei
tessuti che si trovano normalmente nell'organismo. I teratomi si possono
distinguere in: teratomi maturi benigni, tumori monodermici in cui c'è un'unica
differenziazione, sono tumori specializzati in un unico tessuto specifico e poi
abbiamo teratomi immaturi maligni, cioè si tratta di un tessuto embrionale però
poco differenziato e maligno. I teratomi maturi benigni sono anche detti cisti
dermoidi, sono spesso bilaterali, sono delle cisti uniloculari che possono avere
un contenuto di cheratina, peli, denti, quindi all'interno ritroviamo dei
tessuti specializzati che derivano dai foglietti embrionali. Questo è un esempio
di teratoma benigno: c'è una cavità cistica all'interno della quale si trovano
peli o denti. Diciamo che la diagnosi può essere fatta già macroscopicamente, in
quanto il reperto è abbastanza caratteristico. Microscopicamente abbiamo una
cisti che è bordata da un epitelio simile a quello dell'epidermide, ci può
essere anche il derma con ghiandole sebacee e annessi cutanei e possiamo avere
anche tessuti differenziati, come ad esempio la cartilagine. Questo è l'aspetto
istologico: per esempio, in questo caso vedete un teratoma benigno, questo è un
bulbo pilifero che si può trovare all'interno del tumore. Questa è una cavità
cistica bordata da un epitelio simile all'epidermide con all'interno cheratina,
mentre qui si vede una differenziazione verso il tessuto osseo. Ci possono
essere dei teratomi monodermici specializzati, costituiti cioè da tessuti
specializzati, come quello tiroideo che si può trovare all'interno di questi
teratomi maturi ed è un epitelio funzionante per cui ci può essere un eccesso di
ormoni tiroidei con aspetti di tireotossicosi, però gli ormoni tiroidei sono
prodotti, in questo caso, dall'ovaio che può quindi essere responsabile di
ipertiroidismo. Tra l'altro, questo epitelio tiroideo può anche andare incontro
a trasformazione neoplastica, per cui ci possono essere rumori tiroidei che
originano da questo tipo di teratoma che si chiama struma ovarico. Si possono
formare anche dei carcinoidi, costituiti da cellule che si differenziano in
questi teratomi costituendo dei carcinoidi, i quali possono essere anche
funzionanti, per cui possono dare anche una sindrome da carcinoide che in questo
caso fa parte di un teratoma. Questo è un esempio di struma ovarico e se vedete
la neoplasia, questo è l'aspetto caratteristico di un gozzo tiroideo, lo stesso
aspetto lo ritroviamo nella tiroide, questa è colloide che viene formata da
questo struma ovarico, da questo teratoma con differenziazione tiroidea. Qui lo
vedete istologicamente: questi sono tutti follicoli tiroidei che producono
colloide. E questo invece è l'aspetto di un carcionoide ovarico: le cellule sono
identiche a quelle di un carcinoma in altre sedi. Possiamo avere anche teratomi
immaturi maligni, in questo caso il tessuto non è maturo, quindi ritroviamo dei
tessuti non differenziati, ma tessuti embrionali, cioè deriva dai foglietti
embrionali ma non c'è una differenziazione verso un tessuto maturo come
osserviamo nell'adulto, ma rimane un tessuto embrionale. Questi tumori possono
presentare aree di necrosi ed emorragie e possono avere anche un potenziale
maligno che dipende dal grado di differenziazione: meno differenziato è il
tumore, maggiore è il potenziale maligno.
Caratteristicamente in questi tumori si trova il neuroepitelio e la malignità è associata alla proporzione tra neuroepitelio e tessuto, cioè quanto più rappresentato è il neuroepitelio, maggiore è la possibilità che questo tumore possa avere un'evoluzione maligna. Questo è l'aspetto istologico: ci sono aree cistiche, aree emorragiche e aree necrotiche e qui istologicamente ritroviamo del tessuto neuroepiteliale immaturo, come quello che si può ritrovare a livello del sistema nervoso centrale del feto. Altri tumori a cellule germinali sono quelli che originano da cellule più differenziate come il disgerminoma: è un tumore raro nell'ovaio che può essere associato a disgenesia gonadica e questi tumori possono produrre gonadotropine corioniche come la beta-HCG. Istologicamente ha una caratteristica peculiare che lo distingue da altri tumori, ci sono delle cellule chiare che si organizzano in strutture alveolari tra le quali si trovano abbondanti linfociti, una delle caratteristiche peculiari è appunto l'infiltrato linfocitario all'interno del tumore. Il disgerminoma non si trova solo nell'ovaio e nel testicolo ma anche a livello del sistema nervoso centrale. L'aspetto macroscopico è un aspetto solido, mentre microscopicamente ci sono cellule chiare a citoplasma chiaro, separate da setti fibrosi in cui ritroviamo l'infiltrato linfocitario. Altri tumori e cellule germinali sono i tumori del sacco vitellino, anche questi sono tumori rari e sono solitamente unilaterali ed esprimono alfafetoproteina, per cui la diagnosi di questi tumori si fa anche con il dosaggio della beta-HCG, dell'alfafetoproteina e anche la valutazione immunoistochimica per la diagnosi differenziale a livello istologico. Questo è l'aspetto istologico: ci sono delle strutture similghiandolari che formano questo tumore, ma la caratteristica principale consiste nella presenza dei corpi di Schiller-Duval che sono delle strutture glomeruloidi che si trovano nei tumori del sacco vitellino.
Altro tumore a cellule geminali che ritroviamo anche
nel testicolo è il coriocarcinoma che però nell'ovaio va differenziato in
coriocarcinoma dell'età prepubere e coriocarcinoma che insorge successivamente
all'età puberale. Da quali cellule è formato il coriocarcinoma? E' formato da
cellule trofoblastiche, quindi prima della pubertà è un tumore che origina dalla
differenziazione trofoblastica delle cellule germinali dell'ovaio ma dopo la
pubertà può anche originare dai residui placentari, se per esempio c'è stato un
aborto, o una gravidanza e ci sono dei residui del citotrofoblasto che possono
differenziarsi in senso maligno e dare il coriocarcinoma, quindi esiste un coriocarcinoma gravidico e un coriocarcinoma
dell'età prepubere, coriocarcinoma gravidico risponde alla chemioterapia, mentre
quello dell'età prepubere risponde poco alla chemioterapia; per questo, dopo un
aborto, si fa il dosaggio della Beta-HCG, per vedere se sono rimasti dei residui
embrionali o placentari all'interno della cavità uterina, perché se le Beta HCG
rimangono elevati anche successivamente, questo può essere dovuto ad una
degenerazione tumorale di questi residui verso il coriocarcinoma e quindi Beta
HCG alta anche dopo un aborto impongono comunque una revisione dell; cavità
uterina. Questo è l'aspetto istologico: in questo tumore ritroviamo delle
cellule simili a quelle de sinciziotrofoblasto e del citotrofoblasto.
Infine abbiamo i tumori dei cordoni sessuali e dello stroma che sono tumori che
originano dalle altre componenti delle ovaie. I tumori dello stroma gonadico
possono essere tumori femminilizzanti o mascolinizzanti in base alle cellule
coinvolte e al tipo di ormoni che queste producono. Originano dallo stroma
ovarico e, se per esempio originano dalle cellule di Leydig si tratta di tumori
che producono androgeni e sono mascolinizzanti, se invece producono estrogeni,
come quelli che originano dalle cellule della teca, sono femminilizzanti. La
loro importanza clinica è legata al fatto che questi tumori producono ormoni. I
tumori dello stroma gonadico comprendono tumori delle cellule della granulosa e
della teca e possiamo distinguere tumori a cellule della granulosa dell'adulto e
tumori a cellula della granulosa giovanili, poi abbiamo tumori che originano
dalla teca e quelli che originano dallo stroma fibroso ovvero i fibromi e tumori
a cellule di Sertoli e di Leydig. I tumori della granulosa e della teca hanno
importanza perché vengono prodotti gli estrogeni e quindi possono dare una
pubertà precoce e possono determinare anche iperplasia endometriale, perché
l'aumentata secrezione di estrogeni va a stimolare l'endometrio, possono
determinare malattia cistica della mammella e raramente hanno un comportamento
maligno. L'importanza clinica discende dalla produzione ormonale. I tumori a
cellula della granulosa hanno un basso grado di malignità, però possono dare
delle recidive a distanza di tempo, sono unilaterali, di colorito giallastro
perché le cellule che le costituiscono producono lipidi. Questo è l'aspetto
istologico: sono tumori solidi di colorito giallastro e possono presentare anche
delle aree emorragiche. Istologicamente si trovano delle cellule che sono simili
alle cellule della granulosa che si trovano normalmente nei follicoli e la cui
caratteristica fondamentale è rappresentata dai nuclei a chicco di caffè con
un'incisura centrale. I tecomi hanno anche un'importanza clinica perché possono
presentare la triade sintomatologica di Meigs ovvero: ascite, idrotorace e
tumore ovarico. I fibromi sono tumori che originano dallo stroma fibroso, hanno
una consistenza elastica e microscopicamente sono costituiti da fibroblasti.
Questo è il fibroma, che è il tumore stromale più frequente.
Infine abbiamo i tumori metastatici dell'ovaio, che possono essere distinti in
tumori metastatici ad origine uterina, quelli che provengono dall'ovaio
controlaterale o dal peritoneo e poi possono metastatizzare all'ovaio i tumori
mammari e quelli gastrointestinali. Un tipo particolare di metastasi è il tumore
di Krukenberg, un tumore che deriva per caduta di cellule neoplastiche dal
carcinoma gastrico che attraverso il peritoneo vanno ad impiantarsi sull'ovaio:
è costituito infatti da cellule ad anello con castone tipiche di carcinoma
gastrico. Infine abbiamo neoplasie che non sono specifiche delle ovaie ma che
possono essere primitive ovariche, come il linfoma maligno sistemico, il linfoma
di Burkitt e neoplasie vascolari.